肥胖女性孕期增重速率及其与巨大儿发生风险的相关性中华医学会围产医学分会

摘要

目的　探讨肥胖女性的孕期增重速率，以及该增重速率与巨大儿发生风险的相关性。

方法　回顾性分析2014年1月至2019年12月就诊于首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院的单胎、孕前体重指数（pre-pregnancy body mass index， PPBMI）≥28 kg/m²的孕妇的临床资料。根据PPBMI将研究对象分为A组（PPBMI 28~<30 kg/m²）、B组（30~<32 kg/m²）和C组（≥32 kg/m²）。比较3组研究对象的孕期增重速率，以及各妊娠阶段的增重速率与巨大儿发生风险的相关性，探讨不同PPBMI人群增重速率对巨大儿发生风险的影响。使用χ²检验（或Fisher精确概率法）、Kruskal-Wallis检验或Mann-Whitney U检验进行统计学分析。采用多因素logistic回归分析特定妊娠阶段增重速率对巨大儿发生风险的影响。

结果　（1）共2 046例最终进入本研究，A、B、C组分别为982、588和476例。2 046例孕妇PPBMI 30.1 kg/m²（29.0～31.9 kg/m²），孕期增重10.5 kg（7.3～14.0 kg），其新生儿出生体重3 520 g（3 215～3 816 g），318例（15.5%）发生巨大儿；60例（2.9%）出生体重≥4 500 g，最大为5 580 g。（2）A、B和C组孕妇的年龄［32.0岁（29.0～35.0岁）、32.0岁（29.0～35.0岁）与32.0岁（29.0～34.0岁），H=6.58］、有2型糖尿病史的比例［0.9%（9/982）、0.3%（2/588）与1.9%（9/476），χ²=6.61］比较，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。（3）3组孕期增重速率在孕20～24周以前呈现逐渐上升的趋势，孕24～32周呈现平台期，孕32～36周出现高峰，随即降低。A组在孕前至孕14周［0.14 kg/周（0.00～0.25 kg/周）］、孕14～20周［0.25 kg/周（0.17～0.42 kg/周）］和孕20～24周［0.38 kg/周（0.25～0.63 kg/周）］的增重速率均高于B组［分别为0.07 kg/周（－0.03～0.21 kg/周）、0.25 kg/周（0.10～0.42 kg/周）和0.38 kg/周（0.22～0.60 kg/周），Z值分别为－3.73、－2.16和－2.01，P值均<0.05］；B组上述时间段的增重速率亦均高于C组［分别为0.07 kg/周（－0.10～0.21 kg/周）、0.17 kg/周（0.05～0.33 kg/周）和0.25 kg/周（0.08～0.50 kg/周），Z值分别为－2.55、－3.28和－3.25，P值均<0.05］。（4）A组孕14～20周［校正OR值（adjusted odd ratio，aOR）=2.669，95%CI：1.378～5.169］及孕20～24周（aOR=1.764，95%CI：1.143～2.723）的增重速率升高，B组孕20～24周（aOR=2.149，95%CI：1.156～3.996）和孕36周至分娩（aOR=1.888，95%CI：1.268～2.810）的增重速率升高、C组孕前至孕14周（aOR=3.515，95%CI：1.158～10.665）和孕14～20周（aOR=3.021，95%CI：1.058～8.628）的增重速率升高时，各组别中巨大儿的发生风险升高（P值均<0.05）。当A、B、C组2个阶段的增重速率分别≥第50、75和25百分位时，巨大儿发生风险升高［aOR（95%CI）分别为2.255（1.029～4.940）、4.399（1.017~19.023）和3.404 （1.004～11.543，P值均<0.05］。

