新生儿出生时常面临多种严峻挑战，围产期重度窒息是其中最紧急、最严重的情况之一。全球每年约有600万例新生儿出生时需要立即复苏，以防止窒息相关的死亡和缺氧缺血性脑病（hypoxic- ischemic encephalopathy，HIE）等并发症^［1］。在复苏的同时，有效的脐带处理同样至关重要。这有助于迅速恢复新生儿的生命体征并改善其预后。因此，对于需复苏新生儿，优化脐带管理策略已成为围产医学的重要研究课题。

延迟脐带结扎（deferred cord clamping， DCC）是一种改善新生儿血容量、铁储备和血流动力学稳定的策略。DCC用于出生状况正常的新生儿已经得到广泛认可。然而，在出生状况不稳定的新生儿中应用DCC仍存在延迟复苏等争议。近年来，学者们陆续提出了基于生理的脐带结扎（physiologically-based cord clamping，PBCC）、保留完整脐带复苏（intact cord resuscitation，ICR）和脐带挤推（umbilical cord milking，UCM）等DCC扩展、替代策略，旨在不延迟复苏的情况下进行胎盘输血，实现与正常新生儿DCC相近的良好结局。

本文旨在阐述需复苏新生儿脐带管理的最新研究进展，探讨DCC、PBCC、ICR和UCM等策略的优缺点，并通过分析现有证据，为临床实践提供指导，并为未来的研究方向提出建议。

1.DCC的生理学基础：DCC通过胎盘输血为新生儿提供明确获益。胎盘输血是指在生后几分钟内胎盘血液通过脐带持续流向新生儿的过程。DCC可使新生儿获得更多血液供给，其增加的血容量最高可达胎盘血量的30%^［2］。需要复苏的早产儿和足月儿可能最需要胎盘输血，因为他们在围产期可能经历了血容量丢失或血液异常分布^［3］。DCC不仅改善了红细胞容量，还增加了铁储备，这对预防缺铁性贫血和促进神经发育至关重要。此外，DCC有助于新生儿完成从胎儿到新生儿生理的平稳过渡^［4］。近期动物研究表明，DCC可以改善早产羊的心功能，从而促进更稳定的心血管过渡^［5］。这些生理学机制共同支持DCC对需复苏新生儿的潜在益处。

2.DCC的潜在风险：虽然DCC对需复苏新生儿有潜在益处，但其应用仍存在风险。目前首要的争议在于DCC可能会延误新生儿复苏的最佳时机。这对于需要立刻进行抢救的严重窒息新生儿来说尤为重要。这类新生儿通常表现为低氧血症、酸中毒和血流动力学不稳定，需迅速处理以防止进一步发生器官损伤^［6］。此外，早产儿DCC可能面临技术挑战。例如，早产儿需要在保持脐带完整的同时进行正压通气等干预，这可能使保暖和无菌操作等更复杂^［7］。动物模型显示，DCC可能在未建立有效通气时导致新生儿血流动力学波动^［8］。此外，DCC的远期影响（如高胆红素血症等）的风险尚未得到随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）的证实^［9］，故仍需进一步研究，以全面评估DCC的安全性。

3.DCC在需复苏新生儿中的研究现状：DCC在早产儿和足月儿中的益处已得到广泛研究，但DCC在需复苏新生儿中的应用仍缺乏充分的临床试验支持。目前已完成的和正在进行的大部分RCT均未纳入需要立即复苏的新生儿，导致DCC在这一高风险人群中的安全性和有效性数据有限。因此，现行临床指南对出生状况不稳定的新生儿应用DCC仍持谨慎态度。例如，世界卫生组织和美国妇产科医师学会均建议对出生时状态稳定的新生儿进行DCC，但对需复苏新生儿是否推荐，尚未达成共识^［10-11］。为了在不延迟复苏的情况下实现胎盘输血，研究者们提出了DCC的扩展策略。这些策略试图通过不同的方法，在维持必要复苏的同时促进胎盘血液转移，从而为需复苏新生儿提供更安全有效的管理方案。

1.概念与生理机制：目前DCC的扩展策略主要包括PBCC和ICR。这2种策略的共同目标是在不延迟复苏的情况下实现胎盘输血，同时优化新生儿从胎儿到新生儿生理的平稳过渡。PBCC强调在新生儿建立有效通气或呼吸稳定后再结扎脐带，而ICR则主张在脐带完整的情况下进行复苏。这些策略的理论基础在于呼吸启动和胎盘输血的协同作用。研究表明，开始呼吸运动可以显著降低肺血管阻力，从而改善肺循环和左心室前负荷，进而提高心输出量；同时避免了早期结扎脐带导致的循环不稳定，如后负荷急剧增加和颈动脉压力波动^［12］。这些生理机制表明，PBCC和ICR可能为需复苏新生儿提供更平稳的心肺过渡，这在血流动力学不稳定时尤为重要。

