中华医学会围产医学分会

本文引用格式：冯至真, 魏玉梅. 临界高血压对妊娠结局的影响及孕期血压控制阈值的探讨[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(3): 248-252. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230727-00047.

摘要

2022年发布的“中国高血压临床实践指南”下调了成人高血压的诊断标准，但未调整妊娠期高血压的诊断标准。成人高血压诊断标准变化对妊娠期高血压的诊断及妊娠结局的影响并不明确。临界高血压包括血压升高及1期高血压。与正常血压孕妇相比，临界高血压孕妇发生不良妊娠结局的风险升高，但目前缺乏相关的孕期管理指南。本文探讨了临界高血压对妊娠结局的影响及孕期理想的血压控制水平，旨在改善母儿结局，优化妊娠期临界高血压疾病的管理。

【关键词】 妊娠期高血压；临界高血压；妊娠结局；血压控制

基金项目： 国家重点研发计划（2021YFC2700705）

妊娠期高血压疾病是导致全球孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一^［¹^］，与早产及母体远期的心血管疾病风险密切相关^［²^］。“中国高血压临床实践指南”将1期高血压定义为收缩压130~139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压80~89 mmHg；2期高血压定义为收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg^［3^］。美国心脏学会（American Heart Association， AHA）和美国心脏病学会（American College of Cardiology， ACC）将血压升高定义为收缩压≥120 mmHg和/或舒张压≥80 mmHg^［4^］。本文所称的临界高血压包括血压升高及1期高血压，即收缩压120~139 mmHg和/或舒张压80~89 mmHg。临界高血压孕妇不良妊娠结局的发生率较高^［^5-6^］，因此早期筛查、早期预防并精准治疗，对保障孕产妇及围产儿生命健康，提高远期生活质量具有重要意义。目前有关临界高血压对孕妇妊娠结局的影响研究较少，且缺乏对这类孕妇孕期的规范化管理措施。本文通过分析相关研究阐述临界高血压对妊娠结局的影响，探讨孕期将血压控制在何种水平有助于降低母儿风险，优化妊娠结局。

一、临界高血压的定义

近年来，国内外指南不断调整高血压的诊断标准，呈逐渐下降趋势。2017年AHA和ACC发布了高血压指南，首次将高血压的诊断界值由此前的≥140/90 mmHg下调为≥130/80 mmHg。2022年“中国高血压临床实践指南”首次提出将我国成人高血压病的诊断阈值下调至≥130/80 mmHg（以下简称新标准）。临床表明，这些既往未被诊断为高血压的人群若未得到及时干预，在未来10年患动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加，这一证据为高血压诊断阈值下调提供支持。因此可在高血压的任何阶段（血压升高和1期高血压）指导药物治疗^［⁴^］。

二、妊娠期高血压诊断阈值的争议

2019年1月美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）更新的妊娠期高血压指南中，妊娠期高血压定义为孕20周后新发的收缩压和（或）舒张压≥140/90 mmHg，2次血压测量至少间隔4 h，产后血压可恢复正常^［⁷^］。按照中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组编写的“妊娠期血压管理中国专家共识（2021）”，130～139/80～89 mmHg定义为“正常高值血压”^［⁸^］。根据ACC和AHA的高血压指南，部分孕妇孕前即被诊断为慢性高血压^［⁹^］，应在孕前即开始应用降压药物治疗，且在整个孕期将血压控制在理想水平。2项来自美国加利福尼亚州Kaiser Permanente健康系统数据的研究表明，孕期血压在120～130/80～89 mmHg的孕妇发生妊娠期高血压疾病的概率升高约2倍^［^10-11^］。而在孕期未达到妊娠期高血压的诊断标准的临界高血压孕妇，不论是否使用降压药物，发生不良妊娠结局的风险都会升高^［¹²^］。因此需要对血压130～139/80～89 mmHg的孕妇加强监护，将妊娠期高血压疾病的管理的防线前移并进行早期管理，以减少不良妊娠结局。

Bone等^［¹³^］在2014年11月1日到2017年2月28日测量了21 069例女性的103 679个血压值。结果表明，在医疗资源匮乏的地区，只有2期高血压妇女不良妊娠结局的发生率增加。血压升高及1期高血压与孕产妇、胎儿或新生儿死亡率或发病率等不良结局均无明显相关。该研究认为，应保留目前的妊娠期高血压诊断阈值，尤其是在中低收入国家。当临界高血压孕妇诊断为高血压所带来的母儿结局获益大于诊疗成本时，才应调整高血压诊断阈值。ACOG因此未采用新的高血压诊断阈值，认为这样会导致更多孕妇被过度诊疗。然而一系列研究发现，临界高血压会导致不同程度的不良妊娠结局。

