中华医学会围产医学分会

导读：该文介绍2022年欧洲新生儿RDS管理指南，重点介绍其更新要点。该指南主要适用于胎龄>24周新生儿RDS的管理，可为临床新生儿RDS规范化和精细化管理提供参考。

摘要

随着临床研究的深入，新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）的管理需优化和改进。该文旨在介绍2022年欧洲新生儿RDS管理指南，重点介绍其更新要点。该指南对早产风险预测、产妇转诊、产前糖皮质激素的应用、肺保护性通气策略的应用，以及RDS患儿的一般护理等方面的管理进行了优化。该指南主要适用于胎龄>24周新生儿RDS的管理。

关键词：呼吸窘迫综合征；指南解读；新生儿

正文

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）是早产儿常见呼吸系统疾病之一，管理新生儿RDS是新生儿重症监护的关键部分^［1］。2007年，欧洲围生医学协会组织新生儿科和产科专家首次制定了欧洲新生儿RDS管理指南^［2］，此后每3年更新一次^［3-6］。对截至2022年底发表的文献证据进行评估后，修订发布了欧洲新生儿RDS管理第6版指南^［7］（以下简称2022版指南），并得到欧洲儿科研究协会和欧洲新生儿和围生期协会联盟的认可。

2022版指南旨在优化和精细化新生儿RDS的管理，对早产风险预测、产妇转诊、产前糖皮质激素的应用、肺保护性通气策略的应用，以及RDS患儿的一般护理等方面的管理进行了优化；主要适用于胎龄>24周新生儿RDS的管理。该指南使用推荐意见分级评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation）系统对证据质量进行分级（高质量、中等质量、低质量、极低质量）和强度推荐（强推荐和弱推荐）。现就2022版指南中的更新要点进行解读，与2019年欧洲新生儿RDS管理第5版指南^［4］（以下简称2019版指南）进行对比，并结合国内相关指南内容进行阐述。

1 产前管理

2022版指南同样强调了产前保健预防早产的重要性。除预防少女怀孕、适当的妊娠间隔、减少剖宫产、早期筛查子痫前期、体外受精进行单胚胎移植等一般措施外^［8］，还主要包括延长妊娠周期和分娩前干预准备工作。在2019版指南的基础上进一步明确推荐阴道应用黄体酮^［9］增加分娩孕周。荟萃分析显示在预测早产风险的生物标志物有胎盘α微球蛋白1（placental alpha microglobulin-1）、胎儿纤维连接蛋白（fetal fibronectin）、磷酸化胰岛素样生长因子结合蛋白1（phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-1）等^［10］。产前糖皮质激素的应用建议仍与2019版指南一致，即用药选择主要推荐为肌内注射倍他米松（12 mg，每天1次，使用2 d）或地塞米松（6 mg，每天2次，使用2 d，或12 mg，每天1次，使用2 d）^［11］；应用最低孕周可至妊娠22周^［12］，最佳给药时间为距离分娩>24 h，且<7 d^［13-14］。国内相关共识^［15］同样推荐肌内注射地塞米松（5~6 mg，每天2次，使用2 d）或倍他米松（10~12 mg，每天1次，使用2 d）；与2022版指南一样，不推荐静脉或口服给药。2022版指南对产前管理的推荐意见如下。

（1）对于妊娠<28~30周有早产风险的孕妇，均应转诊至具有RDS诊治经验的围生医学中心（中等质量证据，强推荐）。

（2）对于单胎妊娠的早产高风险（既往自发性早产或妊娠中期宫颈短）孕妇，可选择阴道应用黄体酮治疗，可增加分娩时的孕周，降低围生期病死率和发病率（高质量证据，强推荐）。

