本共识临床问题和推荐意见的构建遵循中华医学会关于专家共识的规定，已在国际实践指南注册与透明化平台注册（注册号：PREPARE-2024CN320），并成立了共识制定工作组，由指导专家组、制订专家组、方法学专家组等组成，包括全国的多学科（产科、助产、遗传及方法学）等专家。通过文献调研及专家咨询提出临床问题。基于拟定的临床问题，进行文献证据检索，检索时间至2023年8月，检索数据库主要为PubMed、Embase、Cochrane、Ovid、中华医学期刊网、中国知网等，并进行证据梳理和质量分级，再组织相关专家进行评审修正。基于推荐意见分级评估、制订和评价（Grading of Recommendations， Assessment，Development and Evaluation，GRADE）方法形成证据等级和推荐强度（表1和2），通过德尔菲法对专家共识问卷调查达成共识，形成最终的推荐意见。

1958年，国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）首次将分娩年龄≥35岁的孕妇定义为高龄孕妇，并沿用至今。既往定义35岁为高龄是基于子代染色体异常风险增加，但高龄孕妇的孕期并发症及合并症增加也是非常突出的问题^［5］。一项多中心队列研究结果显示，母儿不良结局发生风险与妊娠年龄呈正相关，与<35岁孕妇相比，35~39岁、40~44岁、≥45岁孕妇发生妊娠期糖尿病、子痫前期、胎盘植入性疾病、早产、胎儿畸形和胎儿生长受限风险增加，而且上述风险在高龄初产妇中增加尤其显著^［6］。近年有研究按照年龄为5年递增分组，即35~39岁、40~44岁、45~49岁及50岁以上，旨在将高龄孕妇进行分层管理，提供更个性化的建议^［7］。2017年国家卫生健康委员会颁布的“妊娠风险评估管理”中，将年龄≥35岁纳入黄色高危管理，年龄≥40岁纳入橙色高危管理^［8］。

孕前评估的目的是发现潜在的内外科疾病，或者评估现有内外科疾病是否适合妊娠。尽管我国总体分娩量下降，但高龄孕妇的占比却有所增加。高龄女性各器官的机能下降，随着年龄的增长，内外科疾病发生率也有所增加^［5］，其中高血压和糖尿病是最常见的内科疾病。35岁及以上孕产妇合并慢性高血压的比例是30~34岁孕产妇的2~4倍，而45岁及以上是35~44岁的2~4倍^［9-10］。据报道，我国不同年龄人群糖尿病的总体患病率：18~29岁、30~39岁、40~49岁、50~59岁及60~69岁分别为4.5%、6.6%、11.3%、17.6%及22.5%^［11］。我国年龄<35岁的孕妇中妊娠期糖尿病的发病率为13.4%，而年龄≥35岁孕妇中则高达26.7%^［12］。

肥胖发生率随着年龄的增长而增加。作为与高龄相关的危险因素，肥胖显著增加了高龄妇女不良妊娠结局的风险。一项纳入了13项队列研究，涉及近140万女性的系统综述结果显示，孕前体重指数每增加5~7 kg/m²，子痫前期的风险通常增加1倍^［13］。同时这种关系在排除慢性高血压、糖尿病或多胎妊娠的研究中以及在校正其他混杂因素后仍然存在。为了降低高龄孕妇不良结局的发生风险，英国国家卫生与保健优化研究所指出孕前最佳体重指数为18.5~24.9 kg/m²，建议孕前每周减重不超过0.5~1 kg以达到最佳体重^［14-15］，而我国专家共识推荐孕前最佳体重指数控制在18.5~23.9 kg/m^2［16］。

除“孕前和孕期保健指南（2018）”常规孕前评估内容外，高龄妇女孕前评估还应重视以下方面：（1）针对基础疾病（尤其是高血压、糖尿病）的筛查和评估，如患有高血压和心脏病应完善心功能评估及调整降压方案，孕前患有糖尿病的高龄妇女应在孕前确定糖尿病的严重程度及调整降糖方案；（2）有复发性流产、胎儿宫内死亡病史的妇女应完善免疫相关抗体检查，排除免疫系统疾病；（3）有遗传性疾病家族史、不良孕产史者应进行孕前遗传咨询。

