【答疑解惑】围产分会在线培训公益系列活动第1期“问题征集”专家解答中华医学会围产医学分会

2020年“医路奔跑·基层医师在线培训公益系列活动”第1期初战告捷。在线答疑环节中，各位医师积极参与，热情高涨。但由于线上直播时间有限，只精选了部分具有代表性的问题进行在线解答。其他基层医师的问题分别由三位教授在第1期活动结束后进行了详尽解答，现将专家回复内容汇总整理如下：

羊水栓塞及产后出血相关问答

问题一：羊水栓塞和产后出血均可以出血的形式作为首发表现，如何早期识别羊水栓塞及“不典型羊水栓塞”？

刘兴会教授：羊水栓塞导致的产后出血往往是因为凝血功能障碍，有些临床上可见的所谓“不典型羊水栓塞”仅表现为凝血功能障碍异常而导致的出血，因此，早期识别的关键在于实验室的凝血功能检查，如果发现无其他原因的凝血功能异常，且排除其他原因导致的产后出血后，应该考虑到是“不典型羊水栓塞”。

问题二：羊水栓塞的出血如何处理？如何输血及补液？

刘兴会教授：产后出血的关键主要还是在于病因治疗，羊水栓塞的出血关键在于纠正凝血功能障碍，合理补充凝血因子，输血及补液参考我国《产后出血预防与处理指南（2014）》。

问题三：请问大量输血方案的方法

刘兴会教授：产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案，我国和美国指南建议按照红细胞:血浆以1:1的比例(如10U红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆)输注。英国指南建议按照6:4输注，直至获得凝血结果以调整治疗方案。但是目前关于MTP的研究有限，尚无最佳MTP输血方案，应充分评估患者情况，制定个体化输血方案。

妊娠期VTE相关问答

问题一：孕40周，肥胖，GDM，D二聚体7.4mg/L，双下肢血管彩超无异常，请问如何进一步管理？需要用低分子肝素吗？需要用多久？

程蔚蔚教授：目前暂无使用肝素指证。产后根据分娩情况再评估，如评分高了再用肝素，同时随访D二聚体。肝素预防性应用7-10天。

问题二：VTE动态监测和评估的指标有哪些？

程蔚蔚教授：孕期：VTE高危因素的变化；产后：高危因素和D二聚体。

问题三：如果孕28周行阑尾切除术，那足月后分娩时阑尾切除术参与评分吗？

程蔚蔚教授：需要参与评分。

问题四：孕妇经产妇，39岁，孕周是34周，血小板460x109/L，APTT缩短了，FDP增加至4.0。这种情况需要用肝素吗？

程蔚蔚教授：暂不需要，动态随访。

问题五：产后用低分子肝素钙可以吗？

程蔚蔚教授：可以。

子痫前期相关问答

问题一：既往预防子痫前期病史，应用阿司匹林片，剂量？以及服用方法：顿服还是一天几次服用？

李雪兰教授：确实用药的方法、剂量，说法有点多。首先，既往子痫前期病史是子痫前期发生的高风险因素，按照ACOG的指南和我国妊娠高血压疾病指南，可服用阿司匹林预防。

阿司匹林服用的剂量有主张75mg~150mg（英国），50-100mg（我国）的，ACOG推荐81mg，我们结合自己所在医院的情况，使用的是100mg/日。

一般采用顿服。服用开始时间要求12~28周开始服用，但推荐最好12~16周服用。

问题二：目前子痫前期病人不提倡硫酸镁持续应用，对于早发型孕周小这部分患者，硫酸镁能重复使用吗？使用的间隔时间多久？每疗程最多能用几天？能反复使用几个疗程，有具体的规范吗？

李雪兰教授：这个问题很实际，也很难回答。

首先，硫酸镁的使用的指征：控制子痫和预防子痫发生。而且当用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿钙水平和骨质的影响，一般连续应用不超过5～7 d。同时，每天应进行硫酸镁用药前的评估。

原则上不需要重复使用，因为如果重度子痫前期治疗效果不好，那是需要终止妊娠的；如治疗效果明显好转，暂时是可以不用的。如确需要，可以歇性应用，个人认为，间隔时间至少24~48h。目前没有具体的规范。

问题三：重度子痫前期降压首选拉贝洛尔及硝苯地平，拉贝每日限量220克其实很快用完，降压效果仍不佳时，推荐用何药？酚妥拉明？尼卡？如果仍无效，是否就考虑终止？

李雪兰教授：拉贝洛儿降压效果不佳时，实际上口服硝苯地平就很好，硝苯地平每日最大量不超过60mg。当然酚妥拉明、尼卡都可以静脉用的。也要注意患者有无其他合并症，如伴有心力衰竭，可以使用硝酸甘油；如有头痛，可考虑尼莫地平或尼膜同等。当然，各种降压药物使用无效，要考虑终止妊娠，同时也要排除其他继发性高血压如肾上腺瘤等。

问题四：子痫抽搐中，首选硫酸镁控制抽搐？还是同时合用安定等镇静药物？

李雪兰教授：在子痫的抽搐过程中（大约持续1分钟左右），重点是防止患者的损伤（摔伤、咬伤和窒息）。抽搐后再使用硫酸镁防止下次再抽搐，同时可以使用安定。

问题五：严重低蛋白血症建议补充白蛋白，白蛋白指标是低于多少算严重低蛋白？

李雪兰教授：严重低蛋白血症很难给出一个标准。低蛋白血症是指血清蛋白低于30g/L。当血清白蛋白低于25g/L时，引起血管与组织间渗透压平衡失调，水分进入组织或潴留在浆膜腔形成积液。出现胸水、腹水、心包积液等浆膜腔积液。显示病情严重。

问题六：很多家庭自测血压比诊室血压低，同一血压计量也不同，应该是白大衣高血压。有一病人诊室多次血压170/110，在家测120/70-80，无自觉症状，尿蛋白-，这种病人血压是以家庭为准呢还是诊室为准？

李雪兰教授：家庭血压是比诊室低，但一般差别在5~10mg，如果差别这么大的话，按照高血压的诊断标准她应该诊断为高血压。或进行24h动态血压进一步确诊。

问题七：阿司匹林和钙片16周开始用到什么时候停止，产后还需要在用吗，用的过程中，需要监测哪些指标？

李雪兰教授：ACOG指南指出，可以用到分娩或分娩前1周。但既然是预防，我个人意见认为，34周~37周就可以停药，因为如果出现胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症时，需要急诊手术，而阿司匹林会加重出血。所以我一般是34周停药。

问题八：请问阿司匹林预防失败发生妊高症是不是立马停阿司匹林？

李雪兰教授：尤其是血压过高的应立即停药。

2020年“医路奔跑·基层医师在线培训公益系列活动”第2期—高危新生儿管理问题征集现已开启，期待您的精彩提问与参与！