两次剖宫产史后孕中期联体双胎经阴道引产一例中华医学会围产医学分会

本文引用格式： 曾勇，张续丰，何文容, 等. 两次剖宫产史后孕中期联体双胎经阴道引产一例[J] . 中华围产医学杂志, 2021, 24(11):847-850. DOI： 10.3760/cma.j.cn113903-20201201-01186

摘要　

本文报告了1例瘢痕子宫孕中期联体双胎经阴道引产成功的病例。孕妇25岁，有2次剖宫产史，末次于2017年行剖宫产。本次孕19周⁺⁵常规产前超声显示胸腹部联体双胎、共同心脏、羊水过多，于孕20周⁺¹入院。入院后多学科会诊充分评估胎儿及母体产道情况，排除阴道引产绝对禁忌证，行阴道引产，方案为米非司酮300 mg口服+依沙吖啶100 mg羊膜腔注射。该孕妇于羊膜腔注射28 h后临产。引产过程中协助臀位分娩，孕妇于孕20周⁺⁶娩出联体女性死胎2具。引产过程顺利，无软产道损伤，出血量约150 ml。引产后对死胎行病理检查，大体标本可见双胎胸腹联体畸形，病理解剖后可见共用心脏、肝脏畸形。充分的产前检查评估，严格把握阴道引产指征，产程中严密监测，以及做好紧急剖宫产准备等，是瘢痕子宫孕中期联体双胎经阴道引产的重要的安全保障措施。

【关键词】瘢痕；妊娠中期；联体双胎；引产

基金项目：湖北省卫健委医药院校专项基金（WJ2018H175）

孕妇25岁，因“停经20周⁺¹，发现胎儿畸形5 d”于2020年3月22日收住长江大学附属第一人民医院产科。该孕妇为孕4产2，平素月经规律，末次月经2019年11月2日，早孕反应轻微，孕早期曾保胎治疗（具体不详）。2020年3月17日当地医院常规产前检查彩色多普勒超声（简称彩超）提示双胎、联体儿（胸腹联体），羊水多。3月19日（孕19周⁺⁵）本院复查彩超示“胸腹联体双胎、共同心脏？（图1）、羊水过多（深度92 mm）”。COVID-19疫情期间，该孕妇因个人原因未行早期彩超及唐氏综合征筛查。孕妇分别于2014年11月和2017年5月因“社会因素”行剖宫产术，各分娩1女，均体健；另有人工流产1次。孕妇既往体健，否认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质、不良环境及化学毒物接触史，否认家族相关遗传病及传染病史。其配偶否认放射性物质、不良环境、化学毒物等接触史及遗传病史。

入院体格检查：体温36.2 ℃，呼吸19次/min，心率78次/min，血压99/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺未见异常，肝脾未触及，双下肢无水肿。专科检查：腹部纵椭圆形，宫高24 cm，腹围82 cm，经腹部未扪及明显宫缩，胎心率145次/min。入院常规及生化检查均未见明显异常。入院诊断：联体双胎（胎儿畸形）、孕4产2、孕20周⁺¹、羊水过多、妊娠合并瘢痕子宫。

入院后由新生儿科、小儿外科、心胸外科等多学科及伦理委员会讨论认为，彩超提示双胎畸形共用心脏可能，分离手术难度极大，考虑到新生儿生存预后差，建议终止妊娠。患者及其家属了解病情及相关风险后，要求终止妊娠。随后针对引产方式再次进行讨论及评估。再次经阴道检查：骨盆测量各径线正常范围内，宫颈质软、位置居中。彩超示两胎儿双顶径分别为47和48 mm，股骨长分别为30和29 mm；胎盘位于后壁，羊水深度92 mm；子宫下段连续性可，未见明显中断，瘢痕厚度4.5 mm。患者及其家属要求经阴道引产。向患者及其家属反复告知经阴道引产存在软产道损伤和子宫破裂等风险，患者及其家属理解病情及相关风险，签署知情同意书。3月24日（入院第3天）口服米非司酮100 mg/次、每12小时1次，总计200 mg；3月25日9时许羊膜腔注射依沙吖啶100 mg；2 h后继续口服米非司酮50 mg/次、每12小时1次，总计100 mg。3月26日13时（羊膜腔注射后28 h）出现规律宫缩；3月27日1时许宫口开全、自然破膜。此时超声测量子宫瘢痕厚度2.8 mm，随后胎儿A以双足臀位先行娩出至阴道。向下牵拉胎儿A的双足，此过程中确认胎儿B的双足后，也将之牵引至阴道内。同时牵拉4足，并协助臀位分娩。因胸腹部嵌顿，上推宫颈，1时40分娩出联体双胎死婴，1时50分胎盘、胎膜自然完整娩出。检查软产道无裂伤，出血约150 ml。术后给予预防感染、促宫缩对症处理，产妇于引产术后第2天出院。引产儿尸检结果示：（1）联体女婴死胎2具；（2）双胎胸腹联体畸形（图2）、共用心脏畸形、共用肝脏畸形、两婴儿右肺均为两叶畸形。