2.研究证据：现有研究为PBCC和ICR的潜在益处提供了有力支持。研究表明，DCC结合通气可以显著改善肺血流和脑氧合，同时降低脑损伤的发生率。呼吸运动的启动降低了肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），从而改善肺循环，并通过胎盘输血增加左心室前负荷，进而提高心输出量。此外，增加的肺循环增强了氧气向肺部的输送能力，进一步促进肺血管扩张和PVR的降低^［13］。在早产羊模型中，脐带结扎前进行通气可改善脑氧合；在近足月羊模型中，通过测量血脑屏障损伤标记物发现，这种“基于生理的”脐带结扎方法能够减少脑血管损伤^［14］。Brouwer等^［15］在一项使用超声心动图的小型观察性研究中探讨了呼吸对延迟脐带结扎期间静脉回流的影响，发现吸气时下腔静脉塌陷，限制了静脉回流，同时允许更多的血液从静脉导管和肝静脉流动，从而增加了胎盘血液转移。

在临床研究方面，一项回顾性数据表明，PBCC可提高极低出生体重儿（very low birth weight，VLBW）生后72 h内的心肺稳定性，在获得较高的血容量的同时降低了心率^［16］。而另一项RCT发现，相较于30～60 s DCC组，PBCC组极早产儿能更快达到临床稳定状态，且PBCC改善了血流动力学参数（如心输出量和脑氧合等）^［17］。2022年的一项研究将出生状况不稳定的足月和近足月新生儿随机分配到早期脐带结扎（early cord clamping，ECC）组或ICR组，并在脐带完整的情况下进行正压通气等主动复苏。结果显示，ICR组的新生儿具有更高的Apgar评分和血氧饱和度^［18］。长期随访方面，Kuehne等^［19］对需复苏的VLBW进行了24个月神经发育随访，结果发现PBCC组认知、语言和运动发育或脑性瘫痪，以及听力或视力障碍的发生率与DCC组相当。虽然该研究样本量有限，但研究的结果为临床实践提供了重要参考。

3.临床应用与挑战：尽管PBCC和ICR可为需复苏新生儿带来生理学方面的获益，但其临床应用仍面临诸多挑战。首先，PBCC和ICR对复苏团队提出了更高的设备和技术要求。PBCC和ICR使用的复苏推车需要集成多种功能，包括氧气供应、气流控制、热源管理、监测能力，以及便携式电池组等，而目前国际上仅有1项此类设备获批应用于临床^［20］。无论在阴道分娩还是剖宫产中，复苏过程都需尽量靠近产妇，这对复苏方案的灵活性和适应性提出更高要求。此外，PBCC和ICR的推广还面临资源有限的挑战。在发展中国家，许多医疗机构缺乏实施这些策略所需的设备和培训资源。例如，在NepCord Ⅲ的后续研究中，由于较高的方案违背率（ICR组51.5%）和较低的随访率（59.7%），这项位于尼泊尔的研究未能明确ICR对2岁时神经发育的影响^［21］。未来的研究应重点关注这些策略的优化和标准化，特别是在资源有限的环境中，以确保需复苏新生儿获得最佳的临床结局。

1.UCM的作用机制和生理学优势：UCM是一种加速胎盘血液向新生儿转移的技术，通常通过手动挤压脐带以快速输送血液。整个操作可以在15～20 s内完成，与ECC所需的时间相当。与DCC及其扩展策略相比，作为一种快速、高效的胎盘输血策略，UCM可在需复苏新生儿的脐带管理中提供更具实用性的替代方案^［22］。需复苏的新生儿多在紧急情况下通过剖宫产出生。由于没有经过产道挤压，自然的胎盘输血较少。而UCM能够迅速增加新生儿的血容量，降低贫血和低血容量的风险^［23］。一项系统综述与meta分析显示，不论脐带是否结扎，UCM的效果均优于ECC^［24］。值得注意的是，完整脐带的UCM（intact umbilical cord milking，I-UCM）的血容量转移效率优于结扎脐带后的UCM（cut umbilical cord milking，C-UCM）^［25］；甚至对于胎龄23～34周的早产儿，在不升高并发症风险的前提下，UCM胎盘输血的能力甚至可能优于DCC^［26］。因此对于未建立自主呼吸或肌张力低下的新生儿，DCC可能因延迟复苏而受到限制，而UCM可在不影响复苏的前提下增加血容量，提高循环稳定性。

此外，UCM在造血干细胞传输方面可能更具优势。一项从临床到实验室的研究对足月新生儿的脐带血进行了分析，结果显示，与DCC组相比，UCM组脐带血间充质基质细胞（mesenchymal stromal cell，MSC）和造血干细胞（hematopoietic stem cell，HSC）数量更多；将UCM组和DCC组新生儿脐带血中的HSC分别移植到辐射小鼠体内，结果移植UCM组HSC的小鼠存活率更高^［27］。另一项观察性研究发现，胎盘功能受损的孕妇分娩的早产儿在UCM后CD34⁺多能细胞的循环水平更高，进一步支持UCM在干细胞输送方面的潜在优势^［28］。自体干细胞输注联合亚低温治疗（therapeutic hypothermia，TH）在HIE患儿器官损伤修复方面可能具有潜在应用价值^［29］。这些研究结果表明，对于出生状况不稳定的新生儿，尤其是在需要紧急复苏的高风险新生儿中，UCM可能是更具操作性且效果更理想的胎盘输血策略。

