含单绒毛膜的三胎妊娠，哪种选择性减胎策略结局更好？中华医学会围产医学分会

文章导读：

1、根据绒毛膜性，三胎妊娠可分为单绒毛膜三胎（ MCT）、双绒毛膜三胎（ DCT）和三绒毛膜三胎（ TCT）妊娠。而MCT和DCT妊娠中单绒毛膜多胎的特殊性导致并发症风险较高。

2、目前对于MCT和DCT可以通过抑制宫缩、宫颈环扎、应用糖皮质激素等期待治疗措施延长妊娠时间，亦可以通过选择性减胎改善结局。

3、DCT在早孕期可通过心内注射氯化钾减去独立胎盘的胎儿，该技术因发展较为成熟而广泛应用，但无法避免单绒毛膜双胎并发症。

4、DCT减去单绒毛膜双胎之一主要方法为中孕期行阻断胎儿脐带血流和早孕期行负压抽吸。这些技术可避免后续并发症的发生，但可能会出现留存胎儿死亡且对术者的技术要求高。

5、DCT妊娠通过向胎儿心内注射氯化钾减灭单绒毛膜双胎保留单胎妊娠在降低早产率、延长孕周和增加胎儿体重方面明显优于其他治疗方式，而流产率的变化尚需要大样本研究明确。MCT妊娠总体样本量小，亟待多中心的研究以明确预后，为临床咨询提供更为可靠的数据支撑。

本文引用格式：李优，魏瑗，赵扬玉. 含单绒毛膜的三胎妊娠选择性减胎策略评价[J] . 中华围产医学杂志, 2021, 24(10):778-782. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210314-00213

含单绒毛膜的三胎妊娠选择性减胎策略评价

李优魏瑗赵扬玉

北京大学第三医院妇产科 100191

通信作者：魏瑗，Email：weiyuanbysy@163.com，电话：15611908609

摘要　

与三绒毛膜三胎相比，单绒毛膜三胎和双绒毛膜三胎由于包含了单绒毛膜多胎，并发症风险高，常导致不良妊娠结局。相对于期待治疗，几种常用的减胎策略均可以降低早产率、延长孕周、增加胎儿体重。减去独立胎盘胎儿无法避免单绒毛膜双胎并发症；减去单绒毛膜双胎之一可能会出现留存胎儿死亡且对术者的技术要求高；减去单绒毛膜双胎结局最好。对单绒毛膜三胎减胎策略的评价仍需要更多研究数据。现就不同的减胎数目、减胎对象和手术方式对单绒毛膜三胎和双绒毛膜三胎妊娠结局的影响进行综述。

【关键词】 三胎；妊娠，三胎；妊娠减少，多胎；妊娠结局

基金项目： 国家重点研发计划（2018YFC1002904）

根据绒毛膜性，三胎妊娠可分为单绒毛膜三胎（monochorionic triplet， MCT）、双绒毛膜三胎（dichorionic triplet， DCT）和三绒毛膜三胎（trichorionic triplet， TCT）妊娠。TCT妊娠主要来自辅助生殖，随着辅助生殖技术的应用，三胎妊娠的发生率从1980年的0.037%上升到2009年的0.153%[1-2]。辅助生殖为了追求更高的胚胎存活率，会同时向子宫内移植多个胚胎，导致TCT妊娠的发生率增高，所以减少移植胚胎数目可以预防性地降低TCT妊娠的发生率，从而改善妊娠结局。此外，早孕期实施选择性减胎也可以减少胎儿数，延长孕周，降低早产及新生儿死亡率等[3]。与TCT妊娠不同，含单绒毛膜的三胎妊娠（MCT和DCT）以自然受孕为主（66%）[4]，要达到减少胎儿数和改善妊娠结局的目的，选择性减胎便成为其主要的治疗方法。在三胎妊娠中，除了胎儿数会影响妊娠结局外，对含有单绒毛膜成分的三胎妊娠而言，其中的单绒毛膜成分由于多个胎儿共用一个胎盘，胎盘血管吻合和胎盘分割不均等会导致多种并发症，包括胎胎输血综合征（feto-fetal transfusion syndrome， FFTS）、双胎动脉反向灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence， TRAPS）、双胎贫血-多血质序列征（twin anemia polycythemia sequence， TAPS）和选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction， sIUGR）等。这使得MCT和DCT妊娠的胎儿死亡率和出生缺陷率分别为TCT妊娠的5.4倍和4倍[5]。目前对于MCT和DCT可以通过抑制宫缩、宫颈环扎、应用糖皮质激素等期待治疗措施延长妊娠时间，亦可以通过选择性减胎改善结局。由于DCT包含了2种不同绒毛膜的成分，其减胎策略可以按照减胎对象分为减去独立胎盘的单胎、减去单绒毛膜双胎中的一胎和减至单胎，但目前并没有大样本的临床研究对3种减胎策略的优劣进行比较。本研究通过对既往病例报道的回顾，总结DCT和MCT妊娠接受期待治疗或3种减胎策略之后的妊娠结局，为临床咨询提供指导。

