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2022年欧洲新生儿呼吸窘迫综合征管理指南更新要点解读

发布时间: 2023-09-08 10:10:41 浏览次数: 10979来源:中国当代儿科杂志

导读:该文介绍2022年欧洲新生儿RDS管理指南,重点介绍其更新要点。该指南主要适用于胎龄>24周新生儿RDS的管理,可为临床新生儿RDS规范化和精细化管理提供参考。


摘要


随着临床研究的深入,新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)的管理需优化和改进。该文旨在介绍2022年欧洲新生儿RDS管理指南,重点介绍其更新要点。该指南对早产风险预测、产妇转诊、产前糖皮质激素的应用、肺保护性通气策略的应用,以及RDS患儿的一般护理等方面的管理进行了优化。该指南主要适用于胎龄>24周新生儿RDS的管理。

关键词:呼吸窘迫综合征;指南解读;新生儿

正文


新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS)是早产儿常见呼吸系统疾病之一,管理新生儿RDS是新生儿重症监护的关键部分[1]。2007年,欧洲围生医学协会组织新生儿科和产科专家首次制定了欧洲新生儿RDS管理指南[2],此后每3年更新一次[3-6]。对截至2022年底发表的文献证据进行评估后,修订发布了欧洲新生儿RDS管理第6版指南[7](以下简称2022版指南),并得到欧洲儿科研究协会和欧洲新生儿和围生期协会联盟的认可。
2022版指南旨在优化和精细化新生儿RDS的管理,对早产风险预测、产妇转诊、产前糖皮质激素的应用、肺保护性通气策略的应用,以及RDS患儿的一般护理等方面的管理进行了优化;主要适用于胎龄>24周新生儿RDS的管理。该指南使用推荐意见分级评估、制订与评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)系统对证据质量进行分级(高质量、中等质量、低质量、极低质量)和强度推荐(强推荐和弱推荐)。现就2022版指南中的更新要点进行解读,与2019年欧洲新生儿RDS管理第5版指南[4](以下简称2019版指南)进行对比,并结合国内相关指南内容进行阐述。
1  产前管理
2022版指南同样强调了产前保健预防早产的重要性。除预防少女怀孕、适当的妊娠间隔、减少剖宫产、早期筛查子痫前期、体外受精进行单胚胎移植等一般措施外[8],还主要包括延长妊娠周期和分娩前干预准备工作。在2019版指南的基础上进一步明确推荐阴道应用黄体酮[9]增加分娩孕周。荟萃分析显示在预测早产风险的生物标志物有胎盘α微球蛋白1(placental alpha microglobulin-1)、胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin)、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1(phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1)等[10]。产前糖皮质激素的应用建议仍与2019版指南一致,即用药选择主要推荐为肌内注射倍他米松(12 mg,每天1次,使用2 d)或地塞米松(6 mg,每天2次,使用2 d,或12 mg,每天1次,使用2 d)[11];应用最低孕周可至妊娠22周[12],最佳给药时间为距离分娩>24 h,且<7 d[13-14]。国内相关共识[15]同样推荐肌内注射地塞米松(5~6 mg,每天2次,使用2 d)或倍他米松(10~12 mg,每天1次,使用2 d);与2022版指南一样,不推荐静脉或口服给药。2022版指南对产前管理的推荐意见如下。
(1)对于妊娠<28~30周有早产风险的孕妇,均应转诊至具有RDS诊治经验的围生医学中心(中等质量证据,强推荐)。
(2)对于单胎妊娠的早产高风险(既往自发性早产或妊娠中期宫颈短)孕妇,可选择阴道应用黄体酮治疗,可增加分娩时的孕周,降低围生期病死率和发病率(高质量证据,强推荐)。