结论　肥胖女性的孕期增重速率呈逐渐加速的整体趋势。临床工作中应当关注该人群各妊娠阶段增重速率的变化。孕24周前阶段性增重过快与巨大儿发生风险升高有关。

【关键词】 肥胖症；孕期体重增长；巨大胎儿；危险因素

基金项目： 国家自然科学基金（82171671）

巨大儿不仅与产后出血、梗阻性难产、剖宫产率升高、新生儿低血糖和围产儿死亡等不良妊娠结局密切相关，还可导致子代肥胖和心理障碍等远期不良预后^［^1-2^］。我国巨大儿的发生率为7.46%^［3^］，在肥胖人群的子代中可达16.4%^［4^］。国内外诸多研究认为，孕前肥胖及孕期增重过度是巨大儿的重要危险因素^［^5-7^］，其他危险因素包括孕妇年龄、巨大儿分娩史、分娩孕周、妊娠期糖尿病和男性胎儿等^［^8-10^］。目前多数研究仅局限于孕期的整体增重，而妊娠期间母体及胎儿的体重增长均为动态、连续的过程，利用孕期增重速率应当可以更好地预测巨大儿的发生风险。因此，本研究拟回顾性分析肥胖女性孕期增重速率的特点，进一步探讨该模式对巨大儿发生风险的影响。

资料与方法

一、研究对象

本研究为回顾性研究。研究对象为2014年1月至2019年12月在首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院产前检查并分娩的肥胖孕妇。纳入标准：（1）孕早期起在本院接受定期产前检查；（2）单胎妊娠；（3）孕前体重指数（pre-　pregnancy body mass index， PPBMI）≥28 kg/m²。排除流产、胎儿宫内死亡、体重数据不完整或妊娠结局无法追访者。本研究已通过本院伦理委员会审批（2018-KY-009-01）。

二、研究方法

1.分组：根据研究对象PPBMI的第50和第75百分位数（分别为30和32 kg/m²），将研究对象分为A组（28～<30 kg/m²）、B组（30～<32 kg/m²）和C组（≥32 kg/m²）。

2.相关定义：根据《中国居民肥胖防治专家共识》，将PPBMI≥28 kg/m²定义为孕前肥胖^［¹¹^］。在研究对象首次就诊（孕6~8周）时，采集并记录孕前体重。若无法准确回忆孕前体重，则将首次就诊时的体重视为孕前体重^［¹²^］。

以孕前，孕14、20、24、28、32和36周，以及分娩时间为节点，将孕期分为7个妊娠阶段。根据各妊娠阶段的增重计算该阶段的增重速率。根据《妊娠期妇女体重增长推荐值标准》（WS/T 801—2022）^［¹³^］，肥胖女性的孕早期增重适宜范围（以下简称“推荐值”）为0~2.0 kg，孕期增重推荐值为5.0~9.0 kg，孕中、晚期增重速率推荐值为0.15~0.30 kg/周。孕早期增重

根据新生儿出生体重，将新生儿定义为巨大儿（≥4 000 g，不考虑胎龄）、大于胎龄儿（出生体重高于同胎龄出生体重第90百分位数）、小于胎龄儿（出生体重低于同出生胎龄体重第10百分位数）和低出生体重儿（足月儿出生时体重<2 500 g）^［^14-15^］。

妊娠期高血压疾病指孕20周之后出现收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg，伴或不伴其他器官损伤^［¹⁶^］。孕24～28周进行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test， OGTT），服糖前及服糖后1和2 h血糖阈值分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L，其中任何一个时间点的血糖值达到或超过上述阈值，则诊断为妊娠期糖尿病^［¹⁴^］。

3.资料收集：由经过培训的医生通过电子病历系统收集研究对象的资料，包括年龄、教育程度、既往病史、生育史、身高、孕前及各妊娠时间节点的体重、分娩孕周、妊娠并发症及合并症、分娩方式，以及新生儿结局等。

4.研究项目：比较3组研究对象的孕期增重特点，探讨不同PPBMI分层的肥胖女性的孕期增重特点和主要妊娠结局之间的差异。分别分析3组研究对象妊娠各阶段的增重速率与巨大儿发生风险的相关性，筛选出对巨大儿发生风险存在影响的特定妊娠阶段（每组研究对象中均筛选出2个妊娠阶段，分别为阶段一和阶段二）。以每组中筛选出的妊娠阶段增重速率的第25、50和75百分位数作为界值，探讨不同PPBMI人群增重速率对巨大儿发生风险的影响。

三、统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以例数和百分数描述，组间比较使用χ²检验或Fisher精确概率法。不服从正态分布的计量资料采用M（P₂₅～P₇₅）描述，使用Kruskal-Wallis检验进行3组间的比较，使用Mann-Whitney U检验进行组间的两两比较。采用多因素logistic回归分析特定妊娠阶段增重速率对巨大儿发生风险的影响，以校正OR值（adjusted odd ratio， aOR）表示。P<0.05 （组间两两比较时为P<0.017）为差异有统计学意义。

