近年来，剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）发病率呈上升趋势。CSP 是发生胎盘植入、子宫破裂、产科大出血等严重并发症的主要原因，因此早期诊断和孕期不良结局的风险评估十分重要。

超声是诊断CSP 的首选检查方法，对于超声诊断不清或情况复杂的患者，可与磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）联合使用，共同评估孕囊大小、着床位置、有无胎心、滋养层细胞侵入肌层深度、与胎盘及盆腔周围组织关系等关键指标，以便能早期诊断CSP，并筛选出胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum， PAS）、子宫破裂和大出血的高危患者，有助于指导临床治疗，降低CSP严重并发症发生率。

1990年至2018年，全球剖宫产率上升了19%^［1］。尽管剖宫产术在一定程度上保障了分娩的安全性，但剖宫产手术常常合并产科出血、脏器损伤等并发症。剖宫产后再次妊娠时患者可能会面临一系列复杂情况，如CSP、PAS、子宫破裂等，再次妊娠的并发症已经成为产科医生无法忽视的临床问题。

CSP 是指受精卵着床于既往剖宫产子宫瘢痕处，多数文献把CSP 归属于一种特殊异位妊娠，发病率约1/800 ～1/2500^［2］。随着妊娠的进展，部分CSP 患者可能会发生PAS、子宫破裂、产前和（或）产后失血性休克，甚至导致孕产妇死亡等严重不良妊娠事件。因此，对CSP 的早期诊断及妊娠结局的风险评估至关重要。CSP 患者未合并子宫破裂、出血等情况时，往往无特殊临床症状，仅30% ～40%的患者伴有轻微下腹痛和阴道流血等先兆流产表现^［3］，在临床中易被漏诊或被误诊为正常妊娠、先兆流产、宫颈妊娠等。在实验室检查方面，早孕期常用的人绒毛膜促性腺激素检测对CSP 的诊断无特异性，无法与宫内妊娠相鉴别。因此，对于已确认宫内早孕、既往有剖宫产史的孕妇，应通过影像学检查评估孕囊附着位置来筛查CSP^［4］。

超声因其便捷、经济、无创、无放射、可以反复使用等优点，已成为诊断CSP的首选检查方法，其诊断准确率高达88.6%^［5］。妊娠早期未确诊CSP 的患者在后续病程中发生严重出血、子宫破裂等风险高于妊娠早期确诊患者，可见早期诊断CSP 对患者预后的重要性。

为提高CSP 的检出率，在行超声检查时应注意以下几点：

• 患者膀胱部分充盈有利于评估子宫下段；
  

• 应获取全子宫矢状面二维图像，包含子宫底和子宫颈；

• 于矢状面上在宫底和宫颈外口之间画一条假想线，将子宫一分为二，然后根据孕囊与假想线的位置关系评估是否为CSP；

• 超声筛查CSP 的最佳孕周为6 ～9 周，尤其对妊娠6 ～7 周的CSP 检出率最高^［6］。 

Jordans 等^［7］对471 项关于超声对孕早期CSP 诊断的研究进行系统评价及荟萃分析后指出，使用超声对早孕期CSP 进行评估时，孕囊着床位置、胎心情况以及邻近肌层厚度为必查的基础检测项目；在进一步评估时，必查项目包括孕囊周围血流情况（彩色多普勒超声）及其凸出浆膜的程度。

经腹超声（transabdominal sonography， TAS）与经阴道超声（transvaginal sonography， TVS）联合应用，能够清晰地显示孕囊大小与子宫瘢痕和膀胱的位置关系、侵入程度及局部血流信号。然而，受容积效应及分辨率等因素影响，传统超声检查有时无法清晰显示孕囊与子宫切口的关系及血供来源。随着超声影像技术的发展，三维超声及三维彩色能量血管成像已在产前诊断中应用，该技术不仅能测量孕囊的三维径线及周边血流灌注情况，还能将获得的容积数据以立体图像呈现出来，从而更准确地显示孕囊与子宫瘢痕的位置关系，降低了传统超声在Y 和Z 平面的漏诊率与误诊率^［8］。

2016年发布的CSP 中国专家共识，根据超声显示的孕囊与剖宫产瘢痕和膀胱的位置关系及其与膀胱间子宫肌层的厚度，将CSP 分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型^［11］。Timor-Tritsch 等^［4］对此类分型患者进行了风险评估，发现Ⅰ型或者“瘢痕上”CSP 所造成的健康风险相对较小；Ⅱ型或“憩室型”CSP 可在后续发展为PAS，并且该类患者即使在三级医疗机构严密管理下，后续出现早产、产科出血、孕产妇病率升高及死亡风险均亦显著增加。需要注意的是，CSP分型可随孕周增大而动态演变，部分Ⅰ型或Ⅱ型可进展为Ⅲ型^［12］。