2.UCM在需复苏新生儿中的研究进展：近年来，UCM在需复苏新生儿中的应用逐步得到研究。Girish等^［30］在一项小型研究中证实了在晚期早产儿及足月儿中同时实施复苏和UCM的可行性。2022年的一项整群随机交叉试验（MINVI）对比了UCM与ECC在1 730例出生胎龄35～42周、生后需要复苏的新生儿中的效果^［31］。结果显示，虽然2组在新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）入院率这一主要结局上无明显差异，但UCM组在次要结局方面表现出一定优势，包括较高的血红蛋白水平、较少的出生时心肺复苏需求，以及较低的中重度HIE发生率和TH使用率。

在此基础上，血流动力学研究进一步揭示，与ECC组相比，UCM能够显著增加需复苏患儿的心输出量^［32］。脑血流量和肺血流量指标的整体提升也解释了UCM组相关结局改善的原因。而MINVI试验的二次分析发现，UCM和ECC组2岁时神经发育结局差异无统计学意义，进一步支持了在晚期早产儿和足月儿进行UCM的安全性^［33］。2023年的一项跨国多中心随机对照试验（PREMOD2研究）通过对1 019例胎龄28～32周早产儿的分析表明，UCM与DCC组严重脑室内出血（intraventricular hemorrhage， IVH）发生率或死亡率差异无统计学意义［1.4%（7/510）与1.4%（7/509），P=0.99］^［34］，提示对于需要复苏的28～32周早产儿，UCM可作为DCC的安全替代方案。

3.UCM的安全性和争议：尽管UCM在需复苏新生儿中的应用展现了优势，但其潜在风险仍需关注。由于UCM时血流转移速度受到挤压手法的影响，UCM可能导致比DCC及其扩展策略更明显的血流动力学波动，因此部分研究担心UCM可能导致剧烈的血流重新分布和血管内压力变化，特别是在极早产儿中，这可能会升高IVH的风险。相对于C-UCM，I-UCM拥有完整的脐带通道，因此更高的胎盘输血量可能导致更明显的血流动力学波动。在一项针对极早产儿的RCT中，因为中期分析发现I-UCM与胎龄23～27周早产儿的中重度IVH风险升高相关，而不得不暂停研究，并调整了招募的胎龄范围^［35］。因此，包括最新版《新生儿复苏教程》在内的主要指南不建议在胎龄<28周的早产儿中使用I-UCM^［36］。

目前，在需复苏新生儿的脐带管理中，DCC、PBCC、ICR和UCM等策略的争议主要集中在其潜在的生理益处，以及实际应用的可行性和安全性之间。DCC在不需复苏的新生儿的应用已得到广泛认可，但在需复苏新生儿中可能因延误复苏时机而应用受限。PBCC和ICR旨在在不延迟复苏的情况下实现胎盘输血，但其技术要求高，且在实际操作中面临设备和技术挑战。UCM作为一种快速、高效的胎盘输血策略，显示出较好的增加血容量效果和干细胞输送能力，但其可能增加血流动力学波动和脑室内出血的风险。表1为需复苏新生儿的脐带管理策略对比。

因此，基于现有研究的局限性和临床需求，建议未来针对需复苏新生儿的RCT应重点关注以下2个方向。

1.胎龄<35周需复苏早产儿脐带管理的研究：相对于足月或近足月儿，早产儿、特别是<35周的早产儿由于神经系统发育未成熟，窒息复苏后更易发生HIE和IVH等并发症，甚至围产期死亡^［37］。近期美国一项包括19家NICU的大型RCT首次证实了TH对于<35周的早产儿无效甚至可能有害^［38］，并且现行的HIE指南也不推荐对<35周的早产儿进行TH^［39］。因此，针对这一“弱势群体”，更需急切探索和优化脐带管理策略，以减少HIE等并发症，改善远期神经发育结局。

2.联合策略的研究：根据Hooper等^［40］提出的新生儿呼吸过渡“三阶段模型”，出生最初3～5次呼吸主要涉及肺液清除过程，此时气体交换效率极低，甚至无气体交换。对于需复苏的新生儿，在这20～30 s的关键阶段，DCC不仅能够促进胎盘输血，还可在一定程度上提供气体交换的支持（“气、血同输”），加速生后肺循环的转换和肺功能的建立。而在动物模型中发现，这些生理过程的改变可能降低UCM对于血流动力学波动的不良影响^［41］。UCM能够在短时间内将富含造血干细胞的胎盘血液输送至新生儿体内，可能对受损组织修复和器官功能恢复具有潜在益处。目前已有少量研究探讨了较短时间DCC联合UCM在新生儿的应用^［42］，但这些研究多为集中于短期生理指标的观察和医患依从性方面的小样本、初步研究，缺乏对长期预后的系统评估，因此仍需进一步a深入研究，以明确这一策略在改善新生儿尤其是需复苏新生儿预后方面的潜在优势。

总之，现有的脐带管理策略仍存在争议和挑战。仍需进一步的高质量研究，验证这些策略的安全性和有效性，确保需复苏新生儿获得最佳的临床结局。

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