中华医学会
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近年来，随着生育政策的调整，有剖宫产史的孕妇数量明显增加，同时，随着产前诊断技术的发展，在妊娠中期因为医学原因需要在终止妊娠的孕妇数量也随之增加。本文围绕2019年《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》，结合国外指南和文献，做出一些解读。
1.促宫颈成熟方法的选择
妊娠中期子宫颈不成熟、弹性差，不容易扩张，不仅会降低引产成功率，还会增加引产过程中发生出血、子宫颈撕裂和阴道穹隆撕裂等并发症的风险，专家共识指出：当宫颈评分≤4分时建议采用促子宫颈成熟的方法。
2018年SOGC指南建议：首选米非司酮，当其有使用禁忌时才考虑机械方法。
2.引产方式的选择
依沙吖啶联合米非司酮是我国中期妊娠引产的首选方法，米非司酮联合米索前列醇是国外中期妊娠引产的首选方法。两种方法均安全有效，但两者在瘢痕子宫中孕引产的安全性和有效性的比较，目前国内外没有高质量的研究报告。
建议：首选依沙吖啶联合米非司酮，有使用禁忌时，可用米非司酮配伍米索前列醇。
单用米索前列醇虽然效果不及米非司酮联合米索前列醇，但其用于瘢痕子宫中孕引产是安全有效的。
建议：当依沙吖啶、米非司酮有使用禁忌时，可以单用米索前列醇引产。
水囊引产成功率低、容易并发感染；是否增加妊娠期瘢痕子宫破裂的风险不确定，《临床诊疗指南与技术操作规范-计划生育分册（2017修订版）》：禁止将水囊引产用于瘢痕子宫孕妇，包括剖宫产术后瘢痕子宫孕妇。但有国内研究证实水囊引产在瘢痕子宫中孕引产的应用是安全有效的。
建议：当明确无法使用药物引产方法时，可以在充分知情同意的情况下谨慎使用水囊引产。
3.米非司酮联合米索前列醇的具体用法
摘自《剖宫产术后瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产的专家共识》
摘自《Queensland clinical guideline: Termination of pregnancy（2020）》
4. 米索前列醇的用法
目前米索前列醇的用法有：口服、舌下含服、颊部含化、阴道给药、直肠给药。
不同的给药方法，具有不同的药代动力学特征。
米索前列醇口服吸收迅速，于1.5 h完全吸收，但对胃肠道平滑肌有刺激作用，可出现恶心、呕吐等不适。经阴道或直肠给药，不仅可以减少恶心呕吐等不适，而且阴道放置米索前列醇的生物活性是口服的3倍，血浆峰值可持续约4 h，生物利用度大于口服给药，适用于药物流产。
建议：药物引产可使用米索前列醇阴道给药。
摘自 《FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics （2017）》
5. 米索前列醇的最大剂量
根据具体的使用剂量、用药间隔及次数，2019 我国专家共识中米索前列醇的最大剂量为1000ug，2014WHO指南中最大剂量为2000ug，而2020昆士兰指南的最大剂量更大。
目前关于最大剂量的观点：现有的最大剂量、重复次数是从临床研究中推断出来的，并不是基于患者的安全问题得到的结果。
FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics （2017）：dosing should continue until expulsion, in the absence of rare complications 如果没有罕见的并发症出现，可以持续使用至妊娠组织排出。
建议：鉴于米索前列醇较高的安全性，在临床中可以适当提高米索前列醇的最大剂量（重复次数），但需做好沟通、加强监护。
参考文献 略
