中华医学会围产医学分会

摘要

本文报道1例产前诊断的脐带插入处巨大绒毛膜板下血栓性血肿孕妇的诊疗经过及分娩结局。孕妇于孕28周经产前超声和MRI检查发现位于脐带插入处下方胎盘巨大血肿；孕期严密监测胎儿生长发育和胎盘情况；因血肿较前明显增大、伴脐血流异常，孕33周⁺⁵急诊行剖宫产分娩，母儿结局良好。

【关键词】 胎儿生长迟缓；血肿；血栓形成；超声检查，产前；磁共振成像；胎盘疾病

孕妇32 岁，孕2产1，末次月经2021年9月。定期产前检查，孕12周⁺³胎儿颈项透明层厚度1.5 mm，早孕期血清学筛查妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein A，PAPP-A）0.2 中位数的倍数，中孕期血清学筛查21-三体高风险。孕18周羊水染色体核型分析和单核苷酸多态性微阵列分析未见异常。孕17周当地医院超声提示胎盘内多发血池，大者5.4 cm×4.4 cm×2.7 cm。孕28周当地医院超声提示脐带插入处胎盘子面5.7 cm×3.2 cm×2.7 cm不均回声，其表面可见血管走行，内部未见明显血流信号，其后方见7.3 cm×3.9 cm×2.2 cm不均质稍低回声，内可见液体流动，形态大小可变。孕28周⁺²以“胎盘血肿”于2022年4月12日转诊至浙江大学附属妇产科医院产科。

入院体格检查示生命体征平稳，无阴道流血及腹痛。产科检查：宫高25 cm，腹围89 cm，无宫缩，胎心率152次/min。实验室检查：血红蛋白107 g/L，胎盘生长因子252 pg/ml，凝血功能（纤维蛋白原、D二聚体）、肝肾功能、C-反应蛋白均正常；抗核抗体、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物均阴性。孕28周产前超声提示胎盘表面见一不均偏低回声，其表面见脐带插入点，且胎盘内可见一大血池紧邻胎盘血肿，两者分界较模糊（图1）；脐动脉收缩末期峰值与舒张末期峰值比值3.48~4.11，搏动指数1.25~1.37，大脑中动脉峰值流速正常。产前MRI检查示该囊性病灶呈T1加权像、T2加权像等/稍高信号（图2）。结合影像学检查考虑绒毛膜板下血栓性血肿。

入院后完善检查，每3天监测超声多普勒，1周后复查胎儿生长发育和胎盘情况，期间予纠正贫血、保胎、地塞米松促胎肺成熟等对症支持治疗。超声监测胎儿生长基本符合孕周，胎盘血肿呈不均偏低回声、内部无血流信号，孕29周⁺达最大（7.1 cm×4.9 cm×2.8 cm），随后基本稳定；胎盘内仍有多发血池，内部无回声但有液体流动，大者位于胎盘血肿下方（7 cm×5 cm×3 cm）。孕33周⁺⁵复查超声发现胎盘增厚伴血肿厚度明显增加，张力较高，向羊膜腔隆起（图3），脐血流阻力较前明显升高，偶见舒张期血流缺如。考虑血肿增大压迫脐血管根部导致胎儿窘迫，于孕33周⁺⁵急诊剖宫产娩一女婴，出生体重1 980 g，1、5 min Apgar评分分别为7分和9分。胎盘大体病理见脐带插入处周围有褐色病灶，界限清楚（图4A）。胎盘病理检查显示绒毛膜板下血肿及血栓形成（图4B）。补充诊断为巨大绒毛膜板下血栓性血肿（massive subchorionic thrombohematoma，MST）。

讨论

MST于1892年首次报道，是罕见的妊娠期并发症，发生率为0.03%～0.08%^［1］。MST形成后使绒毛膜板与绒毛实质分离，造成胎盘功能不全，导致严重胎儿生长受限、羊水过少甚至胎死宫内等不良围产结局，临床处理较为棘手。

