研究期间共收治NEC新生儿1 183例，其中未明确诊断8例，合并其他严重疾病或消化道畸形193例，家属拒绝进一步治疗或未在我院行手术治疗59例，共纳入923例，其中手术患儿共220例（23.8%）。

训练集纳入746例，手术组176例，非手术组570例；验证集纳入177例，手术组44例，非手术组133例。

训练集和验证集一般资料比较差异无统计学意义（ P>0.05），见表1 。

三 训练集手术组与非手术组临床资料单因素分析

训练集手术组患儿与非手术组患儿单因素logistic回归分析显示，两组患儿一般情况（胎龄、分娩方式、出生体重、生后喂养方式）、体格检查（腹胀、腹胀加重、便血、腹部压痛、腹肌紧张、腹壁红斑、肠鸣音减弱）、实验室检查（白细胞降低、CRP升高、PCT升高、血小板、血钠、血培养）、影像学检查（肠壁增厚、肠壁积气、门静脉积气、气腹、腹腔积液）等方面存在差异，差异有统计学意义（P<0.05），见表2，3，4，5。

五 列线图模型构建

应用Stata 15.0软件，根据多因素logistic回归分析结果，纳入有统计学意义的8个变量并根据其 OR值进行赋分，构建识别需手术的NEC患儿的列线图模型，见 图1 ，其中出生体重>2 500 g为2.5分、1 500~2 499 g为5.0分、1 000~1 499 g为7.5分、<1 000 g为10.0分；腹胀加重为8.8分，腹部压痛为8.1分，腹肌紧张为7.6分，CRP升高为5.8分，血钠降低为5.3分，超声门静脉积气为4.7分，超声提示腹腔内透声佳的积液为4.3分，透声差的积液为8.6分。假如一位诊断为NEC的患儿出生体重在1 500~2 499 g之间，有腹部压痛、腹肌紧张、CRP升高，超声提示腹腔内有透声佳的积液，那么这位患儿总分值为30.8分，手术风险约为70%。

NEC是新生儿时期一种常见的严重消化道疾病，并不都是感染导致。新生儿重症监护室患儿NEC发生率为2%~5%，随着早产儿救治率的提高，发生率呈上升趋势^[5,6]。NEC病死率较高，在超低出生体重儿中可达30%~50.9%[7]。虽然多数NEC患儿经内科保守治疗可好转，但仍有20%~40%的患儿需手术治疗[8]，本研究中手术患儿比例约24%，与文献报道一致。有些NEC患儿病情进展很快，手术时已发生肠穿孔或大面积肠坏死，导致患儿预后不佳[9]。而对可内科保守治疗的患儿不恰当地进行手术干预反而会增加不必要的损害。因此，如何判断NEC患儿是否需要进行手术便显得尤为重要，目前关于提示需行手术的危险因素相关的研究很多，但较少有研究将这些指标进行统一量化，本研究旨在将这些指标量化，从而构建一个辅助临床医生决策的列线图模型。

本研究发现腹胀加重、腹部压痛和腹肌紧张是NEC患儿需行手术治疗的独立危险因素，这与梁木和宋晓峰[10]的研究一致。当体格检查出现腹部触痛和腹肌紧张时，往往肠道炎症较重，可能出现了腹膜炎，提示患儿需要行手术治疗的可能性增加，当肠道炎症进一步加重，发生肠坏死时，腹壁可能会发生色泽改变，腹壁出现红斑[11]，这些都反映了病情的严重程度，可以辅助判断是否需要行手术治疗，不过目前现有的NEC诊断评分系统里，很少有将临床表现这些指标量化并纳入的[12,13,14]。

本研究通过多因素分析发现CRP升高是影响手术风险的独立危险因素。CRP升高与全身炎症反应有关，Yu等[15]认为，全身炎症反应在一定程度上反映肠道炎症程度，并能用于辅助诊断外科NEC。同样，CRP作为一种急性时相蛋白，也会在全身炎症反应时升高，Mohd等[16]发现，CRP与白蛋白之比也可以用于判断手术风险，当NEC第2天的CRP/白蛋白≥3时，患儿手术风险更高。既往研究已经证明，CRP是判断手术风险的一项重要指标[10,15]，在实际临床应用中也经常被临床医生参考。不过，关于CRP升高在手术风险的判断中占有的权重，目前研究较少，本研究纳入了CRP升高这一指标，并通过一系列的统计学分析后最终赋分5.8分，这一结果可为临床医生提供一定的参考。

超声检查时发现的门静脉积气和透声差的腹腔积液也是提示需行手术治疗的独立危险因素，被纳入了模型，分值分别为4.7分、8.6分。Lazow等[17]的研究认为，肠壁积气通过肠系膜血管及淋巴管进入门静脉，便会出现门静脉积气[18,19]，同时这也是NEC特有的征象，可以在一定程度上反映肠道炎症的程度。透声差的腹腔积液提示可能发生了腹腔内感染或肠穿孔，这反映了肠坏死的程度，且分值也较高，这与实际临床经验也相符。

在构建完成列线图模型后，本研究对纳入的所有患儿进行了评分及分析。以5分为一个区间，0~20分的患儿大多行保守治疗，而行手术治疗的患儿也大多未发生肠管坏死，并非在最佳手术时机。>20~25分的患儿手术治疗和保守治疗的例数相近（22比18），此时应是最引起争议的情况，通过查阅此区间的手术记录，发现有10例患儿的肠管发生片状坏死或节段性坏死，处于最佳手术时机，占比约45%，然而仍有9例仅有肠管水肿，未发生坏死穿孔，3例仅有极小的点状坏死。当总分值为>25~30分时，手术病例明显多于保守病例，比例大约为3∶1，查阅此区间患儿的手术记录，发现有25例患儿的肠管已经发生明确的片状或节段性坏死，未发生穿孔或将近穿孔，处于最佳手术时机，占比约74%。此区间的最佳手术病例占比最高，因此，本研究认为在分值达到>25~30分时，应引起临床医师足够的警惕，此时手术风险较高，且患儿处于最佳手术时机的可能性也较大。此区间有32例患儿处于Bell Ⅱb级，与张志波[20]认为的最佳手术时机一致。当总分值在30分以上时，手术治疗比例与保守治疗比例达17∶1，绝大部分患儿需要手术治疗，此区间有55例发生了穿孔，15例发生了肠管大面积的坏死甚至全肠坏死，穿孔率接近40%，此时临床医生应高度警惕，患儿的病情可能较为严重，手术风险很高。

本研究的模型纳入指标与修正Bell分级类似[21]，另外还纳入了患儿的出生体重、腹部超声等指标，本研究的模型对各影响因素进行了量化，不同的分值代表了不同的危险程度，相比于修正Bell分级的6个级别，这是本研究的不同之处。不过，本模型也有许多待进一步完善的地方，如腹胀加重、腹部触痛这些指标存在主观因素，后续研究中需纳入如腹围等更客观的数据来使这一结果更加准确。同时，模型也存在预测不精准问题，例如有部分患儿虽然评分很低但发生了肠穿孔甚至大面积肠坏死，这可能是由于评分主要取决于术前的检查结果，而某些患儿病情变化快，术前结果可能不能及时反映病情变化，后续需要更深入的研究来对模型进一步完善并且验证。