中华医学会
地址： 中国北京东四西大街42号
邮编： 100710
本文引用格式：黄芝圃, 曹祝萍, 周欣, 等. 剖宫产后42 d内持续性母婴皮肤接触对母乳喂养的影响[J]. 中华围产医学杂志, 2025, 28(7): 569-575. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240807-00559. 摘要 目的探讨剖宫产术后持续性母婴皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）对母乳喂养的影响。 方法本研究采用类实验研究设计，通过便利抽样法，选取2021年12月至2022年5月在西北妇女儿童医院足月剖宫产的母婴为研究对象，其中干预组82对、对照组85对。对照组实施常规护理；干预组术后返回病房立即实施母婴SSC 90 min，之后每天至少进行2 h母婴SSC，持续至产后42 d。采用倾向性评分进行1∶1匹配控制混杂因素，每组各82对，再采用两独立样本t检验、Mann-Whitney U检验、χ2检验、重复测量方差分析等进行组间指标比较，如首次母乳喂养评分及母乳喂养成功率、泌乳启动时间及泌乳启动延迟发生率、纯母乳喂养率、母乳喂养自我效能和母乳喂养持续时间等。 结果干预组首次母乳喂养评分、首次母乳喂养成功率均高于对照组［分别为11（11~11）与10（8~11）分、82.9%（68/82）与69.5%（57/82），Z或χ2值分别为30.43和4.07］，干预组泌乳启动时间短于对照组［45（35~48）与48（40~72） h，Z=12.60］，泌乳启动延迟发生率低于对照组［17.1%（14/82）与32.9%（27/82）， χ2=4.68］，干预组产后3 d、42 d、3个月纯母乳喂养率高于对照组［分别为76.8%（63/82）与58.5%（48/82）、81.7%（67/82）与67.1%（55/82）和80.5%（66/82）与64.6%（53/82），χ2值分别为5.46、3.87及4.41］（P值均<0.05）。干预组产后3 d、42 d、3个月及6个月时母乳喂养自我效能评分均大于对照组［分别为（54.7±6.0）与（51.3±9.0）分、（57.9±5.7）与（53.3±8.4）分、（58.5±7.0）与（54.3±7.9）分及（56.5±8.0）与（52.4±11.6）分，t值分别为－2.81、－4.12、－3.63及－2.63，P值均<0.05］；采用重复测量方差分析，结果显示，2组产妇母乳喂养自我效能得分时间效应、组间效应及交互效应差异均有统计学意义（F值分别为24.29、13.02及3.28，P值均<0.05）。 结论剖宫产后42 d持续性母婴SSC有利于促进新生儿住院期间的母乳喂养，增强产妇的母乳喂养自我效能，提高产后3个月内的纯母乳喂养率。 关键词 皮肤接触；剖宫产；母乳喂养 阴道分娩后即刻母婴皮肤接触（skin-to-skin contact，SSC）对母亲和新生儿均具有积极意义，特别是能够促进母乳喂养。SSC同样适用于剖宫产后处于清醒状态的产妇，已有在剖宫产术中实施SSC的报道［1-2］，但这一做法面临着很大的挑战性，无法在真实世界中广泛推广。目前，绝大部分医院按照《爱婴医院标准（2014版）》要求，在手术室先行母婴局部（脸颊）SSC，返回病房半小时内再行标准母婴SSC。而在临床实践中，SSC的方法、部位、面积及时长等差异较大，其对母乳喂养的影响并不明确。有研究显示，SSC与早期母乳喂养存在明确的“剂量-反应”关系，接受更长时间的SSC可能会促进母乳喂养［3-4］。