随着孕妇年龄增长，卵巢内处于减数分裂前期的初级卵母细胞在体内停留的时间逐渐增加，卵巢功能退化，卵母细胞的分裂能力下降，在进行减数分裂或受精卵早期进行有丝分裂时，容易发生某一条染色体不分离的情况^［17-18］，造成染色体数目的异常，常见如21-三体、13-三体、18-三体等。研究发现，

对于高龄孕妇，应提供胎儿染色体异常的筛查及诊断，注意以下相关咨询要点。

1.根据现行的《中华人民共和国母婴保健法》实施办法和《产前诊断技术管理办法》，建议对于预产期年龄达到35岁的高龄孕妇直接提供产前诊断。国际指南指出，对于年龄为35~39岁且未合并其他染色体异常高危因素的孕妇，可在充分知情同意的情况下先行胎儿染色体非整倍体筛查，若筛查高风险或超声检查发现胎儿结构及发育异常，再提供产前诊断^［21-22］。对于≥40岁的高龄孕妇，强烈建议直接进行介入性产前诊断排查胎儿染色体异常。

2.咨询介入性产前诊断取样技术的风险：目前适合高龄孕妇的介入性产前诊断的方法包括孕早期绒毛活检术（孕11~13周+6）和孕中期羊膜腔穿刺术（孕周>15周）。尽管这2种产前诊断方法均为有创操作，但已有meta研究表明若由经过专业训练、具有一定操作经验的医生进行操作，流产发生率分别仅为0.11%和0.22%，与早中孕期自发性流产率相近^［23］。

3.对于年龄35~39岁，且仅高龄为高危因素的拒绝直接产前诊断的孕妇，推荐进行无创产前检测，超声严密随访了解胎儿是否合并结构及发育异常。

4.选择合适的产前遗传诊断技术：可以用于产前诊断胎儿染色体异常的遗传检测技术有传统的核型分析、染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis，CMA）、低深度全基因组CNV-seq技术等。有研究表明，小片段拷贝数异常（copy number variation，CNV）与年龄无关，但当高龄合并有不良孕产史或超声软指标异常的孕妇，其致病CNV的发生率增加，应进行CNV-seq；若合并胎儿结构及发育异常，CNV-seq结果阴性，要考虑到单基因病发生风险增加，必要时应提供全外显子组测序^［24-26］。

即使校正了孕前高血压和糖尿病等基线特征后，高龄孕妇发生子痫前期和妊娠期糖尿病的风险仍显著增加。美国疾病预防工作组确定高龄是发生子痫前期的中等危险因素。与<35岁的孕妇相比，35~39岁、40~44岁、≥45岁孕妇发生子痫前期的风险分别增加43%、65%和196%^［6］。

口服阿司匹林可用于子痫前期的预防^［27］。然而，目前国际上的指南对于阿司匹林的用药剂量尚未达成一致。一项纳入20 909例孕妇的meta分析结果显示，孕16周前开始服用阿司匹林的预防效果呈剂量依赖性，每日服用阿司匹林≥100 mg可显著降低子痫前期的发生率^［28］。另一项meta分析也认为，口服阿司匹林100~150 mg/d可预防子痫前期^［29］。2017年的国际多中心随机对照研究结果显示，从孕11~14周开始每日口服150 mg阿司匹林至36周可明显降低子痫前期的风险^［30］。2022年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指出从孕16周前开始每日口服100 mg及以上的阿司匹林可将子痫前期的发生率降低60%^［31］。

