中华医学会
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背景：脐带管理的最终目的是促进血液从胎盘到新生儿的转移。延迟脐带结扎（Deferred (delayed) cord clamping ，DCC）是指在结扎脐带前有一定的等待时间；脐带挤压（Umbilical cord milking，UCM)是指将脐带血一次或多次向婴儿侧挤压。本指南中将“延迟”英文术语“Deferred”取代“delayed”用来表示延迟的这个动作是有意的行为，更好的表达了实践的选择，而不是行动迟缓。DCC和UCM有助于增加新生儿血容量，这两种做法都能增强氧合、血压和血红蛋白，并降低从胎盘循环到肺循环转换期间缺血的风险。与早脐带结扎的新生儿相比，DCC的单胎早产婴儿的死亡率和发病率降低。
鉴于DCC的优势及实践逐渐增多，加拿大产科和儿科学会制定本指南及基本流程，评估延迟脐带结扎和脐带挤压对单胎和双胎妊娠母婴死亡率和发病率的影响。本篇文章对指南进行解读。
一、延迟脐带结扎的好处
指南推荐1：
a.对于早产儿(<37周)和超早产儿(<28周)的单胎，建议延迟结扎脐带60 - 120秒；因为它能降低新生儿死亡率和发病率，并改善新生儿期之后的血液学结果。当脐带结扎不能延迟60-120秒时，延迟结扎至少30秒优于立即结扎（strong, high）；
b.对足月单胎，建议延迟结扎脐带60秒，改善出生时和新生儿期之后的血液学结果，延迟脐带结扎超过60秒会增加需要光疗的高胆红素血症的风险（strong, high）；
1.延迟脐带结扎对单胎早产儿影响
1.1新生儿期
1）DCC可使早产儿（＜37周）和超早产儿（＜28周）的死亡率降低30%；
2）显著降低脑室内出血（IVH）和坏死性小肠炎（NEC）发病率；
3）增加新生儿的平均动脉血压和血细胞压积；
4）减少相关干预措施的需求，如血液透析和呼吸正压压力支持；
5）DCC的一些副作用较少，主要包括胆红素峰值升高(均值差4.43 umol/L)，早产儿红细胞增多症，但需要输血和新生儿低体温比率没有显著增加。
1.2新生儿期之后
DCC对单胎的好处在新生儿期之后仍有意义，可增加早产儿出生后6-10周的血红蛋白和血清铁蛋白水平。＜32周的早产儿延迟脐带结扎120s可减少2岁时死亡和不良神经发育的风险。
2.延迟脐带结扎对单胎足月儿的影响
2.1新生儿期
DCC达60s可增加新生儿红细胞压积，减少贫血发生率;DCC超过60s可增加新生儿黄疸需要光疗的风险。
2.2新生儿期之后
1）DCC可使血红蛋白、铁、铁蛋白和转铁蛋白饱和度显著改善，降低铁缺乏发生率；
2）提高精细运动技能和社交领域能力，但并不提高智商。
3.双胎的脐带管理
指南推荐2：
a.对于早产双胞胎，延迟结扎脐带有一些好处，应该考虑，除非有禁忌(conditional, low)。
b.对于足月双胞胎，可以考虑延迟夹紧脐带，这是基于足月单胎好处的推断，除非有禁忌(conditional, low)。
c.关于双胎延迟脐带结扎的最佳持续时间证据不足。可以考虑延迟脐带结扎30至60秒(conditional, low)。
d.当进行延迟脐带结扎时，不建议推迟第二个胎儿的分娩(conditional, low)。
关于双胎早产儿脐带管理的数据有限，近两年的研究发现：
1）DCC 组和 ECC 组新生儿死亡/严重脑神经损伤率无显著差异；但DCC组有减少新生儿输血的发生率；
2）DCC 能减少产房插管、机械通气和入NICU 住院时间；
3）对于孕周<32周的双胎，DCC组红细胞输血率和表面活性剂使用率显著降低。
目前大多研究排除了单绒毛膜双胎，没有对绒毛膜性进行分组，也没有专门针对早产和足月双胎进行研究。
二、脐带管理的实施
1.促子宫收缩剂的使用
指南推荐3：
a.早产儿，建议在夹紧脐带后静脉注射子宫收缩剂(conditional, low)；
b.足月儿，建议在分娩最后一个婴儿前肩时静脉注射促子宫收缩剂。(conditional, low)。
与DCC相关的子宫收缩剂应用的最佳时机还不清楚，研究有限。