本研究尝试按照新生儿早期基本保健技术要求［5］，在剖宫产术后早期开始实施母婴SSC并延续至产后42 d，探究这一举措对母乳喂养的影响，并为改善剖宫产后母乳喂养提供参考依据。 资料与方法 一 研究对象 本研究采用类实验研究设计，通过便利抽样法，选取2021年12月至2022年5月在西北妇女儿童医院剖宫产分娩的母婴为研究对象，其中以A病区的剖宫产母婴为干预组，同期B病区的剖宫产母婴为对照组；２个病区收治孕产妇的病种、病情严重程度相似。待产孕妇入院后，按照纳入及排除标准进行初选；分娩后，评估产妇及新生儿情况，进行纳入资格的再次确认。纳入标准：（1）产妇：年龄≥18岁，单胎足月（≥37周）剖宫产，无严重的躯体、心理疾病，无母乳喂养禁忌证，知情同意并配合本研究；（2）新生儿：足月（≥37周）出生，出生体重≥2 500 g，生后1和5 min Apgar评分≥8分，无出生缺陷及严重疾病。排除标准：（1）产妇：严重的妊娠合并症，如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、产后出血等需要立即抢救或转入重症监护病房；（2）新生儿：出生窒息、感染等需要立即抢救或转入新生儿科治疗。剔除标准：（1）分娩至产后42 d，产妇或新生儿因疾病住院或其他原因导致母婴分离；（2）研究对象自主要求退出；（3）干预期间无法完成干预方案；（4）问卷、量表填写不完整影响效果评定；（5）其他不再适合继续参与本研究的情况。本研究已通过西北妇女儿童医院医学伦理委员会批准（20-072）。 二 研究方法 （一） 干预方法 1.研究前期：组建母婴SSC研究团队及培训。团队成员包括医师2名、护士4名。产科医师、新生儿科医师评估母婴状态，与手术、麻醉医护协调研究的具体事项；护士分为2组，每组2名，实施干预并交换完成数据收集，向团队成员培训研究的实施流程及注意事项。另外，4名护士专门培训护患沟通技巧、问卷填写方式、母婴SSC理论知识及操作方法。 2.母婴SSC：在剖宫产术前，所有研究对象均需了解本研究的配合事项，签署知情同意书，宣教剖宫产术前注意事项；术中及术后新生儿和产妇护理措施参照《妇产科护理学》（第7版）进行［6］。母婴在手术室行脸颊局部SSC，回病房后交接完毕，立即行标准母婴SSC。具体操作方法：母亲仰卧位，新生儿戴帽子、穿纸尿裤，由护士协助俯卧放在母亲裸露的乳房之间，使母亲与新生儿的SSC面积达到最大化，协助母亲用一只手托住新生儿的臀部，另一只手置于新生儿背部，新生儿盖被子保暖，拉起床栏，防止滑落。待观察到新生儿有吸吮反射时，护士协助进行首次母乳喂养，指导家属、产妇及新生儿的观察事项。住院期间与产妇及家人建立良好互信的护患关系，分别组建微信群，专人管理，出院后继续提供母婴健康咨询及情感支持，随访至产后6个月，记录失访者退出研究的原因。 3.组间不同干预：对照组中标准母婴SSC的时长为30 min且不间断，此后不再进行母婴SSC。 对于干预组，术前讲解持续性母婴SSC的意义、实施方法、配合事项，模拟进行母婴SSC，让孕妇及主要照护者熟悉操作要点；术后再与手术及麻醉医护协调，评估无问题后尽早送回病房。母婴SSC的时长为90 min且不间断，术后第2天至出院前，护士每天评估母婴SSC操作情况，指导产妇早晚各完成1次，每次至少1 h，产妇可在SSC过程中哺乳。出院后继续进行母婴SSC，频次同前，直至产后42 d。每天动态了解SSC的实施情况，要求产妇早晚固定时间在微信群拍照打卡；对未按时打卡的产妇，立即联系，了解原因，给予指导，以保证按要求完成。 （二） 观察指标 1.