胎儿先天性心脏病产前产后一体化管理现状及挑战中华医学会围产医学分会

本文引用格式：王静怡，谷孝艳，何怡华.胎儿先天性心脏病产前产后一体化管理现状及挑战[J]. 中华围产医学杂志, 2022,25(8):561-564. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20220802-00748.

【摘　要】

为了提高胎儿先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）的产前检出率和诊断准确率，关口前移的防治已成为国际主要趋势。胎儿CHD产前产后一体化管理，即及早准确的诊断、结构相关的多维病因诊断、规范咨询、面向下一胎一级预防的临床路径建立及出生救治，在实践中已显示了对CHD防治的效果。现针对胎儿CHD产前产后一体化管理目前国内实施的现状、存在的挑战及发展趋势进行总结及阐述。

【关键词】心脏缺损，先天性；超声心动描记术；超声检查，产前；病人医护管理

先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）是导致新生儿死亡的首位因素，自2005年起至今高居我国出生缺陷第一位长达17年之久，在出生缺陷中的构成比超过40%，活产儿CHD发生率约为1%^［¹^］。全球报告的CHD患病率也正在增加^［²^］。危重CHD占CHD的15%～20%，部分危重CHD胎儿发生宫内丢失或围产期死亡，若未得到及时有效治疗，约46%的危重CHD患儿将在生后一年内死于严重并发症^［³^］，所以关口前移的一体化管理是目前最有效且亟需大力推广的医疗模式和技术。

一、胎儿CHD一体化管理概述

胎儿CHD包含了狭义的单纯心脏结构畸形和非结构畸形，例如心肌病、心功能衰竭、心律失常和心脏占位等。近年来，随着社会发展、理念改变、整体出生人口下降、“珍贵儿”增多以及小儿心脏救治技术的进步，家庭/社会对CHD胎儿的希望不再是追求简单的患病率的下降，而是期望生后得到合理及时的干预从而获得最佳结局。产前综合诊断、分层及一体化管理理论上会使危重CHD胎儿获益。胎儿CHD一体化管理是针对不同胎儿CHD在产前联合影像学、遗传学、产科、小儿心脏科等相关学科进行诊断、咨询、干预和救治一体化的医疗模式。可以为疑难或需要围产期干预和生后救治的胎儿提供一站式医疗服务，确定最佳的治疗时机和方案，以使胎儿获得相对良好的结局。

但我国西部尤其是农村地区，医疗水平相对较低，经济欠发达，针对不同地区制定适宜的CHD防治策略在我国可行性更高。所以不同地区的不同医疗中心均在探索适合本地区条件的个性化医疗模式。

二、胎儿CHD一体化管理国内外现状

胎儿心脏超声是目前三级防治中的最有效的产前诊断技术。胎儿CHD一体化管理的基础是产前胎儿心脏超声筛查的普及和诊断的准确性。

即使在欧美国家产前CHD诊断仍存在非均质化问题^［^4-6^］。心儿科全美排名前几名的医院如费城儿童医院和波士顿儿童医院均有较高的产前诊断能力，且由胎儿心脏项目组开展了产前产后一体化管理，但欧美整体的胎儿CHD的平均产前检出率仅约为43%^［⁶^］。尽管如此，CHD的一体化管理在欧美发达国家开展的意义没有在我国急迫，与其整体的心脏病救治能力、医疗资源、宗教信仰和经济状况等因素有关。在我国，危重胎儿CHD的及早检出、合理的围产期管理、适宜的家庭妊娠决定及合理的治疗会明显减轻家庭和社会负担。

尽管我国是国际报道的首个使用超声技术检测胎儿心脏的国家^［⁷^］，然而该项技术规模化开展却晚于欧美国家。近十年来随着国家政策的大力支持以及CHD防治关口前移理念的深入，产前筛查和诊断技术得到大力推广。2019年我国将超声筛查纳入产前筛查技术规范，并进行规范管理，使我国CHD整体产前诊断率逐步提高。以北京为例，危重CHD产前诊断率从2003年的17.31%提升至2021年的91.4%^［^8-9^］。但如同欧美国家一样，我国也存在产前诊断单位尤其是专科会诊单位和各产前筛查单位CHD检出率及诊断准确率差异较大的现状。