为进一步评估早孕期Ⅱ型和Ⅲ型CSP 的妊娠风险，Cali 等^［13］提出了“跨越征（crossover sign， COS）分型”概念。在此基础上，几项回顾性研究通过对Ⅱ型和Ⅲ型CSP 进行风险分层，指出COS-1 型CSP 膀胱或宫旁植入风险高于COS-2 型，其终止妊娠时出血量、妊娠物残留率、手术失败率亦显著升高（P ＜0.05）^{［14,15,16］}。

Fu 等^［10］回顾分析了21 例保守治疗的CSP 患者早孕期超声图像，根据是否发生严重并发症（包括产科出血≥1000 ml、严重的胎盘粘连和胎盘植入）将其分为两组，比较分析两组妊娠早期膀胱与孕囊间的子宫肌层厚度（myometrial thickness， MT）后发现，MT 与后续严重并发症密切相关，ROC 曲线下面积为0.818（P =0.014），最佳截断值为3.3 mm，敏感度80.0%，特异度81.8%；即MT 越大发生严重并发症风险越小，特别是当MT ＞3.3 mm 时，发生产科出血≥1000 ml、严重的胎盘粘连和胎盘植入的风险将大大降低。

近年，国内学者综合了六项影响CSP 妊娠结局的危险因素，即孕囊大小、孕囊周围血供、孕囊生长方向、有无胎心、剩余肌层厚度和剖宫产次数，建立超声量化评分系统将CSP 分为高危组、中危组和低危组，结果显示，其实际治疗方式与预测治疗方式高度一致（Kappa 系数为0.807），但仍需大样本、多中心的临床研究进行验证^［17］。与之结果相似，张筱^［18］进一步将超声图像与人绒毛膜促性腺激素检测相结合，构建了CSP 妊娠风险量化评分系统，以更好地评估CSP 的严重程度及可能结局，为后续临床治疗方案的选择提供重要的参考依据。

超声检查有时会受到操作者的技术水平和临床经验影响，以及受分辨率和部分容积效应等因素的影响，不能清晰地显示孕囊和剖宫产瘢痕的关系。与超声检查相比，MRI 具有更高的组织分辨率，在CSP 精确分型、风险评估及指导治疗方面扮演重要角色。特别是在超声检查无法确诊的情况下，MRI T1 和T2 加权成像轴位、矢状面及冠状位扫描能更加清晰地显示孕囊植入的确切位置及膀胱等周围器官的受累情况（如CSP Ⅱ型）^［19］。为评价TVS、TAS 及MRI 各自在CSP 诊断中的有效性，Wang 和Jing^［20］回顾分析了65 例CSP 患者的临床资料，结果显示，3.0T MRI 诊断CSP 特异度最高（73.33%），其次为TVS（68.75%）和TAS（61.11%）；诊断灵敏度TVS 优于3.0T MRI（96.43%）和TAS（96.43%）。然而在临床实践中，MRI 检查及阅片往往是在已经完成超声检查、了解超声结果的情况下进行的，这可能会干扰MRI 预测CSP 的准确性。

目前，对于MRI 诊断CSP 的标准大多是参照超声诊断标准，关于何时做MRI 检查是诊断CSP 的最佳时间（孕周）尚不清楚。有学者认为，超声检查确实是筛查早孕期CSP 的黄金手段，但对于妊娠13 ～20 周的“晚期CSP”的诊断有一定局限性^［21］。因为随着妊娠的推进，孕囊逐渐增大，孕囊与子宫腔的间隙变小，致使超声有时难以评估孕囊与子宫瘢痕的位置关系。而此时MRI 却能通过多断面成像直观地显示孕囊与周围组织的关系，并能更准确的测量剖宫产瘢痕厚度，为临床医师提供更丰富的信息数据，在一定程度上弥补了超声的不足，是诊断CSP的有效辅助工具。但与超声检查相比，MRI 所需时间较长，费用高昂，且有一定禁忌证，因而限制了MRI 在临床大规模筛查中的应用。

产科医师在面对情况复杂的CSP 时（如存在多次剖宫产史或胚胎植入等），应采用超声联合MRI检查共同评估CSP 患者的妊娠风险。 MRI 不仅能生成子宫下段肌层的连续图像，还能精准判断绒毛/胎盘侵入的深度和位置，是预测CSP 风险的重要辅助手段。既往研究指出，剖宫产瘢痕厚度是CSP 术中出血的独立危险因素^［22］。2023年，Yang等^［23］更是首次通过MRI 建立CSP 术中大出血预测评分模型，获得了预测CSP 术中大出血风险的多个因素，其中瘢痕憩室面积、剖宫产瘢痕厚度和孕囊直径都是CSP 患者术中大出血的独立危险因素。但该研究属于回顾性的单中心研究，且建立的MRI量化评分系统时间较短、样本量较小，该评估模型对CSP 风险预测的准确性还有待进一步验证。