1.MST的病理诊断：血肿厚度超过1 cm或累及范围超过50%胎盘实质者定义为MST^［1-2］。值得注意的是，MST是病理学诊断，应与影像学的“绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma）”相区别，后者是指出现于绒毛膜与底蜕膜之间的出血^［3-4］。MST大体特征为绒毛膜板下方厚层状血栓，镜下可见分层的新旧不一的混合性血栓，病灶周围可能出现母体血管灌注不足和远端绒毛发育不良或胎盘梗死等其他胎盘病理改变。MST可伴有胎盘增厚，其原因可能与血肿存在以及绒毛间隙大量纤维蛋白沉积造成绒毛代偿性增生有关^［1］。而胎盘血池最常见的病理改变是绒毛发育不成熟、水肿或纤维素样沉积。本例患者产后病理显示胎盘胎儿面脐带插入处可见6 cm×5 cm×3 cm血肿，伴有胎盘增厚，符合MST的病理表现。

2.MST的发病机制：有研究在部分性葡萄胎中观察到MST并证实血肿中85%的DNA来自于母体，提出绒毛异常发育可能阻碍绒毛间隙母体静脉回流，导致血流缓慢并促进血栓形成^［5］。关于究竟是母体高凝状态抑或出血倾向导致MST存在争议。理论上讲，绒毛膜板下区域的循环速度较胎盘其他区域慢，易于形成血栓，因此母体血液高凝状态可能诱发MST。有研究认为母亲自身抗体如抗心磷脂抗体和抗核抗体水平升高可增加血小板聚集引起的高凝状态，导致血栓形成和/或血管炎，从而导致MST^［2，6］。有研究在3例MST合并孕中晚期胎死宫内孕妇中检出1例亚甲基四氢叶酸还原酶基因C677T突变和2例蛋白S缺乏，提示血液高凝状态和易栓症可能是其病因^［7］。相反，亦有文献报道心脏瓣膜置换术后妊娠者于孕期接受链激酶和/或重组组织纤溶酶原激活剂溶栓治疗^［7-8］，或使用治疗剂量的肝素后出现MST者^［9］，提示出血倾向亦可能诱发MST。回顾本例病史，患者无血液高凝状态及自身抗体异常，孕期未使用抗凝药物，但超声观察到MST下方与一大血池相连，两者交界模糊，血池内血流速度较快，由此推论局部绒毛发育不良导致MST与血池交界处破溃后血液积聚于绒毛膜下可能是其病因。

3.MST的产前诊断：多数MST在中孕期通过超声检查发现^［10-11］，可表现为胎盘内回声改变，从无回声到等回声和高回声，甚至不均回声^［12］，多普勒检查无血流信号。超声发现胎盘占位后首先应与其他胎盘肿瘤如胎盘绒毛血管瘤等相鉴别。胎盘绒毛血管瘤由于其内部所含血管和结缔组织成分比例不同，超声所见各异，可从条索状交错分隔成网状到蜂窝状表现，多普勒显示肿块内丰富血流信号，而MST则无血流信号。其次，MST实则为胎盘血肿的一种特殊类型，应与其他部位的胎盘血肿相鉴别。胎盘后血肿位于基底膜与宫壁之间，可导致胎盘从子宫壁剥离；胎盘边缘血肿实则为从胎盘边缘延伸至绒毛膜下的绒毛膜下血肿，考虑与胎盘边缘血管出血相关。胎盘前血肿罕见，亦称为羊膜下血肿，位于羊膜和绒毛膜板之间，病因是脐带突然牵拉或子宫过早收缩导致脐血管的一个分支撕裂^［13］。本例患者晚孕期起病，产前超声提示血肿位于脐带插入处下方，呈无血流信号的不均回声，符合典型的MST表现；末次产前超声观察到胎盘显著增厚伴血肿厚度增加，提示在陈旧性出血的基础上存在新鲜出血。

对于合并严重羊水过少的病例，MRI检查有助于诊断，T1和T2加权像信号高低与血肿所处阶段有关，文献报道MRI对MST的诊断率为20%，灵敏度为64.3%，特异度为100%^［14］。研究显示，3例孕妇影像学检查表现为仰卧位时胎盘内存在液平面的特殊类型MST，认为这是由于陈旧性出血和新鲜出血的沉降效应所致^{［12，15-17］}。本例孕妇表现为胎盘内向羊膜腔隆起的不均低回声，T1和T2加权像均为高信号，内隐约可见液平面，MRI显示血肿位于绒毛膜下而非羊膜下，对MST的诊断做出了重要补充。

