本文引用格式： 容志惠, 魏铭, 蔡保欢, 等.  新生儿水痘感染死亡一例 [J] . 中华围产医学杂志, 2017, 20(11) : 835-836. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.11.014.

患儿男性，16 d，因“皮疹1周，抽搐1次”于2016年11月16日20时入院。患儿于入院前1周（生后9 d）出现皮疹，为黄色疱疹，逐渐增多，于本院皮肤科就诊，考虑为“新生儿脓疱疮”，外用鱼炉洗剂并口服头孢克洛后，皮疹变为暗红色出血性皮疹（图1A）。入院前2日患儿吃奶减少，入院当日晨抽搐1次，表现为四肢不规则抽动，伴面色发绀，持续约2 min。病程中无发热、咳嗽，吐泻等症状。起病以来，精神反应差、吃奶欠佳，二便可。患儿为第2胎第2产，自然受孕，于本地某妇幼医院选择性剖宫产出生，胎龄38周+4，出生体重3 400 g，否认生后窒息史，生后纯母乳喂养。患儿母亲27岁，健康，否认不良嗜好，于分娩前2日出现类似疱疹（图1B），无发热等症状，未予特殊处理。患儿父亲29岁，健康，否认不良嗜好。患儿胞兄3岁，健康。

入院体格检查：体温36.5℃，呼吸65次/min，脉搏167次/min，血压72/36 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重2 900 g，颈软，前囟平，全身皮肤密集疱疹及出血性皮疹，部分结痂疹间皮肤正常。唇微绀，气促，轻度吸气三凹征，双肺呼吸音粗。心脏听诊无异常，腹软，肝右肋下3 cm，质中等，四肢肌张力正常，无水肿。见图2。血常规：白细胞14.96×109/L，中性粒细胞46.7%，淋巴细胞41.8%，血红蛋白176 g/L，血小板71×109/L。血生化：丙氨酸转氨酶276 U/L，天冬氨酸转氨酶484 U/L，尿素氮13 µmol/L，肌酐90 µmol/L，钾5.05 mmol/L，钠112 mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间22 s，部分活化凝血酶时间43 s，纤维蛋白原0.6 g/L，D-二聚体2.92 µg/ml。患儿血水痘-带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）-IgG阴性，VZV-DNA阳性；患儿母亲乳汁VZV-DNA阳性，血VZV-IgG阳性，VZV-DNA阴性。患儿体液免疫和细胞免疫功能未见异常。入院诊断：新生儿水痘合并重症肺炎、脑炎及肝肾功能障碍、凝血功能障碍。

入院后患儿呼吸困难进行性加重，胸片显示为白肺（图2），超声心动图提示重度肺动脉高压。予以呼吸机辅助呼吸，采用高频模式，吸入氧浓度1.0，平均气道压17 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），平均动脉压50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用肺表面活性物质2次，吸入一氧化氮降低肺动脉压，同时使用米力农，多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性药物。使用阿昔洛韦抗病毒，使用丙种球蛋白、氢化可的松1次。最终因病情危重，家长于入院第3天放弃治疗，患儿死亡。

本病例患儿皮疹典型，且分娩前2 d母亲有水痘病史，实验室检查确立诊断为新生儿水痘。但患儿合并重症肺炎、呼吸窘迫综合征、脑炎及多器官功能障碍，虽经积极救治，终因病情危重死亡。

VZV是一种疱疹病毒，临床表现为水痘和带状疱疹。95%的女性孕前已感染过水痘或接种水痘疫苗，胎儿已获得保护性抗体；其余5%的女性孕前未感染水痘，孕期感染水痘的概率是0.7%~3%。如在早中孕期感染水痘，新生儿患先天水痘样综合征的概率为4%。但如果在临产前5 d内母亲感染VZV，新生儿获得性水痘感染率高达20%，且病死率较高[1-3]。VZV可引起原发感染和复发感染。原发感染数月或数年后可出现复发感染，表现为带状疱疹。母亲原发病毒血症在出现皮损的1~2 d内即可引起胎儿感染。如果母亲继发病毒血症感染了胎儿，新生儿皮损通常滞后于母亲皮损10~14 d[4-5]。本病例孕母为原发水痘感染，由新生儿皮损出现时间推断孕母为继发病毒血症。

母亲感染水痘可通过血清IgM和IgG诊断。孕16~22周或感染病毒5周后的超声及MRI可发现先天性水痘感染征象。羊水中检测出VZV DNA可确诊胎儿感染。母亲水痘感染与新生儿先天畸形的关系可通过胎儿病毒DNA或抗原检测证实。新生儿水痘可通过临床表现诊断，实验室检查包括皮肤刮片或活检、脑脊液和组织聚合酶链反应检测等[3,6]。宫内水痘感染抗病毒治疗药物为阿昔洛韦或伐昔洛韦，接触了感染患儿后，治疗越早越好。如果孕妇在分娩前几天感染了水痘，应给予新生儿预防性治疗。暴露于VZV的新生儿应给予水痘病毒高效价免疫球蛋白。如果新生儿有水痘的临床表现，应立即开始阿昔洛韦治疗[7]。

孕晚期感染水痘，母体如有危及生命的合并症，如肺炎、脑炎等，需要立即终止妊娠；无严重合并症者，则建议孕妇在出疹后5 d再分娩，此时胎儿可得到部分保护性抗体，可能降低新生儿水痘病死率。本例母亲产前感染水痘，虽无危及生命的合并症，但于出疹后2 d行剖宫产，由于此时期胎儿未得到保护性抗体，因此新生儿水痘病情重。另外，高危新生儿生后即刻的处理尚需改进。该例患儿母亲产前发生水痘感染，应在生后立即给新生儿注射水痘高效价免疫球蛋白，如果没有特异性免疫球蛋白，则需静脉注射免疫球蛋白。如出现水痘症状，应立即行抗病毒治疗。

本例患儿在皮疹初始选择皮肤科就诊，以“脓疱疮”治疗1周，直至患儿出现抽搐才引起家属重视。尽管随后及时收入新生儿病房，但最终抢救无效死亡。因此，在临床上，对皮疹患儿，应反复追问接触史。如不能确诊，建议及早到儿科就诊。儿科医生在接诊皮疹患儿时，应详细询问家族史、出生史、观察皮疹的特点，及早行血清学及疱液病原学检查，明确皮疹的原因。新生儿水痘感染如能在出疹24 h内给予阿昔洛韦抗病毒治疗，可提高存活率。