刘石萍¹  刘琳² 陈敏¹  赫英东¹ 杨慧霞¹

¹北京大学第一医院妇产科100034；²北京大学第一医院心内科 100034

通信作者：杨慧霞，Email：yanghuixia@bjmu.edu.cn，电话：010-83573246

患者31岁，因“停经25周，经皮冠状动脉介入术后4.5个月”于2020年12月7日入院。患者平素月经不规律，4～7d/30～50 d，末次月经2020年6月15日。患者4.5个月前因胸闷、胸痛在外院就诊，冠状动脉造影示左前降支近端100%闭塞伴血栓，并可见右冠状动脉至左前降支的侧支循环，遂行经皮冠状动脉介入术。术中放置药物洗脱支架1枚。术后予双联抗血小板治疗（阿司匹林100 mg 1次/d+替格瑞洛90 mg 2次/d），术后定期复查未见明显异常。患者半个月前因“自觉胎动”于外院行超声检查，提示宫内孕22周、胎盘前置状态。因担心射线及药物对胎儿的不良影响，患者强烈要求终止妊娠，遂转入本院。患者无胸闷、胸痛、腹痛及阴道出血等不适。既往史：高血压10年，血压最高140/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未予系统规范治疗。1年前开始口服缬沙坦20 mg/d，自述服药后血压控制在（120～130）/（70～80） mmHg；高脂血症1年，4月余前开始口服瑞舒伐他汀10 mg/d；吸烟10年，20支/d，已戒烟4月余。患者为孕5产2，2008年因“社会因素”足月剖宫产1次，2011年因“重度子痫前期”于孕28周剖宫产1次，其子女均体健；另有人工流产史2次及药物流产史1次。入院时全身体格检查未见明显异常。专科检查：宫底脐上1指，胎心率150次/min。

入院后完善相关检查。心电图提示：V₁～V₃呈Qs rS型。心肌酶、超声心动图等检查未见明显异常。产科超声：宫内活胎，胎儿大小符合孕周，中央性前置胎盘，胎盘植入（胎盘与子宫下段前壁肌层界限不清，胎盘边缘达浆膜层，胎盘侵及宫颈后唇，胎盘内可见多个血窦，胎盘植入性疾病评分15分）（图1）^[1]。拟行剖宫取胎术。术前完善多学科会诊，经讨论后制定围手术期处理方案如下：（1）考虑到患者支架置入时间不足半年，停用双联抗血小板药物风险较大，建议围手术期使用替罗非班桥接，具体方案为术前6～7 d停用阿司匹林，术前3～5 d停用替格瑞洛。停用替格瑞洛后开始静脉滴注替罗非班，最初30 min为0.4 µg/（kg∙min），之后以0.1 µg/（kg∙min）维持，至术前6 h停用。术后视具体情况决定开始抗血小板治疗的时间，最早可于术后2 h开始滴注替罗非班0.1 µg/（kg∙min）。如病情平稳，术后24 h可开始口服阿司匹林300 mg+氯吡格雷300mg，服药1 h后停用替罗非班。术后48 h起口服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d；（2）鉴于胎盘植入累及宫颈，术前放置腹主动脉球囊，术后尽早加用抗凝治疗。

图1该例经皮冠脉动脉介入治疗后近期妊娠发生穿透性胎盘植入患者术前产科超声检查声像图 A：胎盘与子宫前壁下段肌层界限不清，胎盘达浆膜层；B、C：胎盘侵及宫颈后唇，可见多个血窦

