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产科危急重症早期识别中国专家共识(2024年版),五大要点一览!

发布时间: 2024-06-07 10:27:56 浏览次数: 127来源:中国实用妇科与产科杂志

世界卫生组织对危重孕产妇定义为妊娠、分娩及产后42天内出现危及生命的并发症或合并症,经有效医学干预幸存者。产科临床需要具备全科医生的意识,不只局限关注生殖系统疾病,更应尽早发现孕产妇异常病史和其他预警信号,适时启动多学科诊疗(MDT),协助孕产妇平安度过妊娠期、分娩期、产褥期,无疑是保障母儿安全的重要举措。本共识从孕产妇病史和症状、妊娠合并基础疾病、并发症及不良孕产史、体征、实验室及影像学检查等5方面评估可能发生或即将出现的临床危急状态。


中国优生科学协会专家组基于英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准及临床经验,通过问题收集、研讨、文献总结等形成本共识,推荐意见、证据级别及代表意义见表1。


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01 病史及症状



1.1 疼痛

病理性疼痛多为中-重度,呈持续性或伴有其他症状,除外既往慢性疼痛,产科患者常以急性疼痛就诊,主要有腹痛、头痛、胸痛、腰背痛等。


1.1.1 腹痛

 

孕产妇腹部中-重度疼痛,呈持续钝痛或短暂撕裂样痛且无法忍受,经适当休息无缓解或伴其他症状为危急重症预警信号之一。


1.1.2 头痛、胸痛

 

头痛可见于精神紧张、过度疲劳、感染、血管病变、颅内占位性病变等。孕产妇头痛常见于血压异常导致颅内血管痉挛。


1.1.3 腰背痛



妊娠中晚期轻-中度腰背痛,适当休息多可缓解,合并下肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等,需请专科会诊。


1.2 胸闷、呼吸困难

孕妇孕晚期较常见胸闷、气促,轻微活动后加重;如果休息后孕妇心率>110次/min、呼吸频率>20次/min,夜间需高枕睡眠、坐位呼吸(夜间阵发性呼吸困难)或听诊肺底出现少量持续性湿性啰音,咳嗽后不消失,应警惕早期心力衰竭(心衰)。



02 妊娠合并基础疾病、不良孕产史



妊娠合并子痫前期/子痫、心脏疾病是我国孕产妇死亡的主要原因。妊娠可引起贫血、糖代谢、甲状腺功能异常,加重免疫相关疾病、心血管疾病、肾病等病情。妊娠期合并内外科疾病,需严密监测基础疾病的病情变化,及时专科评估。孕妇孕期常规检查心电图发现异常或出现胸闷、气促,心率和(或)心律异常需及时行心脏超声+心功能检查排除心脏器质性病变,必要时行心衰标志物检测[心肌酶谱、B型脑钠肽(BNP)、肌钙蛋白]排除心功能不全。



03 体征



危重患者早识别、早重视、早抢救、早告知是提高抢救成功率关键。


3.1 体温

发热和低体温(<35℃)是感染的两种表现,发热被认为是对人体有利的反应,低体温与病死率增加相关,约9%~35%的感染患者会并发低体温表现。


发热不是诊断脓毒症的必要条件,但体温异常伴器官功能损害要考虑脓毒症。疑诊脓毒症,使用产科改良式快速SOFA评分(omqSOFA)进行初筛(见表2)。若omqSOFA评分≥2时考虑脓毒症,应进一步对多器官功能进行评估,即产科改良式SOFA 评分(omSOFA)(见表3)

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3.2 心率

随孕周增加,母体血容量逐渐增加,妊娠32~34周时心率达高峰,心率持续>110次/min(预警),可见于发热、心功能不全、休克、甲状腺功能亢进、贫血、低氧血症等。心率≤50次/min多为病理性(运动员除外),当伴有血压下降或频发室性心律失常需要心内科及时诊治。孕产妇合并心脏疾病需注意监测血钾,低血钾易诱发恶性心律失常。


3.3 呼吸

呼吸异常包括呼吸频率、节律、深度、呼吸声音异常,是否存在呼吸困难等,是急危重症早期预警中最敏感且具有价值的指标。孕产妇易患急性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等低氧血症;经呼吸道传播的病毒感染疾病较常见。


3.4 血压

血压正常高值为:130~139/80~89 mmHg,高血压定义为血压≥140/90 mmHg。产前、产时及产后随时可能出现血压升高,发展为子痫前期,当收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg(重度高血压)(预警),必须迅速予以降压治疗,避免高血压危象、脑卒中、子痫等严重并发症。


3.5 神志

孕产妇意识状态异常表明代偿机制耗竭或严重的神经系统疾病;烦躁、紧张不安,提示休克早期(预警);嗜睡、意识模糊说明即将发生昏迷。严重感染,电解质、酸碱平衡紊乱,脑血管病、肝性脑病、尿毒症、酒精戒断、胰性脑病等均可出现意识障碍,应参考 Glasgow(格拉斯哥)昏迷评分(见表4),实施动态评估(证据等级2A,B类推荐)


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3.6 尿量

观察、记录尿量、特别是定期评估每小时尿量对临床判断休克等循环变化有重要价值,尿量<0.5 mL/(kg·h)持续2小时提示预警。见表5。


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3.7 皮肤粘膜

皮肤黏膜颜色及温度反映外周灌注(见表6)。皮肤苍白、四肢湿冷提示可能休克,皮肤出血倾向常见凝血功能异常和(或)血小板减少。

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04 实验室检查



目前国内外尚无孕产妇特有的危急值,主要参考普通患者危急值及处理流程;但孕产期达到危急值时病情可能更加严重,为早期识别、早期干预,必须对孕产妇关键指标早期异常及时关注、及时干预、动态评估。一般在出现危急值时预示病情向严重程度转化;危急值识别越早,临床应用价值就越大。见表7