(3)对于先兆早产的孕妇,应进行宫颈长度测量联合准确的生物标志物检测,以避免不必要使用保胎药物和/或产前糖皮质激素(中等质量证据,弱推荐)。
(4)对于妊娠<34周存在早产风险的孕妇,至少在分娩前24h给予单疗程产前糖皮质激素治疗(高质量证据,强推荐)。
(5)对于妊娠<32周再次出现早产征象,且距第1个疗程产前糖皮质激素治疗超过1~2周的孕妇,可重复给予1个疗程糖皮质激素治疗(高质量证据,弱推荐)。
(6)对于妊娠<32周存在早产风险的孕妇,应给予硫酸镁治疗(高质量证据,强推荐)。
(7)对于有极早产风险的孕妇,可使用短疗程保胎药物,以便有时间完成产前糖皮质激素的疗程和/或保障宫内转运至围生医学中心(中等质量证据,强推荐)。
2  产房稳定
产房稳定阶段目标是对RDS新生儿寻求更温和的干预措施维持生后的呼吸过渡。基于以往证据[16],2022版指南提出脐带挤压的建议,但在国内胎盘输血专家共识[17]中指出,为避免增加早产儿颅内出血的风险,超早产儿生后不建议行完整脐带挤压。在稳定呼吸上推荐应用T-组合复苏器提供吸气峰压和呼气末正压,并且对存在自主呼吸者尽早给予持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)[18];其次在体温管理方面,2019版指南针对胎龄小于28周的早产儿,2022版指南调整为胎龄小于32周的早产儿,并建议避免体温过高。这两点与国内指南[19]建议一致。但对产房内应用肺表面活性物质(pulmonary surfactant,PS)未再提及。2022版指南在产房稳定方面的推荐意见如下。
(1)尽可能延迟脐带结扎至少60s(高质量证据,强推荐)。仅在延迟脐带结扎不可行时,胎龄>28周早产儿可考虑将脐带挤压作为替代方案(中等质量证据,弱推荐)。
(2)建议使用T-组合复苏器代替球囊-面罩通气(中等质量证据,强推荐)。
(3)对存在自主呼吸者,应尽早选择面罩或鼻塞CPAP(高质量证据,强推荐)。如出现呼吸暂停或心动过缓予以正压通气,推荐CPAP压力至少为6cmH2O和吸气峰压20~25 cmH2O(极低质量证据,弱推荐)。
(4)复苏时应使用空气氧混合仪控制吸入气氧浓度(fraction of insprired oxygen,FiO2)。出生后初始FiO2:胎龄<28周早产儿为0.30;胎龄28~31周早产儿为0.21~0.30;胎龄≥32周早产儿为0.21。根据血氧饱和度调整FiO2(中等质量证据,弱推荐)。应在生后5 min内使血氧饱和度≥80%,心率>100次/min(低质量证据,弱推荐)。
(5)对于面罩或鼻塞CPAP无反应的患儿,可进行气管插管(高质量证据,强推荐)。
(6)在产房内稳定阶段,对于胎龄<32周早产儿,应使用塑料袋或密闭的塑料膜包裹,并置于辐射台上,给予加温加湿的气体,以减少低体温风险,也应避免体温过高(高质量证据,强推荐)。
3  PS应用
为使PS临床应用更加规范,2021年我国发布了《中国新生儿肺表面活性物质临床应用专家共识(2021版)》[20]。在2022版指南中,对于需气管插管给予PS治疗的早产儿,其胎龄限定为<30周。与2019版指南和国内指南[20]比较,2022版指南更着重PS的给药方式,更提倡早期使用微创表面活性剂给药(less invasive surfactant administration,LISA)技术[21-22],并提出了喉罩给药的方式[23];同时在给药时机中除根据氧需求阈值外,增加了联合床旁肺脏超声指导PS治疗[24-25]。2022版指南在PS应用方面的推荐意见如下。
(1)胎龄<30周的早产儿需气管插管维持稳定时,则应给予PS治疗(高质量证据,弱推荐)。
(2)对RDS患儿应使用天然动物源性PS(高质量证据,强推荐)。
(3)LISA是CPAP支持下存在自主呼吸早产儿的首选PS给药方式(高质量证据,强推荐)。
(4)对于体重>1.0kg、相对成熟的新生儿,可经喉罩气道给予PS(中等质量证据,弱推荐)。
(5)初始剂量200mg/kg的猪肺磷脂注射液用于RDS急救治疗的疗效优于100 mg/kg的猪肺磷脂注射液或贝拉康坦(高质量证据,强推荐)。
