选择广州医科大学附属第三医院新生儿科住院期间死亡，且死亡日期为2009年1月1日至2015年12月31日之间的所有患儿。排除出生资料不完整者。

采用回顾性调查方法，对研究期间死亡患儿的住院病案资料和死亡评审资料进行调阅、整理，并统一录入自建的数据库。婴儿住院期间并发症的诊断标准参照第4版《实用新生儿学》[5]，其中新生儿窒息诊断标准主要依据Apgar评分，支气管肺发育不良诊断标准依据生后28 d仍需用氧治疗。直接死亡原因的诊断，主要依据临床表现和各种理化检查结果，如已行尸体解剖则采用尸检结果。对于直接死亡原因难以确定或存在意见不一致的病例，如已提交区级和(或)市级专家组进行死亡评审，则采用最高级别的评审意见；如未提交区级或市级评审，则采纳本科室专家组进行死亡讨论后的最终意见。

为真实反映目前我国新生儿科临床实践现状，本研究根据患儿死亡前接受的治疗措施分为以下3种类型：(1)安慰治疗：指患儿从入院开始就遵照家属的救治意愿，仅给予一般性的关怀治疗(包括鼻导管氧疗、静脉输注葡萄糖注射液和基本生活护理)，拒绝高级生命支持和一切抢救措施；(2)放弃积极治疗：指患儿入院初时曾给予积极救治措施，而后由于各种原因(如经济困难、预后不确定、治疗效果未达家属预期等)，在患儿生命体征尚稳定、病情未达危重程度或未出现严重恶化时被家属要求转为安慰治疗；(3)积极救治无效：指患儿入院后经积极救治无效死亡，或病情危重经积极治疗无改善、病情恶化至难以逆转、病情极度危重(处于终末期)时放弃积极治疗后死亡[6]。

住院病死率的计算方法：死亡患儿例数/同期出院人数×100%；校正病死率为剔除安慰治疗和放弃积极治疗死亡患儿的病死率，即：积极救治无效例数/(同期出院人数－安慰治疗死亡例数－放弃积极治疗死亡例数)×100%。

研究内容包括死亡患儿的基本情况、各年度住院病死率、死亡日(时)龄分布、出生胎龄分布、出生体重分布及直接死亡原因等。

应用SPSS 13.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的以中位数和四分位间距[M(Q1，Q3)]表示；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2009—2015年我院新生儿科共死亡患儿339例，其中2例为院外拾获的弃婴，包括1例先天性肛门闭锁足月儿和1例坏死性小肠结肠炎合并败血症早产儿，因出生时具体情况不详而被剔除，余下的337例患儿资料列入本研究进行分析。337例患儿中，男183例(54.3%)，女154例(45.7%)；早产儿303例(89.9%)，足月儿34例(10.1%)；出生胎龄29.0(27.0，32.9)周；出生体重1 070(900，1 645)g；经阴道分娩160例(47.5%)，剖宫产177例(52.5%)；单胎243例(72.1%)，双胎之一93例(27.6%)，三胎之一1例(0.3%)；Apgar评分1 min 8(5，9)分，5 min 9(8，10)分，10 min 10(9，10)分；死亡日龄2.5(0.9，9.5)d。入院后接受安慰治疗112例(33.2%)，放弃积极治疗73例(21.7%)，积极救治无效152例(45.1%)。

2009—2015年各年度死亡例数与住院病死率(含校正病死率)见表1。后3年与前4年比较，住院病死率[3.0%(175/5 830)比2.6%(162/6 220)，χ2＝1.747，P＝0.186]和校正病死率[1.2%(67/5 722)比1.4%(85/6 143)，χ2＝1.060，P＝0.303]差异均无统计学意义。死亡患儿中，后3年安慰治疗的构成比高于前4年[38.9%(68/175)比27.2%(44/162)，χ2＝5.187，P＝0.023]，积极救治无效的构成比低于前4年[38.3%(67/175)比52.5%(85/162)，χ2＝6.835，P＝0.009]，差异有统计学意义；放弃积极治疗的构成比差异无统计学意义[22.9%(40/175)比20.4%(33/162)，χ2＝0.307，P＝0.580]。

死亡患儿的实足时龄(不足1 h，以1 h计算)或日龄分布及治疗类型见图1。新生儿早期(≤7 d)死亡240例(71.2%)，其中生后72 h内死亡182例(54.0%)；新生儿晚期(8～28 d)死亡60例(17.8%)；新生儿期后(≥29 d)死亡37例(11.0%)。

广州医科大学附属第三医院是广州市重症孕产妇救治中心，产科每年均收治大量重症孕产妇，危重新生儿尤其是早产儿的分娩量大，需在出生后转往新生儿科治疗。从时间跨度上看，2009—2015年新生儿科患儿住院病死率呈逐年上升趋势，剔除放弃积极治疗和安慰治疗患儿后的校正病死率也无明显下降，这可能与收治的危重患儿逐年增加有关。2013—2015年与2009—2012年比较，积极救治无效的构成比降低，这在一定程度上反映了新生儿救治水平所取得的进步。但是，安慰治疗的构成比在增加，放弃积极治疗的构成比也未降低，且安慰治疗和放弃积极治疗的总构成比高达54.9%，形势依然严峻。安慰治疗和放弃积极治疗会加速患儿死亡，这种"不正常"现象的存在，可能与我国的社会经济发展水平、医疗保障水平、计生政策、社会伦理和价值取向等多方面有关，尤其是其中牵涉到的伦理问题，目前争议较大[7,8]。本组病例死亡足月儿中仅接受安慰治疗的均为存在先天性缺陷的患儿，早产儿中仅接受安慰治疗的也主要是极/超早产儿、极/超低出生体重儿。按照国内和本院目前的医疗救治技术水平，如果患儿接受积极的救治措施，其中会有较多患儿得以存活，但远期预后却未必良好。此外，本组病例中仅接受安慰治疗的112例死亡患儿，92.0%死于新生儿早期，其中48.2%死于生后24 h内；而在新生儿期后死亡的37例患儿，59.5%为积极救治无效者。这提示，对于病情极度危重、预后极差的患儿，仅给予安慰治疗或适时选择放弃积极救治，或许可以缩短病程，减少患儿痛苦和节约有限的医疗资源。但这意味着剥夺患儿的生存权利，与国际上推崇的医疗伦理原则相违背，也不利于新生儿医学的进步。如何决策值得全社会思考。