1）早产儿，考虑到子宫收缩剂能促进子宫收缩，可能引起胎盘流速增快效应，对早产儿存在潜在风险，同时经静脉途径给予子宫收缩剂几乎立即起作用，因此子宫收缩剂应保留到早产儿脐带夹紧后。由于经肌注途径收缩剂起效较慢，如果没有明显的出血或出血风险，应新生儿前肩娩出时或等到脐带夹紧后再用药。
2）对于足月儿分娩，产妇产后出血的风险较大，受胎盘流速效应影响较小时，子宫紧张剂不应推迟，而应在最后胎儿前肩娩出时使用。
2.延迟脐带结扎的持续时间
DCC的最佳持续时间尚未确定，尽管它最常见的延迟时间“至少60秒”，最长达“180秒”，目前需要大型试验证明。小型研究证明了稳定早产儿胎盘循环大于4分钟是可行的，然而时间越长，脐带pH值越低，低体温的风险增加，需要光疗的高胆红素血症的风险也更高。对于足月儿来说DCC达60s与DCC超过60s等待脐带搏动消失的足月儿相比，需要光疗的黄疸的风险显著降低。对于出生时有呼吸抑制需要抢救的早产儿或足月儿，维持完整的脐带胎盘循环进行复苏是可行的，可以增加氧饱和度和心率。
3.婴儿的位置
指南推荐4：
a.对于早产儿建议延迟脐带结扎时将新生儿放于平行或低于阴道口水平或剖宫产切口水平（strong, high）。
b.对于足月儿将新生儿放至平行或低于阴道口或剖宫产切口水平(strong, high)，或在母亲腹部进行(conditional,low)。
4.温度控制
指南推荐5：
a.早产儿应放置在温暖的毛巾、医疗级塑料袋或医疗级保鲜膜中保持温度(strong, high);
b.足月婴儿可以放在温暖的毛巾中或放在母亲的腹部(conditional, low）；
由于脐静脉压低，大多数实验都是利用重力来定位新生儿的放置位置，目前还没有试验比较体位对婴儿结局的影响。大多数研究建议将新生儿放于平行或低于阴道口或剖宫产切口的水平。为了保持温度，早产儿被放置在医疗塑料袋，保鲜膜，或温暖的毛巾中，也可以在脐带完整的情况下放在母亲床边的复苏推车上。对于足月儿从阴道口或剖宫产切口开口下方到胎盘水平，再到母亲的腹部均可。
5.延迟断脐的禁忌症
指南推荐6：
绝对禁忌症包括(但不限于)胎儿水肿、某些胎儿畸形（如膈疝），需要立即抢救母亲或新生儿(有适当经验和设备的中心除外)、子宫胎盘循环中断(如前置血管出血、前置胎盘、胎盘断裂、胎盘早剥，脐带断裂等)、已知的双胎输血综合征或双胎贫血性红细胞增多症序列(strong, high)。
指南推荐7：
相对禁忌症，很少，但包括能引起足月儿高胆红素血症的危险因素(例如，明显的红细胞增多症、严重的宫内生长受限、妊娠前糖尿病)，以及母体抗体滴度高或单绒毛膜双胎中第一个婴儿出生时。在所有这些情况下，应考虑立即脐带结扎(conditional, low)。
6.医学中心
指南推荐8：
对于具有适当经验和设备的中心来说，早产儿和足月儿用完整的脐带进行较长时间的稳定或复苏是可行的，尽管需要更大规模的试验来了解益处和风险(strong, moderate)
7.脐带挤压
指南推荐9：
a.不建议对<32周早产进行脐带挤压，因会增加严重脑室出血风险(strong, moderate)；
b.在早产儿和足月婴儿中，应该进行延迟结扎脐带，而不是脐带挤压(strong, high)；
＜32+6周早产儿，与DCC对比，UCM婴儿患重度IVH明显增加，这种效应与血容量的快速变化有关。目前缺少对足月儿脐带挤压的相关数据。
三、延迟脐带结扎的流程
注意：双胎行DCC时，需确定以下四点：1）A胎分娩；2）评估A胎状态并结扎脐带；3）B胎分娩；4）评估B胎状态并结扎脐带。
四、需要未来继续探讨的问题
1.分娩方式 剖宫产术中行DCC有效性受到质疑，因为子宫手术可能会减少胎盘血流量；但另一项研究对比剖宫产延迟脐带结扎与阴道分娩对比胎盘残余血量并未减少。
2.对于孕产妇的影响 对产妇结局的数据非常有限，对产妇输血需求和产后出血发生率无显著影响。在双胎中产后出血发生率可能会增加。
3.延迟脐带结对脐带pH值测量的影响（尤其对无活力婴儿）；
4.子宫收缩剂的应用时机；
5. 脐带完整时新生儿的复苏条件。
参考文献：McDonald, S.D., et al., Guideline No. 424: Umbilical Cord Management in Preterm and Term Infants. J Obstet Gynaecol Can, 2022. 44(3): p. 313-322 e1.
