1.会阴切开术应仅根据指征，而非常规进行(中等质量证据+++-；强烈推荐)。会阴切开术的公认适应症是在怀疑胎儿缺氧时缩短第二产程(低质量证据++-；弱推荐)；预防阴道手术分娩中的产科肛门括约肌损伤，或在既往分娩中发生产科括约肌损伤(中等质量证据+++-；强烈推荐)

2.应采用中外侧或外侧会阴切开术(中等质量证据+++-；强烈推荐)。产房工作人员应定期接受正确的会阴切开术培训(中等质量证据+++-；强烈推荐)

3.会阴切开术前需要考虑镇痛，硬膜外镇痛可能不足。会阴切开前需对皮肤试痛，即使硬膜外仍在持续。需要考虑追加局麻或阴部神经阻滞(低质量证据++-;强烈推荐)

4.分娩后应仔细检查会阴，并触诊肛门括约肌以识别可能的损伤(中等质量证据+++--；强烈推荐)。分娩后应立即进行一期缝合，在修复不复杂的会阴切开术时应使用连续缝合技术(高质量证据++++；强烈推荐)

会阴切开术是指第二产程的最后时刻在会阴周围做一个手术切口，以扩大阴道口。这是分娩过程中最常见的外科手术之一。会阴切开术增加了阴道出口直径，传统上用于缩短第二产程或防止严重的会阴撕裂。世界各地的会阴切开率差异很大，报道范围从1%-90%以上。这种差异可能是由于常规的医院实践和对会阴切开术的不同认知水平差异导致。尽管建议会阴切开术不应常规进行，但一些国家仍将初产单独作为一种指征，导致超过90%的初产妇接受此种手术。自1996年以来，世界卫生组织(WHO)已经推荐不超过10%的会阴切开率，许多国家采取此标准后切开率已经下降。相反，在同一时期，一些中心报道产科肛门括约肌损伤(OASIS)的发生率开始增加。

很少有随机对照试验(RCT)评估会阴切开术的益处和风险。同样重要的是要注意，没有RCT曾试图比较有无会阴切开术的影响。仅比较了选择性使用与其常规使用的差异。这些试验的主要结果表明，与常规使用相比，选择性使用会阴切开术不会增加OASIS的风险。在这些研究中，限制性会阴切开术(8-57%)和常规会阴切开术(47-93%)的频率是可变的和重叠的，因此很难比较结果。这些试验中有许多参与人数较少，不足以评估OASIS风险。在最大的RCT，包括1555名参与者，限制性手术组的会阴切开率为30%，常规手术组为83%。因此，大多数关于使用会阴切开术的建议主要基于观察性研究。当实施选择性会阴切开术规定时，仅限于具有高风险OASIS的妇女，不对低风险施行。这种方法产生了适应症的混淆，因此会阴切开术也可能是OASIS的一个危险因素。为此，始终需要考虑针对其他相关风险因素进行调整分析。

很少有研究评估疼痛与不同程度的会阴损伤和会阴切开术的相关性。会阴完整或会阴一度撕裂比二度、三度和四度撕裂或会阴切开报告的疼痛更轻。会阴切开术和二度会阴裂伤在分娩后第一天疼痛程度相似。然而，分娩后5天，会阴切开术的妇女在休息时和坐位时比二度会阴裂伤疼痛严重。7周后，大多数妇女报告疼痛缓解，会阴切开术和二度会阴裂伤之间没有差异。同样，会阴切开术和二度会阴裂伤在分娩后恢复性生活没有区别。分娩后一年报告相同的结果。与会阴切开术或二度裂伤相比，OASIS的妇女在分娩后的几天内疼痛最严重，以及性生活恢复延迟。

会阴伤口感染率从0.3%到10%不等。一项研究报告称，5%的会阴切开术产妇会寻求医学帮助，只有1.6%使用抗生素治疗。大多数研究报告了会阴伤口裂开率，包括会阴切开术和自发裂伤，在0.4%和13%之间。

