【解读】不同宫颈环扎手术方式的临床应用进展中华医学会围产医学分会

本文引用格式：马国珺，刘云，刘铭. 不同宫颈环扎手术方式的临床应用进展[J]. 中华围产医学杂志, 2025, 28(9): 808-811. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240813-00565.

【摘要】

宫颈机能不全是导致妊娠中晚期流产和早产的重要原因之一，宫颈环扎术则是目前公认治疗宫颈机能不全的有效手术方法。按照手术入路不同，宫颈环扎术分为经阴道和经腹宫颈环扎术。不同环扎方式的临床疗效及适用人群仍存在诸多争议，尚缺乏有效证据支持何种宫颈环扎方式更具优势。本文回顾分析不同宫颈环扎方式的应用进展，以期为临床实践提供参考。

【关键词】宫颈机能不全；宫颈环扎术；早产；妊娠结局

基金项目：上海市浦东新区卫生系统领先人才培养计划（PWR12024-03）；上海市浦东新区卫生系统重点专科建设资助项目（PWZzk2022-11）

宫颈机能不全（ervical incompetence，CI）是导致早产的重要原因之一，发生率为0.1%~2.0%^［1^］。宫颈环扎术作为治疗CI的一种手段，旨在通过机械方式增强宫颈的抗张强度并有效闭合宫颈，为弱化的宫颈提供结构支撑。研究证实，宫颈环扎术可使单胎、短宫颈孕妇孕34周前早产率降低23%^［2-3^］。自1955年Shirodkar教授首次将宫颈环扎术应用于治疗CI以来，该手术经历了国内外学者的多次改良，衍生出几种不同的宫颈环扎方式。尽管环扎指征相对明确，但不同环扎方式的临床疗效及适用人群仍存在较多争议，对于何种环扎方式更具优势尚缺乏有效证据。本文就不同宫颈环扎方式的应用进展及疗效进行综述，以期为临床实践提供科学依据。

一

经阴道宫颈环扎术

根据手术指征，经阴道宫颈环扎术（transvaginal cervical cerclage， TVC）分为以下3类：（1）基于病史指征的TVC（又称预防性宫颈环扎术）：指征包括既往有≥3次妊娠中期流产或自发性早产史^［^4-5^］，既往有1次或多次无痛性宫颈扩张导致的妊娠中期流产史，或既往环扎指征为妊娠中期无痛性宫颈扩张^［⁶^］。（2）基于超声指征的TVC：针对既往有妊娠34周前妊娠中期流产或自发性早产史的单胎妊娠，且本次妊娠24周前经阴道超声测量宫颈长度≤25 mm者^［⁴^］。（3）基于体格检查指征的TVC（紧急宫颈环扎术）：指妊娠中期无痛性宫颈扩张，伴或不伴羊膜囊突出宫颈外口的典型临床表现者^［⁴^］。这是目前比较公认的TVC指征。在TVC术式中，Shirodkar和McDonald术式是最常用的2种术式；对于宫颈扩张明显或羊膜囊突出的特殊情况，部分术者会选择双重线宫颈环扎术。

1. Shirodkar术式：该术式需游离并向上推膀胱，打开后穹隆并下推直肠及道格拉斯陷窝，在子宫主韧带上方尽可能靠近宫颈内口放置环扎线。Shirodkar术式的优点是缝扎位置更接近宫颈内口，术后可保留足够长的宫颈长度，不足之处在于手术难度升高，需分离膀胱和直肠，可能增加出血和周围脏器损伤的风险，且拆除缝线较为困难。改良Shirodkar术式是在传统Shirodkar术式基础上进行的。该方法仅需在阴道前穹隆做一横切口，将膀胱推到宫颈内口水平，不切开阴道后穹隆，直接横行进针，环扎线环绕宫颈，于后穹隆处阴道黏膜外行高位环扎。与传统Shirodkar术式相比，改良Shirodkar术式具有创伤小和出血少等优点，更适用于子宫颈阴道部较短者，以及术前估计出血风险较高者^［⁷^］。