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4.1 血常规


血常规中“三系”减少可能为再生障碍性贫血。国家标准为当血红蛋白<70 g/L,建议输血。孕产妇血红蛋白水平<50 g/L或血小板<50×109/L时,严 重 临 床 不 良 预 后 的 风 险 显 著 增 高(证据等级1B,A类推荐)。孕期发生血小板增多症,容易出现严重的血栓性疾病。


4.2 凝血功能及血栓弹力图


妊娠期血液处于高凝状态,凝血酶原时间(PT)及活化部分凝血活酶时间(APTT)轻度缩短,产后出血救治目标是维持PT及APTT均<1.5倍平均值。随着孕周增加D-二聚体水平逐渐上升,在孕晚期达到峰值。不推荐D-二聚体作为产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参考指标;血浆D-二聚体<0.5 mg/L可作为排除血栓的界值。

对于产后出血、妊娠期血小板减少、HELLP综合征等凝血因子异常做出判断(证据等级2A,B类推荐),指导成分输血,调整用药(证据等级1A,A类推荐)等一系列与凝血功能有关的诊疗。见表8。


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4.3 血气分析

血气分析对于评估呼吸、循环、酸碱平衡及电解质等内环境具有重要意义,应及早检查。

妊娠期激素影响呼吸中枢易出现过度通气,导致动脉及肺泡CO2分压降低(28~32 mmHg),多数情况下平均PaCO2为32 mmHg,PaO2升高为105 mmHg。见表9。


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4.4 血糖与电解质异常


低血糖症是指空腹血糖<2.8 mmol/L(正常成人)或空腹血糖<3.9 mmol/L(糖尿病患者);高血糖症是指空腹血糖>7.0 mmol/L;血糖明显增高(>13.9 mmol/L)应警惕糖尿病酮症酸中毒。正常孕产妇血糖>10 mmol/L时预警。见表10。


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4.5 肝功能


妊娠期3%~5%的孕妇可能出现肝功能异常,原因多样,需要合理评估和诊断。ALT对肝病诊断的特异性比AST高,AST与肝病严重程度呈正相关。


4.6 肾功能


妊娠期血肌酐会有生理性下降,肾小球滤过率显著增加至妊娠中期达高峰(增加50%以上)。


4.7 心衰标志物


心衰者无论有无症状,血浆BNP或NT-proBNP水平均明显升高,心衰排除及诊断标准见表11。以治疗后BNP、NT-proBNP比治疗前基线水平的下降幅度≥30%作为判断治疗效果的标准,BNP或NT-proBNP检测可作为有效的心衰筛查和判断预后的指标。

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05 影像学检查



5.1 超声


2022年《超声医学质量控制管理规范》规定14项超声危急值项目(10分钟内完成通报),与孕产妇相关的包括:疑似异位妊娠破裂并腹腔内出血;子宫破裂;胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血;晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快(>160次/min)或过慢(<110次/min);疑似肝脏、脾脏、肾脏破裂出血;急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔;首次发现心功能减退(左心室射血分数<35%);心包积液合并心脏压塞;主动脉夹层;主动脉瘤破裂;心脏破裂;心脏游离血栓;急性上下肢动脉栓塞;瓣膜置换术后卡瓣。另外如妊娠合并黄体破裂、附件肿块扭转破裂并腹腔内大量出血;严重子宫颈机能不全,子宫颈管全程开放;脐带脱垂;前置血管;胎儿窘迫、胎儿心衰、水肿等都严重威胁母儿生命安全。


5.2 CT、磁共振成像(MRI)

影像危急值包括:颅内血肿、急性大面积脑梗死、一侧肺不张、张力性气胸(大于50%以上)、急性肺水肿、心包填塞、急性主动脉夹层动脉瘤、消化道穿孔、急性肠梗阻,尤其在孕产妇中需要引起高度重视。


1.1 疼痛

病理性疼痛多为中-重度,呈持续性或伴有其他症状,除外既往慢性疼痛,产科患者常以急性疼痛就诊,主要有腹痛、头痛、胸痛、腰背痛等。


5.2.1 MR


孕期一般选择MRI平扫,不使用钆对比剂。MRI可为妊娠期急腹症(例如急性阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等)的准确诊断提供有力支持。


5.2.1 CT

 

(1)孕产妇母体骨盆骨折、腹部器官损伤外伤评估;(2)出血性疾病可以迅速评估颅脑出血的情况;(3)CT血管造影(CTA)诊断肺栓塞的价值较高,可作为急性主动脉夹层诊断的金标准,但检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水中,建议在详细告知母儿潜在风险的基础上,积极行相关诊断性检查。


1.1.3 腰背痛


妊娠中晚期轻-中度腰背痛,适当休息多可缓解,合并下肢放射样疼痛应考虑椎间盘突出或坐骨神经痛等,需请专科会诊。


1.2 血管造影


血管造影可以用于诊断产后出血的原因,如子宫动脉损伤、动脉瘤等。


结语



危重孕产妇早期识别、及时有效管理是降低孕产妇死亡的关键;需从患者病史和症状、体征及辅助检查全面系统评估;尽早发现、有效识别可能预示危急重症发生的相关指标,密切监测、及时处理,适时启动多学科会诊,最大限度保障母儿安全。 


来源:中国优生科学协会.产科危急重症早期识别中国专家共识(2024年版)[J].中国实用妇科与产科杂志,2024,40(5):526-534.


来源:中国实用妇科与产科杂志