床旁即时超声在新生儿重症监护病房中的应用新进展中华医学会围产医学分会

文章导读：

1、国外相继刊出了NICU中由新生儿医师进行床旁即时超声（point-of-care ultrasound，POCUS）的相关共识和指南。

2、POCUS包含两层含义，1）操作者为临床医师而非影像医师或者某领域专家；2）检查、评估病情和治疗调整的即时性。

3、POCUS主要优点：1）床旁成像利于快速诊断；2）避免人力缺乏；3）节约医疗成本。

4、POCUS局限性：1）临床工作较忙，操作POCUS的时间有限；2）缺乏相关技术培训导致结果准确度、可信度降低；3）仪器短缺，供不应求；4）经验不足的操作者可能导致重复操作；5）行政管理因素，如收费方式等。

5、POCUS不是一种治疗性干预措施，而是一种诊断和监测工具，在新生儿医学领域有着广泛的临床需求，可用于新生儿出生前、出生时、转运时以及NICU住院期间。

6、虽然在世界范围内，POCUS 的临床操作已经广泛实施，但仍缺乏系统的、结构化的培训课程。建议为新生儿医师构建完善合理的教育培训体系，设计系统化培训课程以推动POCUS在我国新生儿医学领域的应用。

本文引用格式：张雅慧张婧刘云峰, 等. 床旁即时超声在新生儿重症监护病房中的应用新进展[J] . 中华围产医学杂志, 2021, 24(10):789-792. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20201009-01013

张雅慧张婧刘云峰童笑梅朴梅花韩彤妍

北京大学第三医院儿科 100191

通信作者：韩彤妍，Email：tongyanhan@qq.com，电话：010-82267758

摘要　

国外相继刊出了新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）中由新生儿医师进行床旁即时超声（point-of-care ultrasound， POCUS）的相关共识和指南。本文介绍NICU中POCUS的发展、优势、局限以及亟待解决的问题，旨在推动建立系统的培训课程，促进POCUS在我国NICU的发展，提高POCUS实施的效果及安全性。

【关键词】重症监护病房，新生儿；超声检查；即时检验

基金项目：北京大学第三医院临床重点项目（BYSY2018038）

传统医学领域，超声是由影像医师操作的成像技术[1]。随着更为小巧、便携的超声仪器进入临床，2009年欧洲影像协会关于超声的声明中指出“超声争夺战开始了，越来越多的临床专业医师将超声检查用于每日工作中，超声影像医师的地位在逐日下降”[2]。近30年来，随着超声机器便携性的提升，加之无创、可移动性、实时、可重复性等特点，床旁即时超声（point-of-care ultrasound， POCUS）在世界范围内快速普及和发展[3]。POCUS本意是指由非影像医师操作的床旁超声 [4]。作为一种床旁辅助检查工具，POCUS为急危重症快速诊断和即时评估带来便利，可以减少放射性检查的使用频率，减少其他检查使用率，减少有创操作并发症，减少住院费用，缩短住院时间，并可提高急危重症患者诊治的效率和安全性[5]。故本文综述新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）中POCUS的发展、优点、局限及其在国内外NICU和新生儿病房临床诊疗中的应用现状，以期明确其在我国的发展方向。

一、POCUS的发展历史

20世纪80年代，POCUS引入欧洲和日本，此后澳大利亚、新西兰和美国也陆续开始使用。1990年，美国急诊医师学会发布了由非影像医师操作的POCUS声明，肯定了POCUS对急诊诊疗工作的积极作用。近年来，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics， AAP）、美国急诊医师学会、医院医学协会（Society of Hospital Medicine）及世界超声医学和生物联盟（World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology）相继发布了关于POCUS的声明[6-9]。欧洲儿童影像学协会（European Society of Paediatric Radiology， ESPR）也发布了儿童影像医师关于POCUS的立场声明[1]。英国、加拿大在近年刊出了POCUS的指南及共识[10-11]。2020年，欧洲儿科和新生儿重症监护学会（European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care， ESPNIC）POCUS工作组发布了急危重症新生儿和儿童的POCUS国际循证指南[12]。

