产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指在胎儿娩出后24 h内，经阴道分娩者出血量≥500 ml，剖宫产分娩者出血量≥1 000 ml，或失血后伴有低血容量的症状或体征。严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1 000 ml^［1］。虽然近年来我国孕产妇死亡率显著下降，但PPH仍然是我国孕产妇死亡的首要原因^［2］。多年来，经产科临床医生的不断努力和研究，认为大部分由PPH导致的孕产妇死亡是可以避免的^［3］，关键在于早期识别和采取及时有效的处理措施。

产后出血发生后，若未及时发现，持续的出血会引起机体代谢状态改变，进而出现低血容量性休克，其主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤等^［4］，出现低体温、酸中毒和凝血功能障碍等致死性三联征（lethal triad of trauma）^［5］，大大增加产妇死亡风险。然而，由于妊娠期循环血容量的生理性增加使得严重产后出血和低血容量性休克的体征不再典型。出血1 000 ml以内时，孕产妇的脉搏和血压可维持在正常范围内；出血1 000～1 500 ml达到严重产后出血时，仍有可能只观察到收缩压的轻微下降和心动过速、呼吸频率加快，特别是缓慢、持续的少量出血或血肿时休克症状易于被忽视^［6］，而此时产妇实际上即将或已经进入休克早期状态。

产后出血发生时，及时启动休克复苏是恢复产妇的循环血容量、保证重要脏器灌注、维持组织灌注压、增加血液携氧能力、避免产妇死亡的关键，但是不合时机或不合理的复苏方式可能引发稀释性凝血功能障碍、产科弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）或低体温等并发症，加重休克表现，降低复苏的成功率并增加产妇死亡的风险^［1］。休克复苏的基本方法是容量复苏，通常也是复苏过程中首先要进行的措施^［7］。

容量复苏（volume resuscitation）指在各种有效循环血量不足的疾病中，积极补充晶体、胶体溶液以改善循环状态的方法。由于在实际抢救工作中时间的紧迫性，容量复苏需要有明确的复苏方案、输入液体的种类、容量目标等来指导复苏过程，以达到最佳复苏效果，同时尽量降低液体输入相关的不良反应风险。

产后出血诊断的关键在于准确测量和估计出血量，在临床工作中，应综合评估患者生命体征和临床表现，早期识别产后出血^［8］，低估失血量可能丧失最佳抢救时机。一旦出血进展到发生低血容量性休克，将引发重要器官缺血与缺氧损伤，其严重程度与失血量及出血持续时间密切相关。由于低血容量性休克复苏取决于组织灌注恢复情况，因此抢救成功的关键在于尽早纠正休克病因（实施有效止血），同时迅速恢复组织灌注^［7］。因此，《产后出血预防与处理指南（2023）》强调了产后出血处理的“四早原则”，即尽早呼救及团队抢救、尽早综合评估及动态监测、尽早针对病因止血和尽早容量复苏及成分输血^［1］，以最大程度减少救治延误，降低产妇并发症及死亡风险。

根据这一原则，发现产后出血时应尽早呼救，多学科抢救团队到位，启动产后出血复苏流程，尽早综合评估出血情况，严密监测生命体征，可应用表单化管理液体出入量与抢救过程^［9］；注意保暖，建立静脉通道，记录尿量（必要时可留置导尿）并动态监测实验室检查指标（如血常规、凝血功能、血气分析等）。同时根据产后出血的四大原因（子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍），由经验丰富的产科医师快速进行病情评估，检查宫缩、产道、胎盘及凝血功能情况，快速寻找并确定产后出血的主要病因，在复苏的同时尽快启动针对性的止血治疗。纠正引起血容量丢失的原因是产后出血复苏成功的基本措施。

容量复苏是维持产后出血患者血流动力学稳定的第一步。及时有效的容量复苏有助于迅速恢复和维持血管内有效容量，改善组织灌注。传统的容量复苏策略主张积极复苏，即在出血早期通过快速、大量输入胶体或晶体液，迅速补充循环血容量，提高患者收缩压和平均动脉压水平，以改善关键器官的血液灌注^［10］。但是研究发现，此类积极复苏可能造成脑、心、肺等器官水肿及腹腔间隔室综合征等并发症，并造成稀释性凝血功能障碍，甚至诱发DIC和难以控制的持续性出血，增加产妇死亡风险^［11］。

为了提高复苏成功率，有研究者提出更为保守的限制性液体复苏（restricted fluid resuscitation，RFR）方案，也被称为允许性低血压复苏或延迟复苏，该方案主张在出血性休克的早期阶段仅给予少量液体支持，将血压维持在短期可接受的低血压范围内，以保障重要脏器的基本灌注和氧供，减少积极复苏的不良反应，直到出血得到控制^［12］。此外，通过RFR将收缩压维持在相对较低范围时［如80～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］^［13］可有效降低出血速度，减少出血量，为止血治疗创造条件，但产后出血RFR时的最佳血压水平仍需要进一步的研究来确定。《产后出血预防与处理指南（2023）》建议，早期输入晶体液不超过2 000 ml，胶体液不超过1 500 ml，且应在加温条件下输注^{［1, 13-14］}。然而，RFR本身也存在组织灌注不足的潜在风险，长时间的RFR会导致脑灌注不足，出现继发性脑损伤。由于胎儿娩出后产妇体内液体再分布，其收缩压、舒张压和平均动脉压均迅速下降，一般在产后15～30 min达到相对稳定的状态。因此产后15～30 min可能是产后出血RFR的重要时间窗^［15］。因此，产科医师应充分利用RFR的允许时间尽快确定产后出血的病因并迅速纠正，同时积极准备成分输血，恢复组织氧合和凝血功能，避免DIC的发生，提高抢救成功率^［16-17］。