一、期待治疗

一项系统综述显示，期待治疗的DCT妊娠24周前流产率为8.9%（20/225），32周前早产率为33.3%（75/225），而接受选择性减胎后的24周前流产率为8.8%～23.5%，32周前早产率最高为3/17（减去独立胎盘胎儿），该系统综述肯定了期待治疗降低流产率的作用，但是缺少对其他妊娠结局指标的评价[6]。本文总结了DCT/MCT研究中期待治疗的流产率、早产率、分娩孕周、新生儿出生体重和胎儿存活率（表1），因不同研究的病例纳入胎龄不同，且流产和早产的定义存在差异，故未对数据进行合并。但各研究中新生儿出生体重普遍<2 000 g，分娩孕周多<34周，因DCT/MCT妊娠在妊娠过程中有可能发生自然减灭，孕14周之前纳入相较于20周之后纳入胎儿存活率低。见表1。

二、减至双胎

对于DCT妊娠，减胎方式有2个选择：一是通过氯化钾心内注射减灭独立胎盘的胎儿，二是减灭单绒毛膜双胎中的一胎。前者自20世纪80年代中期起，发展到现在已较为成熟，也被广泛应用，但其没有从根本上解决单绒毛膜双胎特有的并发症（FFTS、TRAP、sIUGR和TAPS等），会对留存胎儿的预后产生不良影响。后者在技术上存在诸多潜在风险，例如脐带血管阻断不彻底、热损伤等，其保留胎儿的宫内死亡率也高于氯化钾心内注射减胎。

1.DCT减去独立胎盘的胎儿：在超声引导下向胎儿心内注射氯化钾作为一项经典的减胎技术到如今已经有三十多年的历史，因简单易操作而广为应用。在DCT妊娠中将独立胎盘胎儿作为减胎对象，避免了因胎盘血管吻合而带来的留存胎儿“误伤”。该减胎策略在Chaveeva等[14]和Liu等[17]的研究中被证实可以降低早产率（表2），而是否增加流产率，因这2项研究对流产的定义不同而有分歧。32周前的早产与婴儿死亡和伤残密切相关，所以32周前的早产率是否下降也是评价减胎策略的一项重要指标。一项系统综述显示，DCT妊娠减去独立胎盘的胎儿与期待治疗相比，32周前的早产率差异并无统计学意义[3/17与33.3%（75/225），P=0.281][6]。此外，在Liu等[17]的研究中，减去独立胎盘胎儿组与期待组相比平均分娩孕周增加（36.12与34.05周，P<0.001），胎儿出生体重也增加（2 389与1 840 g，P<0.001）。

然而，减去独立胎盘胎儿后，单绒毛膜双胎持续存在，所以还需要充分考虑留存的单绒毛膜双胎存在出现各种单绒毛膜双胎并发症的风险。注射氯化钾减去独立胎盘胎儿往往在孕14周之前进行，而FFTS、TAPS和sIUGR大多在孕16周之后才能发现[22]，所以应密切监测，一旦保留双胎出现以上并发症，应及时处理，尽可能改善不良结局。

因此，减去独立胎盘胎儿留下单绒毛膜双胎的减胎方式在降低早产率方面有明确的优势，但其总体的流产率是否增加尚有争议。对于减去独立胎盘胎儿保留单绒毛膜双胎妊娠并发症的发生率，目前尚无较大样本的研究，故而在临床实践中需要在术前充分评估风险，做好知情同意。

2.DCT减去单绒毛膜双胎中的一胎：由于复杂性双胎减胎技术的发展，减去单绒毛膜双胎之一可以避免相关并发症的发生，故而对于有保留双胎意愿的孕妇，也可以选择减去单绒毛膜双胎中的一胎。单绒毛膜多胎减胎主要通过脐血管阻断的方式达到减胎目的，包括脐带双极电凝术、射频消融术、脐带激光凝固术、微波消融术和胎儿镜下脐带血管结扎术等，其中超声引导下的射频消融减胎目前较为常用。