2. McDonald术式：该术式不打开阴道前后穹隆，而是通过直接在宫颈阴道交界处进行荷包缝合的方法实施宫颈环扎术。该术式缝合方法简便，出血少，且膀胱和直肠损伤风险较小，拆线容易，但环扎位置更低。紧急宫颈环扎时多首选McDonald术式。

宫颈环扎术后宫颈长度的增加与妊娠时间延长相关。当环扎高度（通过经阴道超声测量环扎处到宫颈外口的距离）超过18 mm时，可以有效减少早产的发生^［⁸^］。理论上，Shirodkar术式因其环扎位置更靠近宫颈内口，能够保留更长的宫颈长度，效果可能优于McDonald术式。然而，关于这2种术式的临床疗效尚无一致结论。多数指南建议根据术者的偏好和经验选择术式，其中McDonald术式因操作简便而被广泛应用。近年来，开始有更多的证据显示Shirodkar术式在预防早产方面可能较McDonald术式更有益。2016年1项针对基于超声指征的单胎宫颈环扎孕妇的随机对照研究表明，与卧床期待治疗组相比，Shirodkar组因先兆早产而住院治疗的比例明显降低［11.4%（4/34）与36.4%（12/33），P=0.019］，而McDonald组的差异无统计学意义［20.6%（7/34）比36.4%（12/33），P=0.13］^［⁹^］。1项比较单胎孕妇行2种术式预防早产疗效的系统综述和meta分析显示，与McDonald术式组相比，Shirodkar术式组35周、34周、32周早产及未足月胎膜早破发生率显著降低，且Shirodkar术式组宫颈长度的改善、环扎至分娩间隔时间和新生儿出生体重等方面均有显著增加^［¹⁰^］。尽管这项meta分析的多项研究结果支持Shirodkar术式的临床疗效更佳，但其局限性在于纳入的研究质量较低，且未对手术指征、早产类型和术者经验进行分层研究，导致偏倚风险较高。因此，对该研究结论的可靠性仍需谨慎对待。未来研究应着重于提高研究质量并考虑相关因素，以进一步验证Shirodkar术式的有效性。另外，针对不同适用人群，2种术式的临床疗效也可能存在差异。有研究发现，肥胖孕妇接受Shirodkar术式后，其分娩孕周明显大于McDonald术式的孕妇［（32.6±1.0）周与（28.8±0.9）周，P0.01］，而在正常或超重孕妇中，2种术式的分娩孕周差异无统计学意义^［¹¹^］。故基于现有研究证据，更建议临床医师在熟练掌握2种术式的基础上，结合自身手术经验及孕妇具体情况进行个体化选择。

3.双重线宫颈环扎术：是一种改良的宫颈环扎术式，旨在提高紧急宫颈环扎术的预后。当羊膜囊突出较大时，首先先尽最大可能在暴露的宫颈边缘进针，避开子宫血管，将开大的宫颈收拢，然后在靠近宫颈内口的部位实施第2道环扎线，以保留更长的宫颈。这就是临床上最常理解的“双重线宫颈环扎术”，其具体术式可以是双重McDonald环扎术或McDonald-Shirodkar联合术^［^12-13^］。一项系统综述建议，当首次缝扎位置过低或环扎位置距宫颈外口2 cm时，可考虑进行双重线缝扎^［¹⁴^］。尽管该术式常用于体格检查指征的宫颈环扎孕妇，但亦有研究显示，对于以病史或超声为指征的孕妇，双重线宫颈环扎术在降低早产及围产期并发症方面似乎具有一定优势。只是2组差异尚无统计学意义，结论有待商榷^［^15-16^］。对于紧急宫颈环扎术，多数研究认为双道线缝扎临床疗效优于单道线环扎。一项针对单胎紧急宫颈环扎术的回顾性研究发现，与传统McDonald环扎组相比，双重McDonald环扎组分娩孕周明显增大［（33.1±4.8）周与（28.6±4.3）周，P=0.004］，同时，妊娠37、34和32周前的早产率、新生儿重症监护病房入住率和围产儿并发症发生率均降低^［¹³^］。此外，对于妊娠18～26周、宫颈扩张1~6 cm的双胎孕妇，尤其是宫颈扩张3~6 cm且羊膜囊突出的孕妇，与单纯McDonald环扎术相比，采用McDonald-Shirodkar联合术能够显著降低自发性早产率，并改善围产儿及新生儿结局^［¹²^］。有学者认为这可能与双重线宫颈环扎术提供的更为有效的机械屏障及防止上行感染的作用密切相关^［¹⁶^］。因此，对于宫口开大和羊膜囊突出达3 cm以上的病例，选择实施双重线宫颈环扎术对改善预后可能有一定积极作用，但现有证据等级不足，应综合评估后个体化选择。

二

经腹宫颈环扎术

经腹环扎术式可在孕前或孕期进行。根据手术途径分为腹腔镜宫颈环扎术（laparoscopic abdominal cervical cerclage，LAC）和开腹宫颈环扎术（open transabdominal cerclage，TAC）。经腹环扎术式需下推膀胱，暴露子宫峡部，在宫颈与宫体交界处（宫颈内口）和子宫动脉内侧处沿宫颈周围缝合，这是TVC无法到达的。LAC的优点是能提供更接近宫颈内口水平的结构支撑，同时避免阴道异物，从而降低生殖道感染和早产的风险^［¹⁷^］，但其缺点在于创伤较大，需通过剖宫产终止妊娠，并升高手术并发症风险。此外，妊娠中晚期如发现胎儿畸形，可能存在需剖宫取胎的风险。因此，目前经腹宫颈环扎术更多的是TVC的临床替代方案，适应证仅包括明确诊断CI，但因宫颈切除术史等解剖因素无法实施TVC者，或既往TVC失败史者^［¹⁸^］。