主要指标：（1）首次母乳喂养评分及母乳喂养成功率：采用母乳喂养评估工具（infant breastfeeding assessment tool，IBFAT）［7］，对产妇的首次母乳喂养情况进行评估，评分范围为0~12分，>8分为母乳喂养成功，并统计首次母乳喂养成功率。（2）泌乳启动时间及泌乳启动延迟发生率：从胎儿娩出开始到产妇自觉乳房胀感的时长为泌乳启动时间，若在产后72 h后才感觉到明显的乳房胀感则为泌乳启动延迟［8］。通过床旁随访或出院后电话随访，了解泌乳启动情况。（3）纯母乳喂养率：纯母乳喂养是指除母乳外，不给婴儿喂食其他任何液体或固体食物，包括水（除必须补充的药物或滴剂外）。纯母乳喂养率（%）=纯母乳喂养的新生儿数/纳入研究的新生儿总数×100％。调查方式是询问母亲其婴儿在接受调查前24 h内的喂养方式。 2.次要指标：（1）母乳喂养自我效能：是指母亲对婴儿提供母乳喂养的自信心水平。采用母乳喂养自我效能简式量表（breastfeeding self-efficacy scale short form，BSES-SF）［9］进行评估，评分范围为14~70分，分数越高表明母乳喂养自信心越高。中文版BSES-SF的Cronbach-α系数为0.927。（2）母乳喂养持续时间：是指观察期内从首次母乳喂养开始到完全人工喂养的天数，包括纯母乳喂养和混合喂养。混合喂养是指母乳喂养的同时添加其他代乳品进行补充。 纯母乳喂养率、母乳喂养持续时间由研究者在产妇出院前（即产后3 d）及产后42 d、3个月、6个月时进行评估，入院当日、出院前及产后42 d、3个月、6个月时进行母乳喂养自我效能评估。住院期间和出院后，采用面对面沟通和电话随访方式完成资料收集。 （三） 样本量计算及分组 预实验中，干预组（n=30）首次母乳喂养评分为（10.1±1.7）分，对照组（n=30）为（9.4±1.4）分；干预组泌乳启动时间为（45.4±16.5） h，对照组为（52.9±17.3） h。本研究以产后6个月为研究终点，干预组与对照组样本量比例为1∶1，取α=0.05（双侧检验）、β=0.2，在临床试验统计网 （https：//www.trialstats.com）计算样本量，考虑到20%失访率，最终确定研究对象194对，干预组和对照组各97对。 三 统计学分析 采用SPSS 29.0软件分析数据。计量资料先行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布和方差齐性，采用 结 果 一 一般资料 研究期间，根据纳入及排除标准共194对母婴纳入本研究，剔除27对（因各类原因退出研究20对、无效问卷7份），最终纳入167对母婴，其中干预组82对和对照组85对（图1）。干预组和对照组在母婴SSC过程中未报告发生婴儿窒息、坠落等不良事件。按照是否行持续性母婴SSC进行倾向性评分匹配，164对配对成功，干预组与对照组各82对。倾向性评分匹配后，2组产妇年龄、孕周、产次、文化程度，以及新生儿生后1和5 min Apgar评分、出生体重等差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。 图1 本研究中研究对象纳入流程 表1 倾向性评分前后产妇及其子代一般资料在干预组与对照组中比较 二 母乳喂养情况比较 干预组首次母乳喂养评分、首次母乳喂养成功率均高于对照组，干预组泌乳启动时间短于对照组，泌乳启动延迟发生率低于对照组，产后3 d、42 d及3个月的纯母乳喂养率高于对照组（P值均<0.05）。见表2。 表2 倾向性评分匹配后母乳喂养情况在干预组与对照组中比较 三 产妇母乳喂养自我效能比较 如表3所示，干预组除入院当天外，产后3 d、42 d、3个月及6个月的母乳喂养自我效能评分均高于对照组（P值均<0.05）。