二、POCUS的地位

将POCUS纳入临床实践，代表着临床实践的转化，是对传统诊断技术的挑战，也是急危重症医学的“艺术性”操作[13]。POCUS成为了新型临床工具，被认为是新时代的听诊器。研究者提出，在临床体格检查中的4个步骤——视诊、触诊、叩诊和听诊之外，需要增加第5个步骤，即POCUS[5]。

POCUS包含两层含义，首先操作者不是影像医师或者具有某领域专业特长的专家，而是在患者床旁值班的临床医师；其次，由临床医师进行的检查、评估病情和治疗调整均是即时的（real-time）[3]。

三、POCUS的优势和局限性

POCUS具有很多优点，比如无创、无射线暴露、安全性好、可移动、花费低、可及性强、准确性高、减少患者焦虑和不适感、减少操作相关并发症[6-11]。最主要的优点有如下3个：首先是床旁成像，迅速快捷，在紧急抢救时，尤其有利于快速诊断；其次，避免人力缺乏，尤其在某些医院，影像医师难以随叫随到；第三，POCUS使成本效益最佳化，节约了医疗成本[14]。

以床旁超声心动图（bedside echocardiography）为例，POCUS的目的是获得纵向的生理学信息，达到精准治疗，对急危重症新生儿的心血管问题进行以目标为导向的临床管理。对于获得的评估信息的解读，有赖于临床医师的心血管生理知识储备以及对患儿的药物治疗方案、机械通气策略、水电解质平衡情况以及病程进展的了解。因此，掌握新生儿病理生理基础知识，又接受了超声心动图技术训练的新生儿医师，将会使POCUS的操作达到最佳效果，为临床提供及时、有效、精准的信息，使患儿获得最佳治疗。

POCUS的局限性有如下几点：第一，临床工作忙碌紧张，新生儿医师在观察患儿病情、开医嘱、记录病程之外，还要操作POCUS，时间有限；第二，新生儿医师没有接受过正规、系统及持续的POCUS技术培训、影像学发现解释不准确、缺乏指导、可信度被质疑；第三，仪器短缺、资金匮乏、NICU内可供临床使用的超声机器供不应求，或者仪器陈旧成像效果差；第四，若操作者经验不足，可能会需要重复检查，增加了患儿的不依从性和父母焦虑；第五，行政管理因素，如操作如何收费、操作结果是否出具正式报告、操作的收费属于NICU还是超声科，以及来自超声影像医师的阻力[15-18]。

四、POCUS在围产医学和新生儿医学的发展

近年来，随着NICU救治能力的发展与提升，更多的急危重症新生儿得以存活。新生儿急危重症的临床表现、症状体征均不典型，传统的临床指标提供信息有限，由于病情急危重、需要呼吸支持、暖箱保暖等因素限制，使得MRI和CT等影像学检查难以进行。而随着新生儿复苏技术和新生儿重症监护技术的发展，“黄金1分钟”和“黄金1小时”的理论也对救治时间提出了更高的要求[19]。因此，POCUS在新生儿医学领域有着广泛的临床需求。

POCUS可用于新生儿出生前、出生时、转运时以及NICU住院期间。母孕期，产科医师可利用POCUS监测胎儿情况，判断脐带血流和胎儿大脑中动脉血流。出生时，POCUS可用于确认气管插管位置，评估胎儿水肿的胸腔积液、腹腔积液量，以及气胸、失血性休克的评估和紧急抢救[20-24]。在NICU，POCUS作为有创操作的辅助，有助于确认脐动脉/脐静脉置管、经外周中心静脉置管的位置。对于极低出生体重儿和超未成熟儿，POCUS可用于颅脑监测、动脉导管监测；在生后早期，可能需要4~6 h即监测一次。对于危重合并症的抢救，如心包填塞、胸腔积液、气胸和乳糜胸、肺动脉高压等[25-28]，POCUS更是发挥了巨大的辅助作用。欧洲新生儿呼吸窘迫综合征指南已将肺脏超声作为新生儿呼吸窘迫综合征诊断的辅助手段[21,29-31]。