（3）对于先兆早产的孕妇，应进行宫颈长度测量联合准确的生物标志物检测，以避免不必要使用保胎药物和/或产前糖皮质激素（中等质量证据，弱推荐）。

（4）对于妊娠<34周存在早产风险的孕妇，至少在分娩前24h给予单疗程产前糖皮质激素治疗（高质量证据，强推荐）。

（5）对于妊娠<32周再次出现早产征象，且距第1个疗程产前糖皮质激素治疗超过1~2周的孕妇，可重复给予1个疗程糖皮质激素治疗（高质量证据，弱推荐）。

（6）对于妊娠<32周存在早产风险的孕妇，应给予硫酸镁治疗（高质量证据，强推荐）。

（7）对于有极早产风险的孕妇，可使用短疗程保胎药物，以便有时间完成产前糖皮质激素的疗程和/或保障宫内转运至围生医学中心（中等质量证据，强推荐）。

2 产房稳定

产房稳定阶段目标是对RDS新生儿寻求更温和的干预措施维持生后的呼吸过渡。基于以往证据^［16］，2022版指南提出脐带挤压的建议，但在国内胎盘输血专家共识^［17］中指出，为避免增加早产儿颅内出血的风险，超早产儿生后不建议行完整脐带挤压。在稳定呼吸上推荐应用T-组合复苏器提供吸气峰压和呼气末正压，并且对存在自主呼吸者尽早给予持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）^［18］；其次在体温管理方面，2019版指南针对胎龄小于28周的早产儿，2022版指南调整为胎龄小于32周的早产儿，并建议避免体温过高。这两点与国内指南^［19］建议一致。但对产房内应用肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）未再提及。2022版指南在产房稳定方面的推荐意见如下。

（1）尽可能延迟脐带结扎至少60s（高质量证据，强推荐）。仅在延迟脐带结扎不可行时，胎龄>28周早产儿可考虑将脐带挤压作为替代方案（中等质量证据，弱推荐）。

（2）建议使用T-组合复苏器代替球囊-面罩通气（中等质量证据，强推荐）。

（3）对存在自主呼吸者，应尽早选择面罩或鼻塞CPAP（高质量证据，强推荐）。如出现呼吸暂停或心动过缓予以正压通气，推荐CPAP压力至少为6cmH₂O和吸气峰压20~25 cmH₂O（极低质量证据，弱推荐）。

（4）复苏时应使用空气氧混合仪控制吸入气氧浓度（fraction of insprired oxygen，FiO₂）。出生后初始FiO₂：胎龄<28周早产儿为0.30；胎龄28~31周早产儿为0.21~0.30；胎龄≥32周早产儿为0.21。根据血氧饱和度调整FiO₂（中等质量证据，弱推荐）。应在生后5 min内使血氧饱和度≥80%，心率>100次/min（低质量证据，弱推荐）。

（5）对于面罩或鼻塞CPAP无反应的患儿，可进行气管插管（高质量证据，强推荐）。

（6）在产房内稳定阶段，对于胎龄<32周早产儿，应使用塑料袋或密闭的塑料膜包裹，并置于辐射台上，给予加温加湿的气体，以减少低体温风险，也应避免体温过高（高质量证据，强推荐）。

3 PS应用

为使PS临床应用更加规范，2021年我国发布了《中国新生儿肺表面活性物质临床应用专家共识（2021版）》^［20］。在2022版指南中，对于需气管插管给予PS治疗的早产儿，其胎龄限定为<30周。与2019版指南和国内指南^［20］比较，2022版指南更着重PS的给药方式，更提倡早期使用微创表面活性剂给药（less invasive surfactant administration，LISA）技术^［21-22］，并提出了喉罩给药的方式^［23］；同时在给药时机中除根据氧需求阈值外，增加了联合床旁肺脏超声指导PS治疗^［24-25］。2022版指南在PS应用方面的推荐意见如下。

（1）胎龄<30周的早产儿需气管插管维持稳定时，则应给予PS治疗（高质量证据，弱推荐）。

（2）对RDS患儿应使用天然动物源性PS（高质量证据，强推荐）。

（3）LISA是CPAP支持下存在自主呼吸早产儿的首选PS给药方式（高质量证据，强推荐）。

（4）对于体重>1.0kg、相对成熟的新生儿，可经喉罩气道给予PS（中等质量证据，弱推荐）。

（5）初始剂量200mg/kg的猪肺磷脂注射液用于RDS急救治疗的疗效优于100 mg/kg的猪肺磷脂注射液或贝拉康坦（高质量证据，强推荐）。

（6）对RDS患儿应在疾病早期给予抢救性PS治疗（高质量证据，强推荐）。推荐方案为：当CPAP压力≥6cmH₂O、FiO₂>0.30，患儿病情进一步恶化，或肺脏超声提示PS缺乏，即可给予PS治疗（中等质量证据，弱推荐）。