导致CHD检出率及诊断准确率差异巨大的原因，一是胎儿心脏超声标准切面获取难度高，二是CHD的疾病谱广、亚型分类多，导致非心血管专科医生对疾病的认知困难。胎儿心脏超声包含6个常用标准切面，其中四腔心切面是目前产前CHD筛查及诊断的最基础切面，而多切面联合可以明显提高产前CHD的检出率及诊断准确率^［¹⁰^］。但由于胎儿心脏体积小、搏动快且结构随着孕周变化等特殊性，导致获取用于CHD诊断的标准切面技术难度大、耗时长且普及困难^［^11-13^］，获得左室流出道切面平均耗时为四腔心切面的3倍，右室流出道切面为四腔心切面的5倍^［¹⁴^］。另外，多切面获取要求超声医师熟练掌握心脏三维结构与二维超声切面间的空间对应关系，在有限的检查时间及声窗内获得诊断所需的标准切面。这种能力难以通过短期培训获得，且国内能够进行培训的医疗中心不足。本期刊出的贺新建等^［¹⁵^］的研究就在切面选择及基层培训方便做了很多尝试也取得了很好的效果。

改变非同质化问题还须提高医生对CHD不同疾病谱和结构的认知。近十年来在政府和行业专家的大力推动下，各种规范化培训、认证培训甚至远程医疗使得胎儿CHD的产前诊断准确率及对疾病的认知能力在经济相对发达地区甚至一些西部地区都有了明显的提高。但农村和部分偏远地区依然需要进一步加强对医生的培训，促进远程医疗和人工智能新技术推广到基层，以便提高医疗的可及性。

胎儿CHD一体化管理的另一个关建维度是对胎儿CHD结局的预测和规范咨询。目前尽管我国产前胎儿CHD的超声诊断水平在专家、政府的努力和推动下得到了很大提升，但咨询不规范或缺失同时也造成了一些家庭的恐慌和不恰当的终止妊娠。基于多维度的产前诊断并将CHD进行细化风险分层管理，有利于在咨询时有充分的依据，且更有针对性，从而进行精准的临床路径建立和一体化管理，最大程度改善母胎结局。CHD的临床诊断涉及复杂的知识，涵盖器官结构、遗传变异、母体疾病、临床路径和决策推理等，这些知识互相关联、互相提示，共同影响诊断结果。例如，当医生面对主动脉根部轻度增宽的单一征象时，通常会认为仅是一个简单的结构异常，预后良好。但是，具有母胎医学知识且经验丰富的医生会进一步关注遗传检测，如关注马方综合征的致病基因检测，如果携带FBN1等遗传大血管疾病致病基因，胎儿多预后不良，新生儿至中年期发生夹层破裂猝死的风险极高。基于母胎医学知识的复杂性，CHD的临床干预和决策具有很大不确定性。所以对于胎儿心脏的结构畸形诊断也不应限于定性诊断，而须进一步细化分型诊断、结构发育程度诊断、合并心内畸形诊断、合并心外畸形诊断、特定临床表型和遗传变异的相关性甚至是与胎儿CHD相关的母体疾病诊断，如妊娠合并自身免疫性疾病。研究发现母体抗SSA/抗SSB等相关自身免疫性抗体滴度高可能会导致胎儿不可逆的心脏传导阻滞，直接影响胎儿预后^［¹⁶^］。其他与胎儿心脏异常相关的母体疾病还包括妊娠期糖尿病和感染性疾病等，任何因素的变化都会导致临床决策的不同。所以针对胎儿CHD的多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）诊疗模式是实现有效、精准的一体化管理和救治所必需的，也是近年在我国一些相对发达地区依托心血管特色医院开展的新的医疗模式。这种医疗模式在产前集合了医学影像、遗传、产科、心儿科等相关母胎管理学科，在准确评估胎儿多维因素进行综合诊断后，有针对性地进行救治。具有代表性的MDT诊疗模式包括广东省人民医院庄建、陈寄梅和潘微教授及上海交通大学医学院附属新华医院孙锟教授、上海儿童医学中心张浩教授、中国医学科学院阜外医院李守军教授为代表的“先天性心脏病产前产后一体化医疗模式”及首都医科大学附属北京安贞医院何怡华教授牵头成立的“母胎医学为基础的产前产后一体化管理”会诊中心，还有上海市第一妇婴保健院孙路明教授为代表的胎儿医学模式。本期刊出的孙宏晓等^［¹⁷^］和曾宪凯等^［¹⁸^］的研究在胎儿CHD产前产后一体化管理方面做了很好的尝试和总结，也期待未来更多的区域化医疗中心开展相关的一体化管理并总结经验。