NICU内关于心脏检查的POCUS，是由经过训练的新生儿医师操作的床旁超声心动图检查。不同国家对其有多种命名方式，如功能超声心动图（functional echocardiography）、临床医师操作的超声（clinician-performed ultrasound）、新生儿目标超声心动图（targeted neonatal echocardiography）和新生儿医师操作的超声心动图（neonatologist performed echocardiography， NPE）[10,21,28-30]。与传统意义的超声心动图的最重要区别，也是最重要的成分是，操作者是新生儿医师，操作的环境是在NICU内，对于获得的影像信息的解读也是以重症监护为基础的。新生儿医师进行的POCUS评估，是在急危重症新生儿进行重症监护的背景下，将超声心动图评估与患儿的病情相结合，新生儿医师根据心血管生理、药物治疗学、呼吸机通气策略和体液、电解质状况，将疾病的病程演变结合超声评估数据进行解读。因此，有学者提出动态咨询（hemodynamic consultation）模式，要求新生儿医师具备娴熟的超声心动图技术和专业的新生儿病理生理基础知识[20]。

新生儿医师操作POCUS与影像医师做诊断是不同的。新生儿医师对于患儿的疾病状态、药物治疗及通气策略、液体管理更加熟悉，可对临床信息和超声结果进行综合分析。新生儿医师实施POCUS、解释影像发现、将影像发现与临床情况结合、改变临床诊疗措施、再次重复操作检查、纵向比较影像发现，这一系列过程是动态的。新生儿医师进行POCUS评估，是为了获得动态变化的超声数据，为急危重症新生儿心血管、颅脑、肺脏、腹部等器官系统的潜在问题提供线索，改善管理监测并指导临床决策，提高急危重症新生儿生存率，改善急危重症新生儿的预后，是在NICU内实施精准治疗的基础[32]。

因此，POCUS不是一种治疗性干预措施，而是一种诊断和监测工具。研究显示，新生儿医师进行POCUS，可以根据结果调整30%的临床治疗，也可确定10%未知的临床诊断[33-34]。期待日后会有随机对照试验或高质量的研究证明POCUS可改变NICU管理方案，改善急危重症新生儿结局。

五、POCUS培训现状

在加拿大，2006年65%的医学院校将POCUS纳入儿科急诊医学培训中，2011年达到95%。2016年的一项调查显示，约有50%的医学院校在本科生阶段开展POCUS课程，在儿童急诊医学、内科学、麻醉和急救轮转时学习。88%的医学院校将POCUS纳入儿科急诊专业培养医师课程[11]。在加拿大的NICU，POCUS主要用于早产儿动脉导管未闭的评估、肺动脉高压和容量评估，因此在很多NICU开展新生儿目标超声（targeted neonatal echo， TnEcho）培训[35]。2014年的一项调查显示，34%的加拿大新生儿医师接受过TnEcho培训，而澳大利亚和新西兰有85%的新生儿医师能在NICU操作POCUS[35-36]。美国的一项调查显示，29%的新生儿-围产医学专业培养医师接受过正规的POCUS培训；比较而言，加拿大儿童重症医学专业培养医师90%接受过POCUS培训[13]。

虽然在世界范围内，POCUS的临床操作已经广泛实施，但仍缺乏系统的、结构化的培训课程。我国刘敬等[37-38]在全国范围内开展了多年的肺脏超声培训，周丛乐等[39]开展了新生儿颅脑超声培训，金梅等[40]开展了儿科心脏超声培训，但是均为研究者自发的技术推广，尚未形成培训规模和体系。正规培训体系及监管系统可以有效规范实践操作，减少误诊风险，是确保NICU内POCUS实施质量的保证。

综上所述，POCUS理念需要在我国NICU中进行推广，建议为新生儿医师构建完善合理的教育培训体系，设计系统化培训课程，不以操作者资质和操作例数作为限制条件，探索出一条适合我国新生儿领域应用的模式及流程，并不断进行规范及完善，以便更好地推动POCUS在我国新生儿医学领域的应用。

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