调查研究

一、一般情况

研究期间在本院分娩的孕产妇共89 279例。根据前述纳入与排除标准，共2 046例（2.3%）最终进入本研究，其中A、B、C组分别为982、588和476例。2 046例肥胖女性年龄32岁（29～35岁），其中预产期年龄≥35岁者占27.0%（552例），大学以上文化程度者占88.8%（1 817例），初产妇占77.3%（1 582例）。

1.主要既往病史：包括慢性高血压（2.8%，58例）、2型糖尿病（1.0%，20例）、妊娠期高血压疾病（2.7%，56例）、妊娠期糖尿病（3.2%，66例）、多囊卵巢综合征（9.4%，192例）、巨大儿分娩史（3.4%，69例）和低出生体重儿分娩史（0.4%，9例）。

2.本次妊娠情况：2 046例孕妇PPBMI 30.1 kg/m²（29.0～31.9 kg/m²），其中30.8%（630例）有妊娠期高血压疾病，28.8%（590例）妊娠期糖尿病，孕期增重10.5 kg（7.3～14.0 kg）。分娩孕周39.0周（38.0～40.0周）。2 046例新生儿出生体重3 520 g（3 215～3 816 g），2.9%（60例）≥4 500 g，最大出生体重5 580 g；巨大儿318例（15.5%），大于胎龄儿458例（22.4%），小于胎龄儿66例（3.2%），以及低出生体重儿40例（2.0%）。

二、不同PPBMI人群的一般资料、孕期增重特点及新生儿出生体重的比较

1.一般资料：3组研究对象的年龄及2型糖尿病史的差异均有统计学意义（P值均<0.05）。其中，A组人群的年龄大于C组，A组与B组、B组与C组间年龄的差异均无统计学意义；C组中有2型糖尿病史者的占比高于B组。见表1。

2.肥胖女性的孕期增重特点：在整体人群中，孕期增重速率在孕20～24周以前呈逐渐上升趋势，孕24～32周呈现平台期，孕32～36周出现高峰，随即降低（图1A）。A、B及C组人群的增重特点与整体类似，见图1B、1C和1D。

将3组不同PPBMI人群的各妊娠阶段增重速率比较，A组在孕前至孕14周（Z=－3.73，P<0.001）、孕14～20周（Z=－2.16，P=0.031）、孕20～24周（Z=－2.01，P=0.045）的增重速率均高于B组；而孕24～28周（Z=－1.90，P=0.057）和孕28～32周（Z=－1.82，P=0.068）的增重速率高于B组，但差异均未见统计学意义。B组在孕前至孕14周（Z=－2.55，P=0.011）、孕14～20周（Z=－3.28，P=0.001）和孕20～24周（Z=－3.25，P=0.001）的增重速率均高于C组。3组间孕28～32周、孕32～36周，以及孕36周至分娩的增重速率差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见图1。

A组孕期整体增重高于B组和C组，B组高于C组（两两比较P值均<0.017）。其中，A组孕期增重过度人群的占比高于B组和C组，B组高于C组（P<值均0.017），A组孕期增重适宜人群的占比低于B组及C组（P值均<0.017），A组孕期增重不足人群的占比低于B组和C组，B组低于C组（P值均<0.017）。见表2。

3组孕早期、孕中期及孕晚期增重比较，均为A组大于B组和C组，B组又大于C组（P值均<0.017）。见表2。

3.主要妊娠结局比较：C组妊娠期高血压疾病发生率分别高于B组和A组（P值均<0.017）。3组妊娠期糖尿病发生率、OGTT各时点血糖值及剖宫产比例比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表3。

3组人群中巨大儿发生率随PPBMI升高而升高，但差异未见统计学意义。3组新生儿中，大于胎龄儿、小于胎龄儿、低出生体重儿的发生率及新生儿出生体重等比较，差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表4。