(6)对RDS患儿应在疾病早期给予抢救性PS治疗(高质量证据,强推荐)。推荐方案为:当CPAP压力≥6cmH2O、FiO2>0.30,患儿病情进一步恶化,或肺脏超声提示PS缺乏,即可给予PS治疗(中等质量证据,弱推荐)。
(7)若存在RDS病情进展的证据,如持续需高浓度氧并排除了其他问题时,可给予第2剂PS治疗,少数情况下可给予第3剂PS治疗(高质量证据,强推荐)。
4  复苏稳定后给氧
基于有研究发现早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity,ROP)的发生与设置较高的目标血氧饱和度有关[26],2022版指南新增建议,即对ROP的预防和早期治疗应进行严格的监测。2022版指南在复苏稳定后给氧方面的推荐意见如下。
(1)接受氧疗的早产儿,目标血氧饱和度应维持在90%~94%之间(中等质量证据,弱推荐)。
(2)血氧饱和度报警下限值和上限值分别设为89%和95%(极低质量证据,弱推荐)。
(3)制定早产儿ROP的筛查及治疗方案(高质量证据,强推荐)。
5  无创呼吸支持
2022版指南指出,与CPAP相比,无创间歇正压通气(non-invasive intermittent positive pressure ventilation,NIPPV)作为初始通气模式[27]和撤机后呼吸支持模式[28]均有效,并可能减少支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的发生。无创高频振荡通气(high frequency oscillation ventilation,HFOV)也不断推广使用。有系统综述表明,与CPAP相比,无创HFOV可降低插管率[29],但仍需进一步研究以提出明确的建议。临床实践中需熟悉不同无创通气特点并给予个体化的最适宜模式。2022版指南在无创呼吸支持方面的推荐意见如下。
(1)对于所有高危的RDS早产儿,如胎龄<30周未行插管复苏者,出生后应尽早使用CPAP或(同步)NIPPV(高质量证据,强推荐)。
(2)无创通气联合LISA技术早期抢救性应用PS是RDS患儿的最优化方案(高质量证据,强推荐)。
(3)提供CPAP的设备并不重要,但应用短双鼻孔鼻塞或鼻罩,初始压力为6~8cmH2O(高质量证据,弱推荐)。能够升级至NIPPV可降低对有创机械通气的需求(高质量证据,强推荐)。
(4)双水平气道正压通气与单独使用CPAP相比并无优势(高质量证据,弱推荐)。通过呼吸机提供的同步NIPPV可减少有创机械通气需求或拔管失败再插管风险,可能减少BPD的发生(高质量证据,弱推荐)。
(5)加温湿化高流量鼻导管氧疗(heated humidified high-flow nasal cannula,HHHFNC或简称为HFNC)具有鼻黏膜损伤少的优点,可作为CPAP的替代治疗,但前提是救治中心可提供CPAP或NIPPV作为HFNC失败后的营救性治疗(中等质量证据,弱推荐)。
6  机械通气策略
机械通气的目的是通过在最佳的肺容量下通气来提供“可接受的”血气,并减少肺损伤。有研究显示吸入布地奈德可引起较高的病死率,不再建议常规予吸入布地奈德预防BPD[30]。2022版指南进一步明确吸入一氧化氮治疗的应用范围[31]。在减少机械通气的其他措施方面与2019版指南一致。近年来新生儿疼痛管理在国内亦得到不断关注。我国最新版疼痛管理指南指出,机械通气引起的重度疼痛可考虑应用吗啡镇痛,而在气管插管引起的急性疼痛主要选择非药物镇痛治疗[32]。2022版指南在机械通气策略方面的推荐意见如下。
(1)对于其他呼吸支持均失败的RDS患儿,应使用机械通气(高质量证据,强推荐),并尽量缩短机械通气时间(中等质量证据,弱推荐)。
(2)对于需要机械通气的RDS患儿,应首选容量保证通气或HFOV等肺保护性通气策略模式(高质量证据,强推荐)。
(3)撤机过程中,pH>7.22的中等程度高碳酸血症是可允许的(中等质量证据,弱推荐)。应避免血二氧化碳分压低于35mmHg,以减少脑损伤的发生(低质量证据,强推荐)。
(4)吸入一氧化氮治疗仅限于伴有肺动脉高压证据、伴严重呼吸窘迫的早产儿,若无反应,则停止治疗(极低质量证据,弱推荐)。