（7）若存在RDS病情进展的证据，如持续需高浓度氧并排除了其他问题时，可给予第2剂PS治疗，少数情况下可给予第3剂PS治疗（高质量证据，强推荐）。

4 复苏稳定后给氧

基于有研究发现早产儿视网膜病（retinopathy of prematurity，ROP）的发生与设置较高的目标血氧饱和度有关^［26］，2022版指南新增建议，即对ROP的预防和早期治疗应进行严格的监测。2022版指南在复苏稳定后给氧方面的推荐意见如下。

（1）接受氧疗的早产儿，目标血氧饱和度应维持在90%~94%之间（中等质量证据，弱推荐）。

（2）血氧饱和度报警下限值和上限值分别设为89%和95%（极低质量证据，弱推荐）。

（3）制定早产儿ROP的筛查及治疗方案（高质量证据，强推荐）。

5 无创呼吸支持

2022版指南指出，与CPAP相比，无创间歇正压通气（non-invasive intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）作为初始通气模式^［27］和撤机后呼吸支持模式^［28］均有效，并可能减少支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）的发生。无创高频振荡通气（high frequency oscillation ventilation，HFOV）也不断推广使用。有系统综述表明，与CPAP相比，无创HFOV可降低插管率^［29］，但仍需进一步研究以提出明确的建议。临床实践中需熟悉不同无创通气特点并给予个体化的最适宜模式。2022版指南在无创呼吸支持方面的推荐意见如下。

（1）对于所有高危的RDS早产儿，如胎龄<30周未行插管复苏者，出生后应尽早使用CPAP或（同步）NIPPV（高质量证据，强推荐）。

（2）无创通气联合LISA技术早期抢救性应用PS是RDS患儿的最优化方案（高质量证据，强推荐）。

（3）提供CPAP的设备并不重要，但应用短双鼻孔鼻塞或鼻罩，初始压力为6~8cmH₂O（高质量证据，弱推荐）。能够升级至NIPPV可降低对有创机械通气的需求（高质量证据，强推荐）。

（4）双水平气道正压通气与单独使用CPAP相比并无优势（高质量证据，弱推荐）。通过呼吸机提供的同步NIPPV可减少有创机械通气需求或拔管失败再插管风险，可能减少BPD的发生（高质量证据，弱推荐）。

（5）加温湿化高流量鼻导管氧疗（heated humidified high-flow nasal cannula，HHHFNC或简称为HFNC）具有鼻黏膜损伤少的优点，可作为CPAP的替代治疗，但前提是救治中心可提供CPAP或NIPPV作为HFNC失败后的营救性治疗（中等质量证据，弱推荐）。

6 机械通气策略

机械通气的目的是通过在最佳的肺容量下通气来提供“可接受的”血气，并减少肺损伤。有研究显示吸入布地奈德可引起较高的病死率，不再建议常规予吸入布地奈德预防BPD^［30］。2022版指南进一步明确吸入一氧化氮治疗的应用范围^［31］。在减少机械通气的其他措施方面与2019版指南一致。近年来新生儿疼痛管理在国内亦得到不断关注。我国最新版疼痛管理指南指出，机械通气引起的重度疼痛可考虑应用吗啡镇痛，而在气管插管引起的急性疼痛主要选择非药物镇痛治疗^［32］。2022版指南在机械通气策略方面的推荐意见如下。

（1）对于其他呼吸支持均失败的RDS患儿，应使用机械通气（高质量证据，强推荐），并尽量缩短机械通气时间（中等质量证据，弱推荐）。

（2）对于需要机械通气的RDS患儿，应首选容量保证通气或HFOV等肺保护性通气策略模式（高质量证据，强推荐）。

（3）撤机过程中，pH>7.22的中等程度高碳酸血症是可允许的（中等质量证据，弱推荐）。应避免血二氧化碳分压低于35mmHg，以减少脑损伤的发生（低质量证据，强推荐）。

（4）吸入一氧化氮治疗仅限于伴有肺动脉高压证据、伴严重呼吸窘迫的早产儿，若无反应，则停止治疗（极低质量证据，弱推荐）。

（5）推荐使用咖啡因（负荷剂量20mg/kg，维持剂量5~10 mg/kg）以助撤机（高质量证据，强推荐）。所有存在机械通气风险的早产儿，如应用无创通气，应考虑早期使用咖啡因（低质量证据，强推荐）。