三、临界高血压对妊娠结局的影响

妊娠期高血压疾病，特别是子痫前期，会影响子宫-胎盘灌注，导致胎盘早剥、胎儿生长受限、胎儿窘迫甚至胎儿宫内死亡等不良妊娠结局^［¹⁴^］。一些研究分别从高血压发病率和母儿结局等方面探讨了临界高血压对妊娠结局的影响。

1.不同诊断标准下慢性高血压与妊娠期高血压发病率的变化：Bello等^［¹⁵^］根据ACOG和ACC/AHA指南将137 389例单胎妊娠孕妇进行分类，比较不同诊断阈值下的妊娠结局。按照ACOG标准，5 843例（4.3%）诊断为慢性高血压，8 187例（6.0%）诊断为妊娠期高血压；而按照ACC/AHA的高血压诊断标准，19 621例（14.3%）诊断为慢性高血压，18 998例（13.8%）诊断为妊娠期高血压。一项回顾性研究比较了1期高血压孕妇与正常血压妇女和2期高血压妇女发生妊娠期高血压疾病的风险和疾病发生的时间。结果发现，与正常血压妇女相比，1期高血压的妇女患妊娠期高血压的风险明显升高，诊断孕周也更早（aRR=2.23，95%CI：1.83～2.70）。与2期高血压妇女相比，1期高血压妇女妊娠期高血压的症状较轻^［¹⁶^］。因此研究者认为，使用2017年ACC/AHA指南的较低高血压诊断阈值增加了慢性高血压和妊娠期高血压的患病率，即临界高血压的患者发生慢性高血压和妊娠期高血压的风险升高。

2.不同诊断标准下不良妊娠结局的发生率：主要观察子痫前期或子痫的发生率，以及早产、小于胎龄儿和新生儿分娩后28 d内新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）的入住率。与从未患高血压的妇女相比，按照ACOG标准诊断为妊娠高血压而使用ACC/AHA标准归为慢性高血压的妇女子痫前期/子痫的发生率最高（aRR=13.58，95%CI：12.49～14.77），因此需要加强对这部分孕妇的监测；2个标准均诊断为慢性高血压的妇女子痫前期/子痫的发生率次于前者（aRR=12.54，95%CI：11.65～13.49）；2个标准下均诊断为妊娠期高血压者的子痫前期/子痫发生率再次之（aRR=10.54，95%CI：9.78～11.35）^［¹⁴^］。Reddy等^［¹⁷^］根据ACC/AHA指南，测量18 243例孕妇在孕20～24周、28～32周和34～36周的血压，发现无论血压升高还是1期高血压，进展为子痫前期的风险都显著升高，其中血压升高者、1期和2期高血压患者发生子痫前期风险分别是血压正常孕妇的2倍（aRR=2.45，孕34～36周95%CI：1.74～3.44）、3～6倍（aRR=6.60，孕34～36周95%CI：4.98～8.73）和6～16倍（aRR=16.50，孕34～36周95%CI：11.83～23.01）。与正常血压妇女相比，1期高血压患者发生重度子痫前期的风险升高（aHR=2.5，95%CI：1.8～3.6），而2期高血压患者这一风险更高（aHR=5.7，95%CI：4.1～7.8）。该研究表明，1期高血压患者发生不良妊娠结局的风险，以及疾病严重程度低于2期高血压，但不同于正常血压的孕妇。因此这类人群有必要纳入管理。需要进一步完善关于1期高血压患者妊娠期管理的指南和建议，如产检时间、产检频率以及最佳分娩时间等。

根据ACOG和ACC/AHA标准均诊断为妊娠期高血压孕妇的不良围产儿结局发生率最高。与从未患高血压的妇女相比，这些患者不良围产儿结局的发生率升高主要由早产引起（aRR=3.38，95%CI：3.17～3.61）。总的来说，使用ACC/AHA指南重新分类，可使子痫前期的诊断率提高20.8%，不良围产儿结局的诊断率提高3.8%^［15^］。Reddy等^［¹⁷^］的研究中，在孕20周后任何时间点诊断为1期高血压的患者的早产和不良围产儿结局的风险都显著增加。使用ACC/AHA标准显著提高了子痫前期高风险孕妇的识别率和不良围产儿结局的诊断率。

临界高血压的孕妇发生不良妊娠结局的风险显著升高，因此在孕期降低妊娠期高血压诊断阈值十分必要。这可以让更多的孕妇从更早的阶段关注血压并进行针对性治疗，使存在高血压高危因素的孕妇从早期评估及更密切的临床监测中获益。

四、孕期血压控制阈值的探讨

与正常血压的孕妇相比，临界高血压的孕妇发生妊娠期高血压和不良母儿结局的风险均升高。降低妊娠期高血压的诊断阈值至关重要，应自妊娠早期开始监测血压，并对临界高血压进行管理。