(5)推荐使用咖啡因(负荷剂量20mg/kg,维持剂量5~10 mg/kg)以助撤机(高质量证据,强推荐)。所有存在机械通气风险的早产儿,如应用无创通气,应考虑早期使用咖啡因(低质量证据,强推荐)。
(6)对机械通气1~2周后仍不能拔管的患儿,可予以短疗程、低剂量的地塞米松治疗,并逐渐减量,以促进拔管(高质量证据,弱推荐)。
(7)根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物(极低质量证据,强推荐)。不推荐机械通气的早产儿常规使用吗啡或咪达唑仑注射液(高质量证据,强推荐)。
7  监护及护理支持
RDS早产儿需给予最佳的支持性护理,包括监护生命体征和治疗反应。2022版指南推荐氨基酸起始剂量为1.5~2.0g/(kg·d),与其他国际指南[33-34]相同,其一致认为早产儿氨基酸起始剂量低于1.5 g/(kg·d)可能导致负氮平衡,且需尽早开始肠内母乳喂养。此外,还增加了抗生素应用指导建议[35]。2022版指南在监护及护理支持方面的推荐意见如下。
(1)应始终维持核心体温为36.5~37.5℃(低质量证据,强推荐)。
(2)置于加湿的暖箱时,大多数婴儿开始时静脉补液量为70~80mL/(kg·d),极早产儿可能需要更多液量(低质量证据,弱推荐)。补液量应根据血清钠水平、尿量和体重下降情况进行调整(极低质量证据,强推荐)。
(3)生后应立即开始肠外营养,生后第1天开始补充氨基酸,起始剂量为1.5~2.0g/(kg·d),并快速补充至2.5~3.5 g/(kg·d)(中等质量证据,弱推荐)。生后第1天开始补充脂肪乳剂,起始剂量为1.0~2.0 g/(kg·d),最大耐受剂量为4.0 g/(kg·d)(低质量证据,弱推荐)。
(4)在血流动力学稳定的情况下,患儿应在出生后第1天即开始微量母乳喂养(中等质量证据,弱推荐)。
(5)对于RDS患儿,应谨慎使用抗生素,并在排除败血症后尽早停用(极低质量证据,强推荐)。
8  维持血压及组织灌注
低血压和全身低灌注紧密相关,并与远期不良预后相关。2022版指南指出基于病因选择治疗方案,临床中应用功能心脏超声[36]可以评估低血压的原因。对有血流动力学意义的动脉导管未闭(hemodynamically significant patent ductus arteriosus,hsPDA)需进行药物干预[37],但国内目前尚无明确的指南推荐,多参照第5版《实用新生儿学》[38]。对极早产儿RDS伴有hsPDA的干预仍存在争议[39]。维持合理的血红蛋白水平同样十分重要[40]。2022版指南在维持血压及组织灌注方面的推荐意见如下。
(1)如果发现存在组织灌注不良的证据,如少尿、酸中毒和毛细血管充盈时间延长,应积极治疗低血压(低质量证据,弱推荐)。治疗方案取决于病因。
(2)对hsPDA进行药物治疗,可以使用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚,效果类似(高质量证据,弱推荐)。当伴血小板减少或肾功能损害时,首选对乙酰氨基酚(中等质量证据,弱推荐)。
(3)严重心肺疾病患儿的血红蛋白阈值为120g/L(红细胞压积36%),氧依赖患儿为110 g/L(红细胞压积30%),出生2周以上病情稳定患儿为70 g/L(红细胞压积25%)(高质量证据,弱推荐)。
9  其他推荐意见
2022版指南除上述推荐意见外,还包括以下推荐意见。
(1)PS治疗可用于RDS合并先天性肺炎患儿(低质量证据,弱推荐)。
(2)PS治疗可改善肺出血后的氧合状况(低质量证据,强推荐)。
(3)PS治疗可改善重症胎粪吸入综合症患儿的氧合状况(中等质量证据,弱推荐)。
综上所述,2022版指南的更新为新生儿RDS规范化和精细化管理提供了参考,对于优化新生儿RDS临床管理具有重要意义。但也应注意到国内外指南推荐内容的差异,做到国内外相结合,取长补短,在临床实践中兼顾个体化。对有争议或尚缺乏证据的问题,仍需要高质量的研究结果提供循证证据,以促进相关指南的制定及更新。
利益冲突声明:作者声明不存在利益冲突。
【参考文献】

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来源:中国当代儿科杂志
作者:林梅  张雪  王亚云  朱晓波  薛江