支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）是早产儿常见并发症，也是早产儿特有的肺发育相关性疾病，影响高达45%的出生胎龄<29周的婴儿，BPD的发生率和严重程度与早产儿出生胎龄成反比^［1］。尽管临床诊疗技术的进步提高了早产儿的存活率，但BPD的发生率未见下降甚至有所增加。BPD具有重大的终生影响，患儿在成年期肺功能异常、运动耐受力下降，更容易罹患慢性阻塞性肺疾病^［1-2］。早产儿体液免疫和细胞免疫发育均不成熟，而且免疫系统发育程度与出生胎龄成反比。早产儿生后需要较多侵入性监测、检测和治疗，可能会损伤皮肤屏障防御机制，增加医院感染的风险。而小胎龄早产儿生后多需立即转入新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU），其生后的微生物群很大程度上受NICU环境暴露的影响。反复使用抗生素、NICU生态环境和饮食选择（配方奶或母乳）等院内环境因素对早产儿感染的发病具有不良影响。早产儿肺发育不成熟，生后往往需要气管插管机械通气等支持治疗，且出生胎龄越小、肺发育越不成熟，其所需机械通气的时间越长、等级越高；这些BPD高危人群在接受机械通气支持的同时，呼吸道因有创通气引起的压力损伤、呼吸道屏障破坏、频繁吸痰等诊疗操作导致继发性医院感染的风险也成倍增加。呼吸道感染与BPD管理贯穿整个早产儿治疗过程，二者之间的密切联系应得到重视。

机械通气是现代NICU的重要特征。在NICU内接受气管插管的患儿所发生的院内获得性呼吸道感染，即呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），是仅次于败血症的第二常见的医疗相关感染^［3］。VAP的发生率为每1 000个呼吸机日10.9例，并显著影响新生儿的发病率和病死率^［4］。VAP相关的病死率为12%～16.4%^［5］。早产儿由于自身及其生后各种因素（如发育不成熟、反复呼吸道器械操作、菌群失调以及有限的先天性和适应性免疫力）的影响而面临更高的VAP风险。研究显示，VAP的主要风险因素之一是机械通气的持续时间即气管插管时间^［6-7］。出生胎龄更小、肺发育程度更低的超早产儿BPD风险更高，这些患儿气管插管时间更长，发生VAP的风险也更高。此外，BPD患儿因呼吸支持（有创或无创通气）导致的呼吸道压力损伤、气道发育异常、微生态改变等多种因素导致患儿呼吸道容易被致病菌定植和感染，已有临床研究证实BPD是VAP重要的独立危险因素^［8］。而早产儿肺部炎症是BPD发病的关键，宫内感染/绒毛膜羊膜炎已被确认为BPD的重要致病因素^{［1，9-10］}，近年来也有临床研究探讨了部分VAP病原与BPD的关系^［11-12］。总而言之，VAP和BPD交互影响这些患儿的呼吸功能，最终导致难以脱离气管插管机械通气。

尽管NICU内VAP发病率和病死率均很高，但在新生儿领域并未受到太多关注，其中重要的原因是VAP的诊断和临床特征均缺乏金标准^［6］，且难以与其他新生儿肺部疾病（如呼吸窘迫综合征、肺水肿及BPD）鉴别。因此，在BPD的机制研究中，很少将VAP作为独立因素分析，其内在机制目前也未阐明。

目前VAP最常用的诊断标准包括临床、影像学和实验室检查结果的组合^［6，10］。目前临床多依据脓性的气管分泌物、呼吸道分泌物增加、吸入氧浓度增加、CO₂潴留和体温不稳定等临床表现来诊断VAP^{［6，9-10］}。但呼吸费力、呼吸急促和呼吸暂停在依赖呼吸机的患儿中可能表现并不明显，尤其是在接受深度镇静的情况下。而临床上对听诊的解释则更具有主观性，极度依赖医生的个人经验，因此VAP的临床诊断往往存在一定的随意性。有鉴于此，临床往往借助下呼吸道分泌物的病原学监测结果协助诊断及选择治疗药物。微生物学标准并非诊断新生儿VAP的强制性要求，但这些病原学检测结果联合临床表现，可能提供相对准确的诊断信息，对VAP有重要的诊断和鉴别诊断意义。而且在治疗过程中，病原微生物监测还可以帮助确定患儿对抗生素治疗的反应^［13］。