一项有关复杂单绒毛膜双胎选择性减胎的系统综述显示，射频消融术（86%，30/35）和脐带双极电凝术（82%，98/120）后留存胎儿的存活率高于脐带激光凝固术（72%，23/32）和脐带血管结扎术（70%，31/44），留存胎儿的丢失可能与脐带血管阻断不彻底导致留存胎儿失血有关，然而该系统综述并未对不同的起始胎儿数进行亚组分析[23]。Chaveeva等[19]对61例DCT妊娠激光减胎术结果进行总结，发现术后2周内留存胎儿宫内死亡率高达45.9%（28/61）。对DCT减胎进行的一项系统综述显示，通过激光/射频消融减去单绒毛膜双胎中的一胎后50%（17/34）的留存胎儿出现宫内死亡[6]。因此，施行该减胎方式必须考虑到术后留存胎儿发生宫内死亡的风险。

射频消融减胎术胎膜损伤风险相对较小，是目前单绒毛膜多胎减胎的最常用方法。在一项单绒毛膜多胎妊娠减胎的研究中，12%（12/100）的单绒毛膜多胎在射频消融减胎2周内发生留存胎儿宫内死亡[24]。另一项研究中27%（17/63）发生了留存胎儿的宫内死亡，且该研究认为，胎儿数、羊毛膜性和减胎时机并非留存胎儿宫内死亡的重要因素，而射频消融循环次数增加才是导致留存胎儿宫内死亡风险增加的原因[22]。Zhou等[20]对30例DCT妊娠行射频消融术减去单绒毛膜双胎中的一胎，未出现流产，30%（9/30）发生37周前早产，平均分娩孕周为37周，平均新生儿出生体重为2 572 g，双胎存活率高达87%（26/30），且未发生新生儿脑损伤。近期，国内一项研究显示，对DCT妊娠预防性射频消融减胎至双绒毛膜双胎，其流产率为2/15，平均分娩孕周为35.9周，平均新生儿出生体重为2 337.7 g，活产儿占86.7%（26/30）[25]。Sun等[16]和翟军等[21]的研究也显示了较高的胎儿存活率，分别为93%（26/28）和82%（31/38），后者还研究了不同射频消融循环次数对妊娠结局的影响，结果显示循环≥３次组活产率明显低于<３次组[12/19与87%（44/51），P=0.032]，推测原因可能是被减胎儿脐血流未被及时阻断，从而导致保留胎儿血流反流而失血死亡，缩短射频消融时间妊娠结局相对更好。

除以上中孕期减胎策略外，在早孕期对单绒毛膜多胎妊娠也可以进行负压抽吸减胎。小样本研究显示，在27例接受负压抽吸减胎的孕妇中，44%（12/27）留存胎儿宫内死亡，减胎后的平均分娩孕周为37.3周，新生儿平均出生体重为2 665.5 g，与既往文献报道的期待治疗相比分娩孕周延长，新生儿出生体重增加[26]。该研究推测，留存胎儿宫内死亡率较高，可能是机械破坏导致非特异性炎症，或者死亡胚胎的坏死组织通过交通血管或者共用的胎盘影响留存胎儿，然后继发宫内死亡。

以上减去单绒毛膜双胎中一胎的研究虽然减胎方式不尽相同，但均存在留存胎儿发生宫内死亡的风险。其中阻断胎儿脐血管的激光凝固术、射频消融术、脐带血管结扎术等可以在中孕期进行，此时若胎儿被确诊发生FFTS、TAPS、sIUGR等并发症，也可以施行这些减胎策略。射频消融减胎表现出较高的胎儿存活率（表2），但对操作要求高，应严格进行术前和术后评估，确保术者具有熟练的手术技巧，以最大限度地减少消融周期，改善结局[22]。

3.MCT减至双胎：MCT妊娠发生率极低，文献多为个案报道。刘霄[27]报道了7例MCT妊娠于孕16～18周行射频消融减胎术减去一胎，其中有6例成功分娩2活婴，1例于减胎术后6 d感染、流产，成功分娩的6例中3例足月产，3例早产，随访新生儿状况良好。国内有研究总结了15例接受期待治疗和8例接受减胎治疗的MCT妊娠的结局，结果显示二者平均妊娠终止孕周（31.7与28.8周）、32周前早产率（6/15与4/8）、至少二孩存活率（12/15与4/8）和至少一孩存活率（13/15与5/8）差异均无统计学意义（P值均>0.05）[28]。但上述研究样本量小，且为单中心研究，因此尚需要更多研究以明确减胎是否可降低MCT妊娠的流产率、早产率、妊娠并发症和围产儿死亡率。