三、不同PPBMI人群的孕期增重特点与巨大儿发生风险的相关性

对年龄、孕产次、巨大儿分娩史、PPBMI、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、分娩孕周、新生儿性别等因素进行校正，同时将各妊娠阶段增重速率纳入多元logistic回归，得出各妊娠阶段增重速率对巨大儿发生风险的影响。结果A组孕14～20周（阶段一）（aOR=2.669，95%CI：1.378～5.169）及孕20～24周（阶段二）（aOR=1.764，95%CI：1.143～2.723）的增重速率、B组孕20～24周（阶段一）（aOR=2.149，95%CI：1.156～3.996）和孕36周至分娩（阶段二）（aOR=1.888，95%CI：1.268～2.810）的增重速率，以及C组孕前至孕14周（阶段一）（aOR=3.515，95%CI：1.158～10.665）和孕14～20周（阶段二）（aOR=3.021，95%CI：1.058～8.628）的增重速率与巨大儿发生风险呈正相关（P值均<0.05）。见图2。

为了探索孕期增重速率与巨大儿发生风险的相关性，将各组人群中特定妊娠阶段的增重速率按25、50和75百分位数为界值分组。如表5所示，与阶段一、阶段二增重速率均<25百分位（由于B组中孕20~24周和36周至分娩增重速率均<25百分位的人群中巨大儿发生率为0，因此使用2个阶段增重速率均为25~50百分位者）的人群比较，当A组2个阶段的增重速率均≥50百分位、B组均≥75百分位、C组均≥25百分位时，巨大儿发生风险升高。

调查研究

一、肥胖女性的孕期增重特点

本研究发现，肥胖女性PPBMI越低，孕期增重及孕早、中、晚期增重越多，这与各妊娠阶段的增重速率差异有关。肥胖女性的孕期增重特点在整体上表现为增重速率逐渐增快的趋势，孕24～32周为平台期，孕32～36周达高峰。

Kac等^［¹⁷^］的研究描述了肥胖女性的孕期增重曲线。虽然其增重特点与消瘦、正常体重及超重人群并不相同，但体重整体上为速率逐渐加快的趋势。Santos等^［¹²^］的研究发现，肥胖孕妇在孕中、晚期时，其增重速率呈现平台期。另外一项针对肥胖孕妇增重特点的研究发现，其增重速率在孕15～20周前最小，然后以缓慢、线性的方式增加至足月^［¹⁸^］。本研究中，肥胖女性孕期增重速率的平台期在孕24～32周，峰值在孕32～36周，孕36周之后迅速降低。这些差异可能与国内外对于肥胖的诊断标准、种族、文化、遗传及饮食等因素相关。

本研究对肥胖女性孕期增重的特点进行了具体描述，体现出不同PPBMI人群增重特点的异同：（1）3组人群间的孕早、中期增重速率存在差异，文献报道增重速率的斜率随着PPBMI的增加而变得平缓^［¹⁸^］；（2）3组人群在孕晚期的增重速率均达峰值，尤其是孕32～36周呈爆发性增长。这些特点虽然可能与肥胖本身有关，但也提示临床中可能存在的一些问题。一方面，由于国内外对肥胖的诊断标准不同，以及缺少针对中国女性的孕期增重标准^［¹⁹^］，本研究对PPBMI为28~30 kg/m²人群的体重管理目标更为宽泛（7.0~11.5 kg），可能是A组人群中绝大多数孕早、中期的增重速率高于推荐值上限（0.30 kg/周）的主要原因之一。而反观PPBMI≥30 kg/m²的人群，由于体重管理目标更为明确，临床上也往往会施加运动、饮食指导等干预手段，使该组人群各妊娠阶段的增重速率大部分低于推荐值的上限。这些情况间接体现了生活方式干预对肥胖女性孕期增重的有效性^［²⁰^］。另一方面，肥胖女性的孕期体重管理存在一定困难，孕晚期的增重速率存在失控的风险。持续关注增重速率的变化，并对营养干预手段进行动态调整，可能是控制孕期增重的关键。

二、肥胖女性的孕期增重速率与巨大儿发生风险的相关性

本研究发现，肥胖女性中巨大儿的发生风险主要与孕24周之前的增重速率呈正相关，提示妊娠早、中期体重管理的重要性。此外，在不同PPBMI组别人群中，阶段性增重过快是导致巨大儿发生风险升高的重要高危因素。