术前遵照多学科会诊意见，于2020年12月17日行腹主动脉球囊放置+剖宫取胎+子宫下段前壁切除修复成形+绝育术。分别于术前6 d和4 d停用阿司匹林和替格瑞洛，之后应用替罗非班至术前6h。术中见子宫下段菲薄外凸，胎盘广泛占据子宫下段，右侧壁明显，并凸向右侧宫旁（图2A）。台下充盈腹主动脉球囊，取胎盘上缘子宫体部横切口，取出胎儿。止血带束缚子宫下段，胎盘不能自行剥离，钝性剥离胎盘后见子宫下段右前壁菲薄，仅余浆膜层，直径约6 cm（图2B）。切除子宫下段前壁菲薄处，结扎双侧子宫动脉上行支，环形缝扎子宫下段，连续螺旋及“8”字缝合出血点，止血满意。期间根据阻断时间及出血情况，调整球囊容积。手术顺利，术中出血600ml，患者生命体征平稳，撤除腹主动脉球囊，转入重症监护病房。新生儿放弃抢救死亡。术后予预防感染及对症支持治疗，术后6 h开始静脉滴注替罗非班0.1 µg/（kg∙min），术后7 h开始每12小时皮下注射那曲肝素钙0.3 ml，术后24 h按照术前制定的方案开始口服阿司匹林及氯吡格雷。经治疗，患者术后恢复好，阴道出血量少，复查产科超声及双下肢静脉彩色多普勒超声未见异常，于术后6 d出院。出院诊断：（1）穿透性胎盘植入；（2）陈旧性心肌梗死，经皮冠状动脉介入术后；（3）宫内孕26周⁺⁵。术后15 d再次随访，患者一般情况良好。

图2该例经皮冠脉动脉介入治疗后近期内穿透性胎盘植入患者的术中照片 A：子宫下段菲薄外凸，胎盘广泛占据子宫下段；B：切除的子宫下段前壁组织及附着的胎盘，可见局部仅余浆膜层

 讨论     胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，是导致产后出血、子宫切除和孕产妇死亡的主要原因之一。其中穿透子宫壁达浆膜层者称为穿透性胎盘植入。如何减少胎盘植入术中出血量是目前产科工作的重点。接受经皮冠状动脉介入术的患者需接受双联抗血小板治疗数月。抗血小板治疗会增大出血风险，但停用抗血小板药物则会使支架内血栓形成的风险增加^[2]。因此，预防出血和支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入术后胎盘植入围手术期管理的重点。

1.术前准备：主要包括抗血小板药物的桥接和腹主动脉球囊的放置两个方面。该患者使用的桥接药物是替罗非班。该药可剂量依赖性地抑制糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体介导的血小板聚集，静脉给药后达峰时间小于30 min，半衰期为1.5～2.0 h，停药4～8 h血小板功能即可恢复。研究显示，围术期使用替罗非班桥接可减少心肌缺血事件，且不增加出血的风险^[3-4]。推荐的用法是最初30 min内以0.4 µg/（kg∙min）静脉滴注，之后以0.1 µg/（kg∙min）维持，术前3～6 h停用，最早可于术后2 h恢复使用。

与子宫动脉栓塞和髂内动脉栓塞相比，腹主动脉球囊阻断术可基本阻断盆腔血供，减少出血的效果更好，操作时间更短，患者的射线暴露相对较少。国内学者报道，腹主动脉球囊阻断术可以明显减少胎盘植入术中出血量^[5-6]。Panici等^[7]发现，与对照组相比，腹主动脉球囊阻断组的术中出血量及输血量显著减少。

2.手术要点：取胎盘上缘切口娩出胎儿，避免了胎盘“打洞”导致的出血。联合止血带及多种缝合止血技术，迅速止血，以减少出血量。术中根据出血情况，逐渐减小腹主动脉内球囊容积，及时发现潜在出血部位，并避免突然撤去球囊时的活跃出血。

3.术后管理：在病情稳定的前提下，尽早恢复使用抗血小板药物。鉴于替罗非班半衰期短，停药后血小板功能可迅速恢复，本例患者在严密监测生命体征及出血量的前提下，术后6 h恢复使用替罗非班，术后24 h予阿司匹林+氯吡格雷口服。此外，考虑到妊娠期血液呈高凝状态，且股动脉穿刺后需制动24 h，故于术后7 h加用抗凝治疗，以预防静脉血栓形成。

经皮冠状动脉介入术后穿透性胎盘植入的围术期管理较为棘手，需多学科协作。该病例的围手术期管理的经验可为类似病例提供参考。