容量复苏的监测非常重要，通过监测可及时了解产妇病情变化和复苏效果，并为后续复苏治疗提供依据。除对产妇的精神状态、皮肤温度与色泽（黏膜色泽）以及血压、脉率和尿量等一般监测外，还可以通过多种血流动力学方法监测。如中心静脉压可反映血容量与右心功能之间的关系，监测中心静脉压可防止容量复苏不足或过量；监测动脉血气的pH、剩余碱等指标的动态变化有助于及时了解产妇的酸碱平衡情况；此外，由于组织灌注不足可引起高乳酸血症，动态监测血乳酸水平有助于评估复苏的变化趋势。

在休克的治疗中，已有大量的临床研究证实，使用血液制品的早期液体复苏是最好的选择。由于产后出血在导致循环血容量迅速下降的同时，也丢失了红细胞、凝血因子等血液成分，因此在产后出血容量复苏的同时，及时进行成分输血可有效提升循环携氧能力并补充凝血因子，对成功抢救严重产后出血至关重要。条件允许情况下也可考虑采用自体血回输或产科大量输血方案，做到及时合理输血，又尽量减少不必要的输血，防止容量过多引起肺水肿等并发症。然而临床上产后出血发生早期阶段难以识别，即便快速识别产后出血并及时启动抢救流程，通常也很难立即获得血液制品。此时，等渗的晶体液常成为首选，但由于其自身的局限性（如无法提供能量、血液稀释、血液酸化、低体温、凝血功能异常等），限制了临床的应用。目前临床最常用复苏晶体液是平衡液，经过不断的改良，已有林格氏液、乳酸钠林格液、醋酸林格液、复方醋酸钠林格液和碳酸氢盐林格液共五代平衡液^［18］。其中，碳酸氢盐林格液是一种新型的平衡晶体液，既含有生理浓度的重碳酸根和多种电解质，也能够有效补充缺失的细胞外液容量并协助纠正代谢性酸中毒。相较于传统晶体液，碳酸氢盐林格液在复苏后维持酸碱平衡及减少器官功能损害方面表现更佳。容量复苏过程中，除晶体液外，还有多种胶体液可供选择，包括白蛋白、血浆、羟乙基淀粉、明胶和右旋糖酐^［7］。其中，白蛋白和羟乙基淀粉较为常用。白蛋白是天然血浆蛋白质，也是人体血浆中维持容量与胶体渗透压的主要成分，常用于液体复苏，但其价格昂贵，并有传播血源性病原体的风险^［19］，使用时应充分权衡获益与潜在风险。羟乙基淀粉是人工合成的胶体液，主要成分是羟乙基化支链淀粉，常用制剂是6%羟乙基淀粉氯化钠溶液（每100 ml含羟乙基淀粉6 g和氯化钠0.9 g），每输注1 000 ml可增加700~1 000 ml循环容量^［20］。研究表明，平均相对分子量越大的羟乙基淀粉，在血管内停留时间越长，体内清除越慢，增加容量的同时也加重了肾脏及凝血系统的负担^［21-22］。明胶和右旋糖酐也能达到容量复苏的目的，但其应用的安全性问题还缺乏大规模的临床研究验证^［23-24］。

胶体液具有一定的胶体渗透压，与晶体液相比在于体内分布不同，临床上常搭配使用，但目前还缺少随机对照试验研究比较使用胶体液与晶体液对产后出血复苏的效果。Lira和Pinsky^［25］比较了胶体液与晶体液在对重症非孕患者（如烧伤、创伤或手术后）进行液体复苏的效果，发现使用胶体液复苏并未与生存率的提高相关联，并且使用羟乙基淀粉可能会增加死亡率。因此，有研究建议产后出血的液体复苏应优先使用等渗晶体液而不是胶体液，但严重产后出血容量复苏在补充晶体液的同时应加用胶体液，以维持血浆渗透压，改善微循环灌注^［26］，并仅在不能即时获取血制品时应用^［18］。

产后出血的特殊性在于失血性休克的发生伴随着未控制的持续性出血，由此导致严重持续的低血容量休克甚至心脏骤停是产妇死亡的主要原因^［27］。产后出血病因未纠正、出血未停止时，早期的积极复苏可引起血液稀释，出现稀释性凝血功能障碍；过度稀释后引起的血红蛋白含量下降，加重组织缺血缺氧损伤；由此引起的低蛋白血症可加快液体再分布，加重组织水肿，甚至左心衰竭；复苏后血压升高时，休克早期血管内已形成的微小凝血块易于脱落，造成再出血，增加复苏成功的难度^［28］。因此，在产后出血未控制前，建议给予限制性液体复苏，短期内维持重要脏器的血液灌注，以避免上述不良反应和并发症的发生^［29-30］。