文献报道，PPBMI较高是发生巨大儿的主要危险因素之一^［¹⁰^］。因此本研究在考虑PPBMI及样本量的基础上，将研究对象按照PPBMI进行分组，以探讨孕期增重速率对巨大儿发生风险的影响。目前，诸多研究已经证明，孕期增重过度与巨大儿发生风险升高相关^［³^，21-23^］。同时，孕期有效的体重管理可能降低发生巨大儿的风险^［²⁴^］。然而，大多数研究局限于孕期的总体增重，而未讨论妊娠期间阶段性体重增长对妊娠结局的影响，并不利于孕期的个体化管理及孕期的动态调整，缺乏实际临床应用价值。仅少数研究关注了孕期增重速率或妊娠期间阶段性增重对巨大儿或大于胎龄儿发生风险的影响。Yang等^［²⁵^］的研究认为，在超重/肥胖女性中，与妊娠中晚期增重速率正常者比较，增重速率过低，发生大于胎龄儿的风险降低（RR=0.54，95%CI：0.36~0.80）。在另一项针对中国女性的研究中发现，在孕中期（孕24～28周）进行75 g OGTT后的孕期增重越多，巨大儿（aOR=1.24，95%CI：1.06~1.46）及大于胎龄儿（aOR=1.29，95%CI：1.13~1.47）的发生风险越高^［²⁶^］。根据妊娠早、中、晚期的增重情况划分增重特点后发现，如妊娠中期增重较高且持续至妊娠晚期，则发生大于胎龄儿的风险增加^［²⁷^］。妊娠期间阶段性增重过快是导致巨大儿或大于胎龄儿风险升高的重要危险因素。

与上述研究不同的是，本研究的目标人群是肥胖女性。本研究发现，肥胖女性巨大儿的发生风险主要与孕24周前的阶段性增重速率呈正相关，提示在肥胖女性妊娠早、中期增重对后续妊娠健康状态存在一定影响。此外，在不同PPBMI组别人群中，巨大儿的发生风险分别与特定妊娠阶段的增重速率呈正相关。由于不同研究的人群存在地域（种族、民族、遗传、饮食习惯等）及PPBMI等方面的差异，因此本研究与既往研究的结论并不完全一致，但无本质冲突。为了降低巨大儿发生率，建议临床医生动态关注各妊娠阶段的增重速率，而不是仅仅关注孕期的终末增重。

三、本研究的优势和局限性

本研究聚焦于肥胖女性的妊娠期增重特点，在此基础上强调妊娠期阶段性增重速率对巨大儿发生风险的影响。与既往研究比较，本研究具有相对更为具体的临床应用价值，同时突出了妊娠期动态体重管理的重要性。但是，由于本研究为回顾性研究，孕前体重往往基于孕妇的回忆，可能存在回忆偏倚。此外，孕期的饮食结构、运动等均可能影响孕期体重增长及胎儿生长发育，但本研究未涉及上述因素。拟在后续研究中开展基于孕期饮食、运动及体成分分析的前瞻性研究，进一步揭示孕期体重增长对相关妊娠结局的影响。

四、小结

肥胖女性的孕期增重速率在整体上呈逐渐增快的趋势。不同PPBMI组别（28~<30、30~<32和≥32 kg/m²）的人群，各妊娠阶段的增重速率存在差异。PPBMI较低女性的孕早、中期增重速率较快。总体而言，肥胖女性的巨大儿发生风险与孕24周前的增重速率呈正相关。在不同PPBMI组别中，阶段性增重速率过快是巨大儿的重要高危因素。建议针对肥胖孕妇，不仅要关注妊娠期间总体增重情况，也要动态、持续地评估及管理各妊娠阶段的增重速率，才能有效降低巨大儿的发生率。同时，推荐自孕早期开始开展宣教工作，明确体重控制目标及各妊娠阶段的增重速率，并在妊娠期间反复强调。另外，建议将超重、肥胖女性尽早转诊至营养门诊进行干预。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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本文引用格式：宋伟, 郑薇, 王小新, 等. 肥胖女性孕期增重速率及其与巨大儿发生风险的相关性[J].中华围产医学杂志, 2023, 26(7): 575-583. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220926-00847.

来源：中华围产医学杂志

作者：宋伟郑薇王小新郭翠梅梁胜男李光辉

单位：首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院围产医学部