子痫前期的高危因素包括：子痫前期病史、1型或2型糖尿病、慢性高血压、多胎妊娠、肾脏病、自身免疫性疾病（如抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮）。子痫前期中危因素包括：初产、肥胖（体重指数≥30 kg/m²）、母亲或姐妹的子痫前期家族史、年龄≥35岁、既往妊娠娩出低出生体重儿或小于胎龄儿、死产史、妊娠间隔时间>10年、辅助生殖技术助孕。根据上述危险因素，如果具有1个高危因素或者高龄孕妇合并以上1个中危因素，均应口服阿司匹林预防子痫前期^［32］。

鉴于高龄是子痫前期发生母儿不良预后的危险因素^［33-34］，建议对高龄孕妇子痫前期诊疗关键环节进行标准化管理，包括：高危人群管理和诊断阶段管理（流程管理）、药物不良反应如低血压监控和硫酸镁不良反应的监控（治疗管理）、分娩期和围手术期的监控（阶段管理）。“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”项目专家组制订了核查表分别用于诊断为妊娠期高血压疾病时、是否需要终止妊娠时、发生高血压急症时及发生子痫时。通过核查表管理，实现对母胎情况的监测评估、规范治疗和及时干预^［35］。

高龄孕妇的早产发生风险显著增加。与<35岁孕妇相比，35~39岁、40~44岁、≥45岁孕妇早产发生风险分别增加34%、56%和70%^［6］。高龄孕妇治疗性早产发生率增加，因为随着年龄的增长，慢性疾病的患病率升高，子痫前期、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥等妊娠并发症发生风险增加，继续妊娠将严重危及母婴安全，需要提早终止妊娠^{［4，36-37］}。子痫前期及胎盘因素是导致高龄孕妇治疗性早产的主要原因^［4，38］。对于治疗性早产高风险者，应向孕妇及家属交代风险并及时转诊至具备母儿抢救能力，尤其是具有新生儿重症监护病房的母胎医疗中心。对于有治疗性早产史的高龄孕妇，从妊娠前控制合并症、妊娠期加强合并症管理及胎儿监护着手进行预防，以降低复发性治疗性早产的风险。

高龄是否为自发性早产的独立危险因素，目前尚无一致结论。随着年龄增长，子宫胎盘血流减少、孕酮水平下降，表现为血管生成失衡、氧化应激和炎症，可能加剧缺血和引起自发性早产^{［36，38］}。在调整产次、既往早产史、妊娠合并症等混杂因素后，高龄仍然是自发性早产的独立危险因素^{［4，36，38］}。但巴西一项基于人群的横断面研究及英国一项队列研究则表明高龄不是自发性早产的危险因素^{［37，39］}。对于高龄孕妇，若存在其他自发性早产高危因素，如吸烟、妊娠间隔时间短、产次多、多次宫腔操作史、宫颈手术史、前次分娩宫颈裂伤史及双胎妊娠^［40］，可系统超声检查时经腹或经阴道测量宫颈长度^［41］。对于有自发性早产史的高龄孕妇，建议于孕16~24周连续动态监测宫颈变化，酌情采取相应干预措施^［41］。

对于高龄孕妇早产的治疗，目前尚无证据支持产前糖皮质激素、硫酸镁及宫缩抑制剂的使用与适龄孕妇有所不同。高龄和子痫前期可能与孕妇肺水肿的发生有关^［42-43］，而使用盐酸利托君可能增加母体肺水肿、呼吸困难的发生风险^［44］。因此，对于并发子痫前期的高龄孕妇，尽量避免使用盐酸利托君进行抑制宫缩治疗；若需使用，在使用前应先行心电图、超声心动图评估心脏功能，防止液体超负荷，使用过程中需严密观察、生命体征及心肺状况的监测，必要时行胸部X射线检查。