讨论

联体双胎是一种罕见的单卵双胎畸形，具体发病原因及发病机制仍不清楚，分裂理论是目前的主流观点。本例为联体女婴。1996年至2004年中国联体双胎流行病学调查报告显示，我国联体双胎发生率约为2.8/10万，女性胎儿发病率高于男性^［¹^］；全球协作的出生缺陷流行病学调查研究显示，联体双胎发生率约为1.47/10万，女性胎儿发病率同样更高^［²^］。

联体双胎可分为对称性和不对称性，其中对称性联体双胎更常见。对称性联体双胎根据双胎融合部位又可分为多种类型，包括头部联体、胸部联体、腹部联体及双臀连体等。最常见的胸部联体双胎中，大部分共用心脏^［³^］。目前产前超声检查仍是诊断联体双胎的首选影像学检查方法，三维超声联合彩色多普勒可直观显示联体双胎融合部位及血流信号^［^4-6^］。超声检查最早可在妊娠12周做出诊断，但本例患者错过了早期诊断的最佳时机。联体双胎的妊娠结局主要取决于双胎融合部位及程度，总体上预后不良，接近30%的联体双胎可发生胎儿宫内死亡，即使少部分存活，仍有超过50%在新生儿期死亡^［²^，7-8^］。目前国内外已有一些关于联体双胎分离术的成功案例报道^［^9-10^］，但存在费用高昂、生存结局不佳等问题，仍是阻碍继续妊娠的关键。因此联体双胎孕妇多在早期诊断时即选择终止妊娠。针对引产方式的选择，有研究推荐将剖宫取胎术用于妊娠20～24周的联体双胎引产^［¹¹^］，也有妊娠20～24周联体双胎经阴道引产的成功案例报道^［¹²^］，但上述报道的患者均无明确剖宫产史。

瘢痕子宫妊娠中期引产的方式可分为经阴道引产和剖宫取胎术。经阴道引产因子宫颈不成熟、子宫下段肌层薄弱、子宫下段形成不良等因素，引产过程中发生宫颈裂伤及子宫破裂的风险明显增加。据报道，剖宫产术后再次妊娠引产过程中子宫破裂的发生率高达0.28%～4.80%^［13-15^］。但重复剖宫产手术在手术难度、手术创伤，以及术后恢复及护理等方面均面临极大挑战。有研究发现，重复剖宫产患者脏器损伤风险更大，子宫切除及转入重症监护病房的比例更高，住院时间更长^［^16-17^］。

无论是联体双胎，亦或瘢痕子宫，如何选择引产方式，均需个体化。本例孕妇具有2次剖宫产史，再次行剖宫取胎术的围术期风险极大，并且孕妇有经阴道引产意愿，因此在确定引产方式之前，对孕妇的骨产道及软产道条件进行了充分的测量评估，同时借助超声评估了胎儿大小、胎盘位置、子宫瘢痕厚度及子宫下段连续性等，并回顾患者的剖宫产史。参考“剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识”^［15^］和“剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识”^［18^］指导意见，讨论后认为本例孕妇具有经阴道引产的可行性，主要依据是（1）孕妇及家属有经阴道引产意愿；（2）孕妇实际孕周及彩超均提示孕20周，胎儿较小；（3）骨盆径线测量在正常范围，Bishop评分3分；（4）超声示子宫前壁下段肌层连续性可，胎盘位于后壁；（5）前2次剖宫产均为社会因素，且最近1次剖宫产已超过2年；（6）前次剖宫产手术切口愈合良好。

本例孕妇的引产方案选择了口服米非司酮+羊膜腔注射依沙吖啶。鉴于依沙吖啶容易引起过强宫缩、强制性宫缩或不协调性宫缩，故预先口服米非司酮充分软化宫颈、促宫颈成熟，在引产过程中又借助臀位助产等手段，严格记录宫缩开始时间、频率、强度及患者生命体征，严密观察患者子宫下段症状及体征变化，适时行超声评估子宫瘢痕处肌层的厚度，高度警惕子宫下段破裂风险。最终成功实施了瘢痕子宫孕中期联体双胎经阴道引产。

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