来自大型观察性研究证据表明，根据指征进行会阴中外侧或外侧切开术可以降低自然阴道分娩和器械分娩中OASIS的发生率。这些发现也在系统综述中报道。

OASIS最重要的危险因素是初产、胎儿大、产钳或负压胎吸辅助阴道分娩。肩难产、枕后位和第二产程延长也增加了OASIS的风险。多种风险因素同时存在更会增加OASIS风险。尽管胎儿体重与OASIS风险呈线性正相关，但仍不清楚胎儿体重预估临界值是否会影响会阴切开术的使用。评估产钳分娩会阴切开术的观察性研究表明，与不切开相比，会阴中外侧或侧切可减少70-87%的OASIS发生率。同样，在大型观察性研究中，胎吸分娩时采用会阴切开术可减少40–86%的OASIS发生率。一项基于大规模人群的队列研究报告称，对于既往有OASIS的，会阴切开显著降低再次OASIS的风险。也有强有力的证据表明，会阴切开并不能预防肩难产。

图1 会阴正中切开术(a)，会阴中外侧切开术(b)，会阴外侧切开术(c)

很难定义明确的适应症，许多适应症是基于传统或临床经验。传统上，当怀疑胎儿缺氧或有会阴裂伤迹象时，会阴切开术用于缩短第二产程。然而，除了回顾性描述研究外，这些适应症没有可靠的科学证据；一项评估加拿大250万例分娩的研究报道，在怀疑胎儿缺氧的分娩中有25%的会阴切开术，而在没有胎儿缺氧的分娩中有11%的会阴切开术。

重要的是告知产妇所有产科手术或干预的需要和目的。WHO建议产妇应在分娩期间进行阴道探查前获得知情同意。然而，这并不一定意味着书面知情同意，在紧急情况下要求口头知情同意也具有挑战性，因为必须立即做出决定，并且没有时间详细解释风险和益处。这些情况最好通过在怀孕期间或分娩早期提供有关会阴切开术的风险和益处的信息来处理。

在医学教科书中描述的会阴切开术的主要类型是正中、中外侧和外侧(图1) 。不同出版物对会阴侧切术的定义有时有所不同。会阴中线切开术增加了OASIS的风险，因此不推荐使用。会阴中外侧切开术始于会阴系带处，并指向外下方。会阴侧切术从会阴系带旁开1或2厘米处开始，并向下朝向坐骨结节。会阴中外侧切开术的最佳角度约为60度，胎头着冠时测量。当会阴切开术正确进行时，切开球海绵体肌和会阴浅横肌。

与正中会阴切开术相比，中外侧和外侧切开技术与较低的OASIS风险相关。一项比较分娩后两天疼痛感觉的研究表明，会阴中外侧、外侧或正中切开之间没有差异。60°角可能难以实现，最佳切口较难实现。过于靠近肛门括约肌的较小角度可能会增加OASIS的风险。具有60°导向的会阴切开术剪刀已被证明可提高会阴切开角度质量。应向产房工作人员提供正确技术的定期培训，定期检查会阴切开术的质量是促进正确使用会阴切开术的重要途径。

会阴切开术通常是痛苦的，并且如同在所有类型的外科手术中一样，在进行手术之前需要充分考虑镇痛。硬膜外镇痛可能并不足以控制会阴切开术引起的疼痛，因此，在进行会阴切开术之前，应对会阴皮肤试痛。即使有硬膜外麻醉，也应考虑局麻或阴部神经阻滞麻醉。

阴道分娩后，对盆底进行仔细和系统检查，并对肛门进行探查，以评估肛门括约肌的完整性，这是常规护理的一部分。应该告知产妇为什么这种检查的重要性。OASIS的女性大便失禁的风险增加，尤其是在出生后没有立即发现和修复情况下。RCT显示，延迟8-12小时的OASIS修复不会增加大便失禁或其他盆底症状的风险。然而，当经验丰富的专家不在场时，这种延迟是可接受的替代方案，但不应作为常规建议。

建议采用连续缝合方法对会阴切开术进行一期修复。一项Cochrane综述显示，与使用间断缝合方法相比，连续缝合与分娩后10天内疼痛减轻、缝合材料减少、手术时间缩短以及产后镇痛使用减少有关。与间断缝合相比，连续缝合拆除的缝线减少，但在长期疼痛或需要重新缝合方面没有差异。目前还不清楚是否会降低感染风险。

与合成缝线相比，羊肠线可能会增加短期疼痛。证据显示标准和快吸收合成缝合线之间没有差异。

会阴切开术在分娩后头1-3天可能会疼痛，但大多数研究显示，在较长的随访期(10天至3个月)后疼痛会消失。分娩后的头几天，应该提供足够镇痛。扑热息痛等止痛药和非类固醇类炎症药物(双氯芬酸或布洛芬)有助于缓解疼痛，哺乳期间可以安全使用。不推荐使用乙酰水杨酸，因为可通过母乳分泌。