首都医科大学附属北京安贞医院的“母胎医学为基础的产前产后一体化管理”会诊中心组建了胎儿CHD的超声、遗传、产科、小儿心内外科为一体的MDT，针对胎儿CHD给予产前危险分层诊断、宫内及生后疾病转归、围产期风险及干预时间、效果及相关母体疾病管理、生育指导、相关遗传疾病检测建议和遗传咨询、下一胎生育指导甚至是孕前遗传阻断等一级预防临床路径等全方位一站式医疗服务。十年间根据疾病需求将院内的MDT扩展到了医院之间的MDT，从单一结构异常的危险分层扩展到综合因素的危险分层，从向出生后救治等三级预防推送的一体化管理扩展到了向孕前遗传阻断和母体疾病管控等一级预防推送的一体化管理，从单纯的影像学扩展到了遗传组学等多源数据融合诊断。在十年间培养了一支具有多维知识的胎儿CHD专业团队，并于2019年在国内率先开设了胎儿CHD专病门诊，标志着胎儿CHD学科的成立。2015年受国家卫生健康委员会委托出版《胎儿心脏病产前超声诊断咨询及围产期管理指南》^［¹⁹^］，并在“十三五”期间获得重大出生缺陷重点研发项目资助进行医疗模式和新技术示范研究，通过总结近十年基于母胎医学一体化管理的医疗技术和流程于2022年出版了系列共识，包括“胎儿心脏病母胎医学多学科诊疗及精准一体化防治医疗模式和技术流程共识”“胎儿心脏超声细化风险分层诊断技术专家共识”“胎儿心脏病预后分级及围产期风险评估”“胎儿心脏病相关母体疾病的围产期管理流程专家共识”“胎儿心脏病的产前遗传诊断及孕前阻断策略专家共识”，其中2个共识已发表于本刊^［^20-21^］，后续共识也将陆续刊出。

三、胎儿CHD一体化管理发展趋势

未来基于多中心随机对照的一体化干预对胎儿CHD的防治效果评价将启动并广泛开展，为相关指南的制订提供中国的高质量数据。筛查、诊断和咨询的人工智能数据模型研究和产品转化也会在未来的医疗技术普及推广和一体化医疗流程中发挥重要作用，我国李胜利、谢红宁、倪东和朱军教授均已开发出相应的质量控制产品，发表了高质量文章。首都医科大学附属北京安贞医院何怡华教授在筛查数据模型和疾病智能诊断方面也做了初步的尝试，已发表文章并实现产品转化。

具有公信力的出生缺陷监测对国家政策制定和开展针对性的技术改进和推广具有不可或缺的作用，例如国家和北京的出生缺陷监测系统。同时国内部分医学中心建立了相对特色的CHD出生缺陷数据库，如首都医科大学附属北京安贞医院胎儿心脏病母胎医学中心建立的CHD母胎医学数据库，包含孕妇临床资料、胎儿超声影像及参数、生后随访信息及遗传检测等多维度数据。截至2022年6月，该数据库已涵盖近8万例、300余项结构化参数及4 000余个CHD家系标本的遗传学二代测序数据。以上数据的分析及总结将为胎儿CHD的母胎医学研究提供循证医学基础。未来多中心临床注册研究及知情同意下的数据共享将使研究更严谨、更可信，成为改变/推动医疗行为的一个关键基础。

胎儿CHD产前产后一体化管理已成为CHD三级防治体系的重要组成部分，近十年来取得了可喜的成绩，其安全性、有效性、经济效益及群体可接受性得到了证实，实现了CHD的早期诊断、精准多学科诊断及预后咨询、围产期优化治疗、生后合理救治，提高了危重CHD胎儿的救治成功率、存活率，逐渐形成了适合我国出生缺陷防治策略的新模式，但在基层单位的普及和高质量发展方面还需要不懈努力。

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