本文引用格式：任雁林, 王思思, 马会, 等.  希恩综合征患者促排卵后自然受孕双胎妊娠并分娩一例 [J] . 中华围产医学杂志, 2017, 20(6) : 448-449. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.06.009.

患者33岁，因“晚孕期车祸后闭经，有生育需求”于2016年1月5日就诊于河北北方学院附属第一医院。患者2014年9月孕32周时发生重大交通事件，全身多处损伤（脑挫裂伤、创伤性脑干损伤、蛛网膜下腔脑室出血、血胸、12处骨折），出血量不详。历经数次手术，包括急诊剖宫产术（早产儿重度窒息死亡），输注血液制品约8 000 ml（车祸当日输血2 000 ml），无泌乳。住院期间接受过创伤性心理应激综合征的专业心理疏导。患者正常饮食、生活自理后发现嗅觉丧失、闭经，测定电解质基本正常，促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、泌乳素、生长激素均在正常范围下限，血清皮质醇（晨8时）偏低（142.70 nmol/L），醛固酮（立位）偏低（42.43 pmol/L），促黄体生成素、促卵泡素波动于4~5 U/L，雌二醇低（波动于36.71~110.13 pmol/L）。既往月经规则，体健，否认患病，且嗅觉灵敏。

体格检查：血压90/55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），认知正常，活动自如，耐寒性差，腋毛和阴毛稀疏、发质脆黄，乳晕色淡。妇科检查：外阴皮肤和阴道黏膜菲薄，子宫小。超声示子宫5.9 cm×3.6 cm×2.8 cm，内膜仅见宫腔线，双侧卵巢均为2.0 cm×2.5 cm，见10余个窦卵泡。垂体MRI示垂体形态信号未见明显异常，可见右侧额颞叶软化灶。实验室检查：性激素测定显示雌二醇70.12 pmol/L，孕酮1.08 nmol/L，睾酮0.97 nmol/L；垂体功能测定显示促甲状腺激素4.18 mU/L，促黄体生成素5.06 U/L，促卵泡素5.21 U/L，泌乳素214.20 mU/L，生长激素6 μg/L。拟诊断希恩综合征。

调整患者膳食结构，补充优质蛋白质、多种维生素和微量元素，口服复合维生素片1粒/d、碳酸钙片1粒/d。采用戊酸雌二醇2 mg/d+地屈孕酮10 mg/d序贯治疗4个周期，超声监测发现子宫体积明显增大，超声监测下行子宫输卵管造影术提示宫腔正常、输卵管通畅。试以来曲唑促排卵，无效，缺乏与中枢之间的反馈机制，进一步明确希恩综合征的诊断。故直接用外源性促性腺激素诱导排卵，促卵泡素75 U启动，3 d后超声提示每侧卵巢见5~6个窦卵泡，改为尿促性素150 U/d，动态超声监测卵泡发育，7 d后见4枚直径＞1.6 cm卵泡，注射绒促性素10 000 U，指导同房。超声确认排卵后行黄体支持，口服戊酸雌二醇2 mg/d+地屈孕酮20 mg/d，2周后尿妊娠试验阳性，血绒毛膜促性腺激素872 U/L。4周后患者出现小腹隐痛、阴道褐色血迹。超声检查提示宫腔内3个孕囊，每个孕囊内均见胚芽及原始心管搏动，胚芽长0.7 cm，孕囊周边新月形无回声区。有先兆流产征象，地屈孕酮改为40 mg/d，静卧保胎2~3周，腹部隐痛及褐色分泌物消失。再次超声检查示孕囊周边无积液，宫内孕3活胎，胎儿头臀长3.7~3.8 cm。与患者及家属充分沟通后实施减胎术，减至双胎。定期产前检查并随访。孕18周出现轻度贫血，口服硫酸亚铁，孕24周复查血常规正常；孕29周出现明显但不规则宫缩，超声检查示双胎儿生长发育正常，预测无早产风险，无生殖道感染。孕期增重14 kg，2017年1月22日（孕36周+5）无临产先兆收入院，2 d后（孕37周）行剖宫产术。分娩一体重2 500 g女婴和一体重2 850 g男婴，胎盘胎膜剥离完整，未见减灭胎儿痕迹。子宫肌壁常规注射缩宫素20 U，宫缩仍欠佳，遂宫腔填塞纱条3卷，术中出血约200 ml；次日取出纱条，子宫收缩良好。产后2 d泌乳，产后4 d血常规正常。出院。产后6周复查显示子宫复旧好，泌乳，嘱半年后检测垂体功能。

希恩综合征特发于产后大出血与失血性休克[1]。孕期垂体生理性增生肥大，血供增加，晚孕期需氧量增多，故对缺氧极其敏感[2]。由于产后大出血休克，垂体前叶组织缺血缺氧坏死、纤维化，最终功能减退，使垂体前叶及其所支配的靶器官所分泌的各种激素剧烈减少，导致各类激素所作用靶器官的功能过早退化，进而引起一系列综合征[1]。希恩综合征发病率低，临床表现复杂，包括产后闭经、无乳、不同程度的阴毛腋毛脱落、低钠血症[3]及低血糖等。病情程度取决于垂体组织破坏的程度[4]，严重者累及全身各个系统，如虚弱乏力、抵抗力差、反应迟钝、不能自理等。病例报告显示，一例患者产后大出血抢救成功，产后第8天出现严重低钠血症，以一过性谵妄为首诊症状，诊断希恩综合征[5]。希恩综合征诊断时限从发生产后大出血后的数月至数十年不等，部分患者病情演变漫长[6]。

本例患者既往晚孕期车祸，创伤严重，大量失血性休克，是发生希恩综合征的重要原因；之后出现的畏寒、腋毛和阴毛脱失、阴道萎缩、闭经是靶器官功能退化的表现。因车祸后手术止血及时，当日输血2 000 ml，循环系统灌注足量，故影像学未能显示失血所致的垂体小梗死，可能垂体组织损伤未达50%[4]，故激素测定显示促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、泌乳素、生长激素均在正常下限，促黄体生成素和促卵泡素波动在4~5 U/L。低水平的促腺激素导致垂体前叶支配的靶腺器官所分泌的激素如皮质醇、醛固酮、睾酮和雌二醇水平降低，进而靶器官功能退化。临床上只能检测到促腺激素脉冲分泌的一个点，所以促腺激素正常也不能除外希恩综合征。对于发生产后大出血的患者，应尽早关注其内分泌功能，对可疑希恩综合征患者可行垂体兴奋试验以进一步鉴别[6]。

本例患者闭经时间短，基础窦卵泡近10枚，卵巢对尿促性腺素敏感；输卵管通畅；序贯补充雌、孕激素后子宫明显增大。综合评估认为其经辅助后可以自然受孕。故采用尿促性腺素、绒促性素诱发排卵，并指导同房，同时予黄体支持至胎盘发挥作用[4]。确认多胎妊娠后出现流产征象时及时保胎，并适时实施选择性减胎术[7]，定期产前检查，选择双胎妊娠最佳的分娩时机孕37~38周[8-10]行剖宫产，母婴平安。产后2 d即有泌乳，推测腺垂体可能因妊娠增生而恢复功能，但需要继续关注其内分泌的变化。