1.TAC与LAC临床疗效比较：LAC及TAC在预防早产方面均有很高的成功率，可为TVC失败后出现不良产科结局的患者提供继续妊娠的机会‍^［¹⁹^］。二者在改善妊娠结局方面的临床结果相似，但LAC术中出血、感染等并发症发生率更低‍^［²⁰^］。一项meta分析显示，相比TAC组，LAC组分娩孕周超过34周的比例为82.9%，高于TAC的76%（P0.01），同时，LAC组在23周⁺⁰～33周⁺⁶分娩的比例为6.8%，低于TAC组的14.8%（P0.01）‍^［¹⁸^］。然而，由于部分纳入研究缺乏详细结果报告，这些结果可能存在偏倚。近期一项纳入了83项研究（共3 398例患者）的系统综述和meta分析发现，LAC和TAC在胎儿生存率和分娩孕周方面差异无统计学意义，仅在围术期并发症方面存在较小差异。对于孕期手术，LAC组术中出血量超过400 ml的病例明显较少（0%与3%），与手术相关的胎儿丢失率略低（0%与1%）；对于孕前手术，LAC组发生伤口感染者明显少于TAC组（0%与3%）‍^［²¹^］。但目前缺乏LAC和TAC临床疗效的随机对照研究，这限制了对2种术式安全性和有效性的评估。从临床实践的角度看，腹腔镜手术技术已相当成熟，具有创伤小、并发症少、恢复快等优势。相比之下，TAC手术损伤较大，且国内相关研究较少，因此目前主要采用腹腔镜宫颈环扎术。

2.改良LAC术式：因部分患者存在盆腔粘连、子宫血管变异及孕周较大等因素，使得传统的经腹宫颈环扎从子宫动脉内侧置入环扎带存在困难，故有研究提出改良的腹腔镜经腹宫颈峡部环扎术（laparoscopic transabdominal cervicoisthmic cerclage，LTCC）技术，即使用4个套管针配合无外伤钳进行子宫操作，或使用无针Mersilene带，经子宫血管旁的阔韧带窗口完成宫颈环扎术，从而降低子宫血管出血等并发症的风险，分娩成功率可达81.8%～90.0%^［22-23^］。此外，亦有研究表明，机器人辅助腹腔镜下子宫颈环扎术可以改善妊娠结局，并降低手术并发症发生率^［^24-25^］。具体方式是使用子宫操纵器更好地暴露宫颈。在双侧的宫颈与峡部交界处，在子宫动脉和宫颈之间打孔；仔细剥离子宫骶韧带，用单极剪刀剪出宫颈后方切口。之后，将Mersilene带穿过右阔韧带形成的窗口，沿后-前方向穿过宫颈后方切口，最后穿过左阔韧带，并在宫颈前方打结^［²⁴^］。然而，现有的改良LAC术式仅基于观察性和描述性研究，缺乏高质量、前瞻性的随机对照研究，其临床疗效仍需进一步探讨。

3. LAC与TVC临床疗效比较：近年来，LAC在预防早产和改善妊娠结局方面显示出较TVC更优的临床疗效。一项随机对照试验表明^［²⁶^］，对于有TVC失败史的孕妇，LAC明显降低了PTB32周的早产率（8%与38%，RR=0.23，95%CI：0.07~0.76，P=0.0078），并减少了胎儿丢失率（3%与21%，RR=0.12，95%CI：0.016~0.93，P=0.02）。此外，在仅有CI病史的患者中，LAC同样表现出显著优势，包括降低PTB28周、32周、34周及37周的发生率，以及减少因宫颈环扎术后先兆流产或早产入院的风险^［²⁷^］。然而，相较TVC，LAC亦存在手术时长较长、住院时间更久，并且可能增加子宫手术相关并发症的风险^［²⁸^］。因此，尽管LAC在某些方面优于TVC，但其手术复杂性和潜在风险需引起重视。故在选择治疗方案时，应根据患者的具体情况（如病史、孕周等）综合评估，并权衡利弊以制定个体化治疗策略。

三

小结

尽管对于宫颈环扎的几种术式已有较广泛的研究，但目前缺乏足够可靠的证据明确何种术式更为理想。临床决策中，应结合现有证据、术者经验以及患者具体情况，综合评估后采取个体化方案。值得强调的是，无论采用何种手术方式，均应严格掌握环扎指征，避免过度治疗，以达到改善妊娠结局的最终目标。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

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