（6）对机械通气1~2周后仍不能拔管的患儿，可予以短疗程、低剂量的地塞米松治疗，并逐渐减量，以促进拔管（高质量证据，弱推荐）。

（7）根据临床判断和疼痛评估选择性使用阿片类药物（极低质量证据，强推荐）。不推荐机械通气的早产儿常规使用吗啡或咪达唑仑注射液（高质量证据，强推荐）。

7 监护及护理支持

RDS早产儿需给予最佳的支持性护理，包括监护生命体征和治疗反应。2022版指南推荐氨基酸起始剂量为1.5~2.0g/(kg·d)，与其他国际指南^［33-34］相同，其一致认为早产儿氨基酸起始剂量低于1.5 g/(kg·d)可能导致负氮平衡，且需尽早开始肠内母乳喂养。此外，还增加了抗生素应用指导建议^［35］。2022版指南在监护及护理支持方面的推荐意见如下。

（1）应始终维持核心体温为36.5~37.5℃（低质量证据，强推荐）。

（2）置于加湿的暖箱时，大多数婴儿开始时静脉补液量为70~80mL/(kg·d)，极早产儿可能需要更多液量（低质量证据，弱推荐）。补液量应根据血清钠水平、尿量和体重下降情况进行调整（极低质量证据，强推荐）。

（3）生后应立即开始肠外营养，生后第1天开始补充氨基酸，起始剂量为1.5~2.0g/(kg·d)，并快速补充至2.5~3.5 g/(kg·d)（中等质量证据，弱推荐）。生后第1天开始补充脂肪乳剂，起始剂量为1.0~2.0 g/(kg·d)，最大耐受剂量为4.0 g/(kg·d)（低质量证据，弱推荐）。

（4）在血流动力学稳定的情况下，患儿应在出生后第1天即开始微量母乳喂养（中等质量证据，弱推荐）。

（5）对于RDS患儿，应谨慎使用抗生素，并在排除败血症后尽早停用（极低质量证据，强推荐）。

8 维持血压及组织灌注

低血压和全身低灌注紧密相关，并与远期不良预后相关。2022版指南指出基于病因选择治疗方案，临床中应用功能心脏超声^［36］可以评估低血压的原因。对有血流动力学意义的动脉导管未闭（hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA）需进行药物干预^［37］，但国内目前尚无明确的指南推荐，多参照第5版《实用新生儿学》^［38］。对极早产儿RDS伴有hsPDA的干预仍存在争议^［39］。维持合理的血红蛋白水平同样十分重要^［40］。2022版指南在维持血压及组织灌注方面的推荐意见如下。

（1）如果发现存在组织灌注不良的证据，如少尿、酸中毒和毛细血管充盈时间延长，应积极治疗低血压（低质量证据，弱推荐）。治疗方案取决于病因。

（2）对hsPDA进行药物治疗，可以使用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚，效果类似（高质量证据，弱推荐）。当伴血小板减少或肾功能损害时，首选对乙酰氨基酚（中等质量证据，弱推荐）。

（3）严重心肺疾病患儿的血红蛋白阈值为120g/L（红细胞压积36%），氧依赖患儿为110 g/L（红细胞压积30%），出生2周以上病情稳定患儿为70 g/L（红细胞压积25%）（高质量证据，弱推荐）。

9 其他推荐意见

2022版指南除上述推荐意见外，还包括以下推荐意见。

（1）PS治疗可用于RDS合并先天性肺炎患儿（低质量证据，弱推荐）。

（2）PS治疗可改善肺出血后的氧合状况（低质量证据，强推荐）。

（3）PS治疗可改善重症胎粪吸入综合症患儿的氧合状况（中等质量证据，弱推荐）。

综上所述，2022版指南的更新为新生儿RDS规范化和精细化管理提供了参考，对于优化新生儿RDS临床管理具有重要意义。但也应注意到国内外指南推荐内容的差异，做到国内外相结合，取长补短，在临床实践中兼顾个体化。对有争议或尚缺乏证据的问题，仍需要高质量的研究结果提供循证证据，以促进相关指南的制定及更新。

利益冲突声明：作者声明不存在利益冲突。

【参考文献】

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来源：中国当代儿科杂志

作者：林梅张雪王亚云朱晓波薛江