4.MST的围产结局和孕期管理：MST可导致胎盘灌注不良，与胎儿生长受限、羊水过少、产前出血、早产、胎死宫内以及新生儿肺发育不良和死亡等不良围产结局有关^［1，18］。一项随访8年的研究显示，14例MST孕妇7例活产^［1］。另一项研究中，10例MST孕妇仅6例活产，余4例发生难免流产、足月胎死宫内或新生儿死亡^［2］。由于存在医源性早产风险，治疗包括使用激素促胎肺成熟、宫缩抑制剂松弛子宫平滑肌^［19］。也有研究使用中药柴苓汤和静脉滴注10%葡萄糖溶液改善胎盘循环和胎儿的氨基酸代谢^［20］。本例孕妇孕期完成促胎肺成熟治疗，并根据宫缩情况间断使用宫缩抑制剂，监测胎儿发育基本符合孕周。抗凝治疗是否可预防MST形成尚存争议，仍需积累病例评估抗凝治疗的有效性。本例孕妇孕期监测凝血功能均正常，胎儿生长发育基本符合孕周，故未进行抗凝治疗。

对于产前检查发现MST者，应评估血肿与脐带插入处的关系，动态监测血肿变化、胎儿生长发育、羊水量及脐动脉多普勒，以及母体情况如有无进行性血红蛋白下降等。因本例MST部位特殊，且缺乏类似案例管理经验，故选择住院监测，重点关注血肿大小和有无脐带受压情况。此外，本例孕妇在靠近MST下方有一较大血池，实时超声重点观察血池血流与MST之间的关系。MST病例的分娩时机应综合血肿大小和部位、是否合并胎儿生长受限或羊水过少等进行评估。期待治疗期间亦可能发生突发的胎心消失，因此尚无定论产前诊断可改善围产儿结局^［21-22］。鉴于严重胎儿生长受限、胎盘增厚、脐血流异常或MST发生在脐带插入点是其发生不良结局的危险因素^［1-2］，对于合并上述征象者，可考虑提前终止妊娠。本例孕妇在监测过程中突然发现胎盘变厚伴血肿增厚、张力升高的现象，考虑可能存在新鲜出血导致血肿增大，且胎儿已近34周，故选择急诊剖宫产终止妊娠。MST患者不良结局的早期预测指标尚不确定，有孕期血肿缩小但发生胎心消失的病例报道，因此血肿大小或厚度并不能预测不良妊娠结局^［1］。近期有研究发现，MST患者孕早期PAPP-A≤0.4中位数的倍数、早产、胎儿生长受限及妊娠期高血压等不良围产结局发生率为23%，PAPP-A可预测胎盘源性疾病相关的不良结局^［23］。本例患者早孕期PAPP-A水平低且与胎儿染色体异常无关，提示早孕期血清学筛查低PAPP-A水平或可对随后发生胎盘发育异常及其所致的不良围产结局存在预测意义，但确切结论尚需更大样本研究进一步探讨。

综上所述，MST是一种罕见的妊娠并发症，发生机制尚不清楚且缺乏有效预防和干预手段。虽然MST具有独特的病理学改变，但胎盘变化多样，缺乏特异性改变。MST对胎儿的影响取决于MST的位置与大小，以及周边绒毛的代偿能力。鉴于MST可导致不良围产结局，应重视孕期监测并个体化决定分娩时机。仍需积累病例探讨血肿形成的危险因素，尤其是高凝状态对MST形成是否存在促进作用，以及是否可以通过血清学或影像学指标进行预测^［23-24］。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

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本文引用格式：陈璐, 张艳花, 周微笑, 等. 特殊部位巨大绒毛膜板下血栓性血肿1例[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(7): 597-600. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220918-00834.

来源：中华围产医学杂志

作者：陈璐张艳花周微笑温弘

单位：浙江大学附属妇产科医院产科