高龄是胎死宫内的独立危险因素，胎死宫内风险随着母亲年龄的增长而增加^［45-47］，因此，母亲的年龄是决定分娩时机的重要因素。一项包含500多万例孕妇的大型回顾性研究表明，40岁及以上孕妇在孕39周时发生胎死宫内风险与25~29岁孕妇在孕41周时的胎死宫内风险相当，一旦妊娠超过40周，40岁及以上孕妇的胎死宫内风险则大于所有40岁以下孕妇在41周时的胎死宫内风险^［45］。35岁及以上孕妇胎死宫内累积风险的最大增幅始于孕39周，并在41周达到峰值。至41周时，40岁及以上孕妇胎死宫内的相对危险度是≤35岁孕妇的3倍；每1 000次妊娠中，35岁以下、35~39岁和40岁以上孕妇发生胎死宫内的累积风险分别为6.2、7.9和12.8。一项包含80多万例产妇的队列研究也得出相似结论^［48］，即孕39周后随着孕周增加，高龄孕妇发生胎死宫内风险增加，尤其是40岁以上的孕妇（40周时调整后的相对危险度为1.24）。

多项研究表明，高龄孕妇在孕39周时分娩发生新生儿不良结局的风险达到最低点^［48-49］，既可以降低早期足月儿并发症（如呼吸系统并发症、黄疸、低血糖等），又可以防止39周后继续妊娠的胎死宫内的风险^［50-51］。由于40岁及以上孕妇在孕39周+6后发生胎死宫内的风险明显升高^{［45，48］}，因此，建议该年龄段孕妇在孕39+0~39周+6分娩，以降低围产儿死亡率及新生儿发病率，ACOG也采纳了这一建议^［52］。

基于以上数据，35~39岁孕妇发生胎死宫内的风险不如40岁及以上孕妇显著^{［45，53］}。在没有其他母儿合并症及足够的证据支持孕39+0~39周+6常规引产的情况下，应根据母体和胎儿因素，权衡继续妊娠的风险与终止妊娠对母胎造成医源性伤害的风险，个体化决定终止妊娠时机。分娩时机是一个共同决策的过程，应尊重孕妇意愿采取终止妊娠或期待管理。拒绝终止妊娠的高龄孕妇，孕39周+0后每周检查2次并嘱严格自数胎动直至分娩，但不建议期待管理超过妊娠41周+0。

瑞典一项纳入了近100万例单胎妊娠孕妇研究发现，不论产次如何，宫缩乏力、产程延长等难产风险随孕妇年龄增长而增加，与25岁及以下孕妇相比较，35~39岁与40岁及以上初次阴道分娩发生难产校正后的比值比分别为2.13和2.28^［54］。多项研究发现，随着孕妇年龄增长，剖宫产率也逐渐增加，高龄是剖宫产的独立危险因素^［55-58］。美国一项包含134万多例的回顾性队列研究表明，随着孕产妇年龄的增长，初次剖宫产率呈阶梯式上升^［57］。美国的另一项纳入7.8万多例单胎妊娠的队列研究也显示，不论初产妇还是经产妇，初次剖宫产率均随着年龄增长而增加^［58］。我国的研究数据也得出类似结论。陈宇等^［59］研究发现，<35岁、35~39岁、≥40岁初产妇的剖宫产率为21.3%、45.4%、75.7%，经产妇（包含了前次剖宫产的孕妇）的剖宫产率为31.0%、51.5%、61.5%。一项大型横断面研究调查了我国2020年分娩的34万多例无剖宫产史孕妇的剖宫产率，<35岁为42.2%，≥35岁为59.9%^［60］。“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”项目组在2016年至2021年期间开展的多中心队列研究结果表明，与<35岁孕妇相较，35~39岁、40~44岁、≥45岁孕妇剖宫产率分别增加21%、39%和42%^［6］。然而，上述研究均未说明剖宫产的具体指征。高龄孕妇剖宫产率升高可能与以下因素有关：（1）年龄与子宫收缩力呈负相关^［61］，年龄的增长导致子宫动脉粥样硬化^［62］、缩宫素受体水平下降^［55］、子宫肌纤维弹性和收缩力发生进行性减退^{［61，63］}，从而导致子宫收缩乏力、产程延长；（2）高龄相关的并发症及合并症发生率增加，如子痫前期、前置胎盘、巨大儿、胎位异常等^{［52，64］}；（3）高龄孕妇被贴上高风险妊娠“标签”，使其焦虑、紧张情绪增加，对阴道分娩信心及意愿降低，并且高龄孕妇需求剖宫产的比例增加^［65］。