三、减至单胎

DCT在早期减灭单绒毛膜双胎既实现了选择性减胎，又避免了单绒毛膜多胎并发症，改善了妊娠结局，已经有大量研究支持这种减胎方式，且临床咨询中也是推荐最多的。一项不区分绒毛膜性的三胎妊娠减胎研究显示，减至单胎中位分娩孕周为39周，24周前流产率为5%（3/62），37周前早产率为14%（8/59，分母未包含流产病例），出生的59例新生儿全部存活[29]。国内也有类似的研究报道，减至单胎组平均分娩孕周为37周，28周前流产率为17%（17/103），36周前早产率为17%（17/103），新生儿平均出生体重为2 710 g[30]。上述2项研究虽未对DCT和TCT进行区分，但是减至单胎已经消除了单绒毛膜双胎特有并发症的影响，也可作为DCT减至单胎妊娠结局的参考。与既往期待治疗相比，上述2项研究流产率未见明显下降，但早产率下降较为明显，分娩孕周延长，新生儿出生体重增加。

在DCT减至单胎方面，Liu等[17]回顾性研究了22例通过注射氯化钾减去单绒毛膜双胎保留独立胎盘的单胎，其28周前流产率和37周前早产率分别为9%（2/22）和10%（2/20，分母未包含流产病例），新生儿平均出生体重为3 052.5 g，出生的20例新生儿均存活。纳入6项DCT妊娠减胎研究的系统综述显示，保留单胎组32周前早产率为5%（3/55）[6]。一项研究分析了荷兰7个医疗中心88例DCT妊娠的结局，结果发现减灭单绒毛膜双胎保留单胎组24周前流产率为20%（9/46），32周前早产率为22%（10/46），平均分娩孕周为39周，新生儿平均出生体重为2 980 g[15]。另一项研究分析了85例DCT妊娠病例，结果显示减至单胎组未发生28周前流产，37周前早产率为19%（16/85），新生儿出生体重为2 899.3 g，中位分娩孕周为38周，但有13例减灭单绒毛膜双胎中有一胎未成功减灭而存活[20]（表2）。

无论是针对DCT的研究还是不区分绒毛膜性的研究，减至单胎在降低早产率、延长孕周和增加新生儿出生体重方面的作用在各研究中较为一致，但一些研究中减胎数对流产率的影响并不一致，尚需要大样本研究进一步分析。此外，尽管减去单绒毛膜双胎保留单胎在出生体重和分娩孕周等结局方面明显优于减去独立胎盘的胎儿、减去单绒毛膜双胎中的一胎以及期待治疗，但需与孕妇和家属进行充分沟通，结合其生育情况、早孕期超声评估情况等进行综合考虑并知情同意。

四、总结

综上所述，鉴于MCT和DCT妊娠中单绒毛膜多胎的特殊性，不仅要考虑三胎对妊娠结局的影响，还要考虑单绒毛膜多胎特有并发症的影响。在早孕期，可以通过心内注射氯化钾减去独立胎盘的胎儿，该技术因发展较为成熟而广泛应用，而且被证实可以延长孕周和增加新生儿出生体重，但无法避免留存单绒毛膜双胎在后续妊娠过程中发生FFTS、sIUGR和TAPS等并发生症的风险，上述并发症在含单绒毛膜的三胎妊娠中发生率尚需要大样本研究明确。早孕期行负压抽吸减去单绒毛膜双胎中的一胎可避免后续并发症的发生，但可能因为机械破坏而导致非特异性炎症，而且留存胎儿随之发生死亡的风险也较高，若孕周过大，该方法不再适用，因为可能抽吸不全。

随着孕周的增加，单绒毛膜多胎的并发症逐渐显现，通过阻断胎儿脐带血流减去单绒毛膜双胎之一对于有上述并发症的妊娠是较为合适的减胎手段。因实施时间较晚，也可以作为错过早孕期减胎的补救措施。常见的阻断胎儿血流的技术有脐带双极电凝术、激光凝固术、射频消融术和脐带血管结扎术，这些技术对于术者经验要求较高，而且开展的医学中心较少，不同医学中心报道的妊娠结局有所不同。与期待治疗相比，其在降低流产率和早产率、延长妊娠孕周、增加新生儿出生体重方面具有优势，但留存胎儿宫内死亡率可高达50%。在射频消融术中，通过减少循环次数和缩短手术时间可以有效降低留存胎儿宫内死亡率，使胎儿的总体存活率达到90%以上。

DCT妊娠通过向胎儿心内注射氯化钾减灭单绒毛膜双胎保留单胎妊娠在降低早产率、延长孕周和增加胎儿体重方面明显优于其他治疗方式，而流产率的变化尚需要大样本研究明确。该项减胎策略因为同时减去2个胎儿，所以要结合孕妇的生育情况和早孕期超声情况慎重考虑。MCT妊娠总体样本量小，亟待多中心的研究以明确预后，为临床咨询提供更为可靠的数据支撑。

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