从死亡患儿的出生胎龄和体重分布看，早产儿已成为新生儿科住院死亡患儿的主要群体，这与众多国内外研究结果或结论一致[1,9,10,11,12]。来自世界卫生组织的报告也指出，早产儿是新生儿死亡的首要原因，并且是继肺炎之后导致5岁以下儿童死亡的第二大原因[13]。早产儿死亡与其出生胎龄和体重密切相关，出生胎龄越小，出生体重越轻，病死率越高[14,15,16]。本研究结果还显示，随着出生胎龄的降低，安慰治疗的构成比增加，≥28周死亡患儿放弃积极治疗的构成比高于<28周，≥32周死亡患儿积极救治无效的构成比高于<32周；随着出生体重的降低，安慰治疗的构成比亦增加，≥1 500 g死亡患儿积极救治无效的构成比高于<1 500 g。这提示，出生胎龄、出生体重较大的死亡患儿，大部分是在积极救治无效和(或)放弃积极治疗后死亡，死亡原因可能与病情危重有关；而出生胎龄、出生体重较小的死亡患儿(主要是超/极早产儿和超/极低出生体重儿)，则以安慰治疗后死亡为主，也就是说，这部分患儿在出生后即遭家属放弃，预后、经济可能是当时考虑的主要因素。

新生儿呼吸窘迫综合征是导致早产儿死亡的首位直接原因。当前大量的研究资料显示，产前糖皮质激素及生后肺表面活性物质的使用，可有效减少该病的发生或减轻其严重程度[17,18,19]。本研究中因新生儿呼吸窘迫综合征导致死亡的病例主要集中在安慰治疗的早产儿，这主要是此部分患儿未接受肺表面活性物质治疗，而可能接受了该药治疗的积极救治无效者因本病死亡病例较少。新生儿肺出血是导致早产儿死亡的第二位直接原因，且是积极救治无效的早产儿死亡的首位直接原因，应给予足够重视。新生儿肺出血的发病机制尚未完全明确，原发疾病和高危因素较多，以窒息缺氧、早产和(或)低体重、低体温和(或)寒冷损伤、败血症、严重心肺疾患等最为常见[20,21,22]。该病起病急，早期诊断困难，治疗效果差。针对该病的发病机制和防治方法，有待开展更多更深入的研究。此外，早产儿的其他并发症，如坏死性小肠结肠炎、重度脑室周围－室管膜下出血、严重感染、支气管肺发育不良、新生儿肺炎等，也会导致患儿积极救治无效死亡，或因预后不良家属放弃积极治疗。只有提高早产儿的综合救治水平，才能逐步减少相关并发症的发生及其所导致的死亡。

尽管出生时窒息已不是导致我国新生儿总体死亡的首位直接原因[12]，但对于足月儿群体，本研究结果显示其仍是导致死亡的首位直接原因。所以，坚持不懈地推进产儿科合作，努力提高新生儿复苏水平，减少出生时重度窒息和缺氧缺血性脑病的发生，仍是当前及将来需努力改善的一个重要方向。尤其是在没有设立新生儿科的基层医疗单位，加强产儿科医护人员对新生儿复苏技能的培训尤为紧迫。本组病例中的重度窒息足月儿有9例(占64.3%)来自周边基层医疗单位分娩后转运。美国2015年新生儿复苏指南的更新[23]和我国2016年修订版[24]的发布，将是我们下一个5年学习和培训的重点内容。此外，加强和规范产前检查，减少患严重先天性缺陷胎儿的出生，也是减少相关婴儿死亡的重要手段。

综上所述，新生儿科住院死亡的患儿中，安慰治疗和放弃积极治疗的构成比较高，且与出生胎龄和体重相关；早产儿是死亡的主要群体，尤其是极/超早产儿和极/超低出生体重儿；新生儿呼吸窘迫综合征、出生时重度窒息分别是早产儿和足月儿的首位直接死亡原因。本研究首次依据患儿死亡前接受的不同治疗措施分为3种情形进行分析，研究结果详实、可靠，具有现实参考意义。结合研究结果采取针对性的改进措施，可望减少新生儿科住院婴儿的死亡。当然，本研究也存在一些局限性。首先，这是一个单中心研究，样本量偏小，不能完全代表整体情况；其次，由于我院没有设立小儿外科，部分需要外科及时干预的患儿(如新生儿坏死性小肠结肠炎伴穿孔、严重先天性心脏病)已转往专科医院治疗，这可能导致这些疾病的死亡数较真实情况少；再次，本研究的死亡原因诊断主要依据临床表现和各种理化检查，尸体解剖的病例极少(仅2例)，不排除存在部分死亡原因误判可能。