与阴道分娩相比，剖宫产会增加高龄产妇分娩并发症的发生率。一项纳入44万多例低风险高龄孕妇的回顾性队列研究显示，与阴道分娩组相较，剖宫产组的孕妇死亡率明显更高（2.56/10 000与0.44/10 000，P<0.01），剖宫产组围产期子宫切除术、孕产妇心脏骤停、急性肾功能衰竭和败血症发生率增加^［66］。一项设计良好的大型病例对照研究探讨了高龄产妇剖宫产的风险，发现剖宫产后母体发生急性严重并发症和死亡的风险显著高于阴道分娩，且该风险随着产妇年龄的增长而增加，35岁及以上产妇的风险最高^［67］。从上述2项大型研究可以发现，如果没有其他母体或胎儿剖宫产指征，高龄孕妇经阴道分娩较剖宫产更为安全，说明高龄本身并不是剖宫产的指征。剖宫产增加了产妇死亡率和分娩并发症的发生风险，近期风险为剖宫产术和麻醉的急性并发症，远期存在再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入性疾病和子宫破裂的发生风险显著增加^［51］，因此应预防高龄孕妇的初次剖宫产。此外，择期剖宫产也与新生儿呼吸系统疾病（湿肺、肺不张）发生率增加有关，尤其是在39周+0之前实施的剖宫产^［68］。高龄孕妇择期剖宫产可避免因阴道分娩造成的会阴损伤。孕妇年龄增长与严重盆底损伤风险增加有关，18岁以上年龄每增加1岁，产伤发生风险的比值比为1.064（P=0.003）^［69］。但择期剖宫产预防大小便失禁和盆腔器官脱垂等并发症的有效性尚不明确^［50］。

因此高龄不宜作为剖宫产的独立指征。在决定分娩方式时，需要结合母胎情况、合并症、剖宫产风险及孕妇本人的意愿等因素综合考虑。高龄孕妇择期剖宫产可避免会阴损伤，但其他益处尚不明确，且存在剖宫产的近期和远期并发症，因此本共识不推荐仅仅因为高龄而进行剖宫产。如果高龄孕妇提出要求剖宫产，详细讨论并权衡利弊后可放宽指征行剖宫产。

引产可以降低高龄孕妇胎死宫内的风险，但医护人员常担心引产会增加相关并发症，如脐带脱垂、子宫过度刺激及中转剖宫产等。目前尚无明确证据表明引产会增加脐带脱垂的风险，但子宫过度刺激比较常见^［51］。现有数据并不支持高龄孕妇引产会导致剖宫产率增加^［70-71］。引产的原因（如过期妊娠、胎儿生长受限和胎动减少）也是剖宫产的危险因素，从而误认为引产本身增加了剖宫产率。一项随机对照试验将619例年龄≥35岁初产妇随机分配至39+0~39周+6引产组或期待管理组，结果表明2组剖宫产率和阴道助产率相近，母亲或新生儿不良结局发生率也无差异^［72］。一项meta分析也得出相似结论^［73］，即35岁及以上的女性足月引产相较于期待管理并不会增加剖宫产率。一项多中心随机对照研究显示，无并发症及合并症的初产妇39+0~39周+4引产可以显著降低剖宫产率（18.6%与22.2%，P<0.001），也可降低妊娠期高血压疾病发生率（9.1%与14.1%，P<0.001），且不会增加新生儿不良结局^［71］。Cochrane数据库纳了30项随机对照试验进行meta分析，发现引产可以降低剖宫产率^［70］。引产相较于期待管理能降低剖宫产率的原因是期待管理过程中可能会出现新的并发症，从而导致阴道分娩可能性降低^［74］。