目前对于妊娠早期出现血压升高或1期高血压的孕妇的管理指南很少。ACOG指南推荐对这一人群提高重视，但并未提出具体建议^［⁷^］。申叶等^［¹⁸^］发现，对于妊娠期非重度高血压的管理可以减少子痫前期、重度高血压和重度子痫前期，但并不升高胎儿生长受限的风险。CHIPS（Control of Hypertension in Pregnancy study）研究和2018年的Cochrane综述都强调了孕期降压药的应用，但没有数据显示降压药会导致小于胎龄儿（small for gestational age， SGA）^［^19-20^］。上述研究都没有发现母儿获益的明确证据。另外有研究显示，降压治疗能减少轻中度慢性高血压转变为重度高血压的比例，而对其他妊娠结局几乎没有影响。尽管如此，降低母体血压可能会损害子宫-胎盘循环，并对胎儿产生负面影响。因此确定妊娠期启动降压治疗的最佳血压阈值和治疗目标时，需要在母儿之间取得平衡，避免因不良事件而中断治疗^［²¹^］。我国“妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）”建议对收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg的妊娠期高血压患者进行降压治疗，同时要避免降压过快影响胎盘灌注而导致胎儿生长受限^［²²^］。ACOG建议对持续收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg的子痫前期患者，以及收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg的慢性高血压患者进行降压治疗，治疗目标为120～160/80～110 mmHg^［7^］。一些学术组织支持更积极的高血压治疗。国际妊娠高血压研究学会、加拿大高血压指南和美国国家健康和护理协会推荐的治疗目标与ACC/AHA的目标（130/80 mmHg）相似^［²³^］。

Sutton等^［²¹^］在2018年的一项研究中发现，将正常血压孕妇与在孕期接受阿司匹林的1期高血压孕妇进行比较时，子痫前期发病率差异无统计学意义。然而，这项研究将孕期血压限制在130～135/80～85 mmHg，这可能在一定程度上影响了研究结果。Hauspurg等^［²⁴^］研究发现，与接受安慰剂的1期高血压孕妇相比，低剂量阿司匹林组子痫前期的发生率降低了39%（RR=0.61，95%CI：0.39～0.94）。Huai等^［⁵^］发表了一项类似的研究，观察了先前有其他危险因素的患者队列，发现1期高血压患者服用小剂量阿司匹林可显著降低子痫前期的发生率（aOR=0.139，95%CI：0.027～0.716）。一系列研究证据似乎倾向于将低剂量阿司匹林用于妊娠合并1期高血压的管理，但样本较少，还需要更多的研究支持这一观点。除了低剂量阿司匹林，另有体外研究表明，二甲双胍可能通过减少原发性内皮组织可溶性fms样酪氨酸激酶-1和可溶性内啡肽的分泌和衰老机制，从而预防子痫前期^［²⁵^］。一项临床研究表明，二甲双胍可能降低妊娠期糖尿病妇女妊娠期高血压的发生率并预防子痫前期^［²⁶^］。

总之，已有研究证实1期高血压的孕妇发生不良妊娠结局的风险，以及疾病严重程度均高于正常血压的孕妇^［^14-17^］，且目前尚无证据控制血压会影响胎盘灌注^［^19-21^］。因此将孕期血压控制在130/80 mmHg以下可能会优化妊娠结局，但尚需更多数据支持。

五、临界高血压的筛查与管理

临界高血压的孕妇往往在早孕期即出现血压升高^［¹⁷^］。按照已有指南，这部分孕妇尚不能达到高血压的诊断标准。目前的临床指南和国内外研究也尚未提供单一的妊娠期高血压疾病的预测指标。因此要结合病史、母体危险因素、孕期血压变化等综合评估，在疾病早期采取个体化的干预措施以改善母儿结局。