对母乳喂养自我效能评分进行重复测量方差分析，结果显示，2组产妇母乳喂养自我效能评分时间效应、组间效应及交互效应差异均有统计学意义（F值分别为24.29、13.02及3.28，P值均<0.05）。 表3 2组产妇不同时间的母乳喂养自我效能评分比较（ 讨 论 一 剖宫产术后持续性母婴SSC有利于促进住院期间的母乳喂养 研究显示，足月儿持续性SSC接触时长为每日1~6 h、持续时间为4~12周［10-13］，但对此并未达成共识。本研究中，干预组首次SSC时长为90 min，之后每日SSC的时长约2 h，持续至产后42 d，结果显示持续性母婴SSC改善了首次母乳喂养及泌乳启动情况，有效促进了母乳喂养。一项随机对照研究中，对照组术中实施SSC 30 min，干预组术中-术后早期实施至少90 min母婴SSC，结果显示干预措施能够缩短首次母乳喂养开始的时间和泌乳Ⅱ期启动时间，表明将剖宫产术中-术后首次SSC时间延至90 min具有重要意义［2］。将新生儿置于母亲胸腹部SSC时，往往要经历“啼哭、放松、觉醒、活动、休息、爬行、熟悉、哺乳和睡眠”9个本能阶段［14］，而充分的时长有助于新生儿在SSC过程中完成9个阶段的自然过渡，更容易找到乳头，并主动含接，从而使首次母乳喂养更快、更顺利地开始。此外，由于手术和麻醉的影响，剖宫产术后往往存在泌乳启动延迟。泌乳启动的发生需要一定浓度的催乳素及低浓度孕酮的共同作用［15］。胎盘娩出，孕酮水平下降，解除了对催乳素的抑制，而催乳素水平又受到婴儿吸吮及情感联系等多种因素的影响。SSC可增进母婴亲子关系，这将进一步促进催乳素的释放。多项研究表明，SSC与早期母乳喂养呈现出强烈的“剂量-反应”关系［3-4，16］。本研究显示，持续性SSC能够提高产后3 d时的纯母乳喂养率，表明其对促进住院期间的母乳喂养具有重要作用。 二 剖宫产术后持续性母婴SSC有利于增强母乳喂养自我效能、提高纯母乳喂养率 研究表明，母乳喂养自我效能较高的母亲更有可能坚持母乳喂养，并在母乳喂养困难时做出积极反应［17］。本研究显示，干预组产妇产后3 d、42 d、3个月、6个月的母乳喂养自我效能评分均高于对照组（P值均<0.05）。另有研究显示，剖宫产术中-术后90 min的母婴SSC能够增加住院期间、产后42 d和3个月的母乳喂养自我效能［1-2］。以上表明，母乳喂养自我效能与母婴SSC之间有着密切的关系。而本研究中母婴SSC从术后早期开始持续至产后6个月时的母乳喂养自我效能评分依然高于对照组，说明增加母婴SSC的频次和时长，可以持续增强母乳喂养自我效能。研究表明，母乳喂养自我效能是母乳喂养开始和持续时间的一个强有力的预测因子［17］。术中-术后早期母婴SSC能够提高住院期间的纯母乳喂养率［2，18］。本研究结果显示，产后3 d、42 d、3个月的纯母乳喂养率均高于对照组（P值均<0.05）。术后早期的母婴SSC能够促进产妇泌乳的启动，支持母乳喂养成功开始；而持续的母婴SSC，通过亲子互动、婴儿吸吮、建立情感联系以及创造有利的环境和情感状态等，使催乳素和催产素长期维持在一个较高的水平，从而实现了较高的纯母乳喂养率。产后6个月时，2组纯母乳喂养率均有所下降，但差异无统计学意义，这可能是由于部分产妇结束产假回归工作岗位致母婴分离时间增加及其他因素的影响，干扰了母乳喂养所致。 三 实施剖宫产术后持续性母婴SSC的意义 综上，剖宫产术后持续性母婴SSC有利于促进新生儿首次母乳喂养的成功、促进产妇泌乳启动，提高产妇母乳喂养自我效能及产后3个月内的纯母乳喂养率，为改善剖宫产分娩母婴的母乳喂养状况提供了参考依据。 利益冲突声明 所有作者声明不存在利益冲突 参考文献：略
四 本研究的局限性