对于气管插管的早产儿，气道微生物群可能来源于自身的菌群，如口腔分泌物中的定植菌、胃食管反流的肠道微生物或外部暴露环境的各种条件致病菌。然而，由于早产儿组织器官和免疫系统发育不成熟、肺组织损伤、菌群失调以及气管插管造成的呼吸道物理屏障破坏，导致病原微生物可能会滞留在下呼吸道^［14-15］。这些病原微生物在下呼吸道繁殖并穿过组织屏障，引发肺部炎症反应，导致VAP。革兰阴性菌如克雷伯菌属、假单胞菌属、大肠杆菌属和肠杆菌属，是NICU中引起VAP的常见菌，检出率为60%～97%^［11］。近年来，随着临床诊疗技术的进展，革兰阳性球菌如葡萄球菌等也越来越常见^［16-17］。VAP作为呼吸道的局部炎症，不可避免地引起肺损伤，而VAP是否影响早产儿肺发育，甚至促进BPD的进展，值得进一步探讨。目前已有的回顾性研究提示，常见致病菌如革兰阴性杆菌、真菌以及病毒（尤其是巨细胞病毒）均与BPD密切关联^{［11，18-21］}。这些回顾性研究提示，积极的VAP预防控制策略有助于降低BPD的发生，并可能改善早产儿的预后。

早产儿VAP与其自身发育特点和治疗环境等多种因素密切相关，被认为是多因素影响的结果。由于早产儿免疫基础差，影响VAP发生的因素集中在患儿治疗的多个环节，需要多种措施或步骤协同进行才能获得较好的效果。VAP预防策略可分为一般措施和具体措施^［6］。

1.预防VAP的一般措施：（1）手卫生：手卫生是减少医院感染的重要措施之一^［22］。研究表明，病原体可以通过医务人员的手传播，导致呼吸系统和消化系统中的定植^［22］，因此加强手卫生可有效降低来自胃肠道病原体的交叉污染。NICU内各种工作人员可能通过基础医疗操作和医疗设备操作等活动将病原体带入患儿口中并交叉传染，通过严格的手卫生可显著降低医院感染发生率^［23-24］。（2）去污：经治疗新生儿的各种物品传播是NICU病原体传播的可能途径之一。部分条件致病微生物具有在环境中长期存活的能力。有研究认为，培养箱以及培养箱内床垫等所提供的温暖、潮湿环境与克雷伯菌属VAP暴发有关^［25］。与开放式病房相比，在单人病房接受治疗的早产儿发生败血症的风险更低；与传统技术相比，采用改进的清洁和消毒技术（利用雾化过氧化氢、紫外线和紫外线辐射系统）可进一步减少医院的环境污染。（3）抗生素管理：大量研究表明，反复使用抗生素会导致病原菌（通常为耐药菌）的定植。为了最大限度减少耐药菌和真菌定植的可能性，目前的循证医学指南均强调防止不必要的抗生素使用。合理使用抗生素是预防VAP的常见措施之一^［26］。（4）合理喂养，可通过减少胃食管反流等减少VAP的发生，但目前仍无理想的喂养策略。（5）其他措施：如补充益生菌和乳铁蛋白等，但尚缺乏明确的循证医学证据。

2.预防VAP的具体措施：（1）集束化护理操作：尽量集中时间和集中诊疗操作，以减少患儿之间的交叉接触；（2）气管插管的精细化管理和密闭式吸痰操作以及尽早拔管；（3）有效的体位管理：呼吸支持期间将早产儿头部抬高15°可减少微量胃内容物吸入的发生率^［27］；（4）呼吸机管路更换：在处理和拆卸管路时遵守严格的无菌操作规程，以避免外源性病原菌污染；（5）其他：NICU工作人员有效的无菌观念培训。

总而言之，呼吸道感染和BPD是早产儿尤其是超早产儿易发生的2种并发症，二者之间关系密切。NICU须重视VAP对超早产儿呼吸系统的影响，以争取早日撤离气管插管机械通气，改善远期预后。

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