1.血压监测：孕期血压是动态变化的，因此掌握和了解血压的变化是管理的基础。临床上通过监测孕期血压可以准确识别血压开始升高的时间及趋势，从而能够在临界高血压阶段有效干预^［²⁷^］。监测血压变化有助于早期识别发展为妊娠期高血压疾病风险较高的临界高血压孕妇。一项前瞻性队列研究的结果表明，在妊娠高血压和子痫前期的孕妇中，收缩压从孕早期开始就较高；在发生子痫前期的孕妇中，收缩压增加最快。舒张压在妊娠中期下降，没有高血压疾病的孕妇舒张压随孕周增加而升高。在妊娠期高血压和子痫前期孕妇中，孕早期可以观察到舒张压轻微下降；妊娠期高血压患者的舒张压在整个妊娠期间最高，而子痫前期患者的舒张压升高最快^［²⁸^］。Iino等^［²⁹^］的一项回顾性研究显示，孕期舒张压平均每增加10 mmHg，孕妇远期发生高血压风险为正常血压的1.70倍。Reddy等^［¹⁷^］分别对收缩期和舒张期血压进行分析发现，随着平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）升高，发生子痫前期的风险亦升高。在各孕周中，从收缩压110.0～114.9 mmHg和舒张压70.0～74.9 mmHg（MAP：83～88 mmHg）开始，发生子痫前期的风险显著升高。收缩压130.0～134.9 mmHg和舒张压80.0～84.9 mmHg（MAP：97～102 mmHg）时，早产和不良围产儿结局的风险升高，这一趋势在妊娠≥28周时最为显著。该研究进一步证明目前临床实践中公认的正常血压值也与子痫前期风险增加有关，血压≤140/90 mmHg的孕妇可能出现子痫前期、子痫或溶血、肝酶升高和血小板减少综合征。由此可见，140/90 mmHg可能不是识别妊娠期高血压疾病风险的理想阈值。需要重视对未达到该标准孕妇的血压监测，早期识别临界高血压患者，并研究更密切的监测和干预是否会改善孕产妇和围产儿的结局。

2.危险因素：掌握临界高血压患者不良妊娠结局的危险因素，对于早期识别临界高血压、制定相应的干预措施、改善不良妊娠结局有重要意义。临界高血压的危险因素与慢性高血压类似，包括慢性高血压家族史、体重指数>25 kg/m²、不良饮食、缺乏运动和过量饮酒等。ACOG推荐具有超过一项高危因素（子痫前期病史、多胎、肾病、自身免疫性疾病、1型或2型糖尿病、慢性高血压）或超过2项中危因素（初产、年龄≥35岁、体重指数>30 kg/m²、子痫前期病史等）的女性，在孕12～28周间（最好在孕16周前）开始应用小剂量阿司匹林预防子痫前期，并持续至分娩^［³⁰^］。

3.生活方式管理：目前尚缺乏对临界高血压患者的药物管理，但可以通过改变生活方式降低产生不良妊娠结局的风险。在孕期血压控制的过程中，饮食与运动都起重要作用。过量的钠与血压升高有关，而钾与血压呈反比，因此钾可能减弱钠对血压的影响，即钠钾比越低，血压越低^［⁹^］。一项对44项随机对照试验的meta分析指出，通过饮食干预控制孕期体重可以改善妊娠结局^［³¹^］。因此临界高血压孕妇需要注意饮食管理，尽量选择低盐、低脂、高纤维的饮食，并确保摄入足够的维生素和矿物质。运动也是预防和治疗高血压的有效策略。运动可以减轻炎症、氧化应激和内皮功能障碍等一系列生理过程^［³²^］。孕期运动不使早产和小于胎龄儿的风险升高，且有利于子代的体重维持和健康^［³³^］。ACOG指南认为，运动能刺激胎盘血管生成，从而改善母体内皮功能^［⁷^］，可分别将妊娠期高血压和子痫前期风险降低约30%和40%^［34^］。澳大利亚的一项研究表明，血压（特别是收缩压）受体重指数和体重指数变化的影响，体重指数较高和体重增加较快的人血压升高的风险较高。加拿大2019年发布的关于孕期体育活动的指南建议所有不存在禁忌证的孕妇在孕期进行适当的体育活动^［³⁵^］，有利于控制血压，从而降低发生不良妊娠结局的风险。对于临界高血压的孕妇，首先应鼓励适度运动、健康饮食等生活方式的干预。部分孕妇的血压通过生活方式干预即可能恢复正常。

临床上需根据危险因素及个体情况综合考虑，对临界高血压患者进行必要的非药物干预和药物治疗。虽然与低危孕妇相比，治疗高危患者获益更显著，但是相当一部分高危状态已经无法通过治疗逆转，因此应在早期开始监测血压并对临界高血压进行管理。下调高血压诊断标准体现了防线前移、重在预防的理念。未来的临床研究应着重于研究启动降压治疗最合适的时间，并充分评估不同降压目标对妊娠结局的影响。

六、总结

妊娠期高血压疾病是引起母儿不良妊娠结局的主要原因。识别危险因素，对高危人群进行监测，为妊娠期高血压疾病的早发现、早诊断及早治疗提供了有力证据。已有文献报道，血压升高和1期高血压的妇女发生不良妊娠结局的风险升高，但尚无孕期管理的明确指南。对于这部分人群，产科医生应提高警惕，加强监测，及时了解其病情变化。今后还需要更多大样本、多中心的前瞻性研究，对血压未达到妊娠期高血压诊断标准的临界高血压患者的监测和管理提供更多的循证医学依据，使妊娠期高血压疾病患者的血压水平得以控制，从而减少不良妊娠结局。

利益冲突所有作者声明均无利益冲突

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