孕期科学的营养管理有助于控制孕期体重增长、保证胎儿营养摄入。随着肥胖和糖尿病的发病率不断上升，妊娠合并代谢性疾病已经成为影响母婴健康的重要风险因素。在2025年1月，意大利糖尿病学会（SID）与意大利糖尿病医师协会（AMD）共同发布了《生理性妊娠与妊娠合并肥胖/糖尿病的医学营养治疗》的建议，本文系统综述了孕期医学营养治疗（MNT）的最新推荐指南，涵盖生理妊娠、合并肥胖/糖尿病妊娠的营养管理，并整合了国际指南和最新研究证据。

正常妊娠是一个代谢重塑的过程。早孕期在雌激素和孕酮作用下，母体呈现“合成代谢优势”，胰岛素敏感性短暂提升10%-15%，促进脂肪组织储存，为胎儿发育储备能量。进入中晚孕期后，代谢模式发生转变。胎盘分泌的催乳素（hPL）浓度较非孕状态升高20倍，通过拮抗胰岛素信号通路诱导外周胰岛素抵抗，此时母体胰岛β细胞发生代偿性增生，其体积增加30%-40%，以维持血糖稳态。值得注意的是，hPL同时激活脂肪分解酶，使游离脂肪酸（FFA）水平升高，为胎儿提供能量底物，但过量FFA可能通过脂毒性损害β细胞功能，从而引起血糖水平的异常。

1. 妊娠合并糖尿病人群的病理特点

孕前糖尿病孕妇的胎儿面临更复杂的代谢环境。正常胎儿的胰腺分泌胰岛素速度较慢，但暴露于高血糖环境会促进胎儿胰岛素分泌。早期出现的胎儿高胰岛素血症会降低胎儿血糖水平，从而增加胎盘两侧的葡萄糖浓度梯度，增加胎盘转运效率，促使更多葡萄糖向胎儿转移，从而促进胎儿生长和脂肪增加。

2. 妊娠合并肥胖人群的病理特点

肥胖本身的特征是胰岛素抵抗，肥胖孕妇胰岛素抵抗较正常BMI孕妇明显加重，从而激活氧化应激，使机体处于慢性炎症状态，C-反应蛋白水平升高，脂联素分泌减少，瘦素抵抗发生率升高，甘油三酯水平升高，形成“脂毒性-胰岛素抵抗-炎症反应”的恶性循环，从而影响胎儿的生长发育。

能量供给需兼顾母体代谢和胎儿生长发育的需求。根据LARN2024标准，单胎妊娠整个孕期额外能量需求约76,000kcal，孕中晚期每日分别增加350kcal和460kcal。（证据等级Ⅲ，推荐强度A）。值得注意的是，双胎及多胎妊娠的营养管理仍存在循证空白，目前多采用“单胎基础值+150kcal/胎儿”的推算方法，但需警惕营养过度增加妊娠期高血压风险。

对于BMI≥30kg/m²的肥胖孕妇，Most et al.，（2019）建议基础代谢率在正常单胎基础妊娠上下调100kcal/天，但需严格监测酮体以避免能量摄入不足。

根据孕前BMI不同对孕期体重增长进行分层管理（表1）。而我国在2024年发布的《孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识》中提出了更适应我国国情和人种群体的孕前BMI分层管理策略（表2）。相比两个表格，可以看出我国的孕前BMI的分层划分稍有不同，孕期体重增长范围相对更严格，这也是基于我国基本国情、人种特征、饮食习惯等多方面考虑后决定。

针对孕前糖尿病或肥胖孕妇特殊人群，孕期体重增长管理需个体化。对GDM孕妇孕期体重管理遵循IOM推荐范围。但对于肥胖孕妇，增重控制在IOM推荐范围下限可使巨大儿风险降低42%（Xu et al., 2019）。孕妇超重可能增加妊娠期糖尿病、高血压的发生风险，还会增加剖宫产、巨大儿等不良妊娠结局。根据Devlieger et al. 2020研究，若孕期增重不足，亦增加小于胎龄儿（SGA）和早产风险（SGA风险OR值为1.8，早产风险OR值为2.1）。

表1 孕期体重增长（改编自IOM 2009数据）

表2 孕前和孕期主要微量营养素补充专家共识（2024我国）

在孕期，碳水化合物仍是主要的能量来源，应占每日总能量的45-60%，其中GDM孕妇需控制在40-50%。每日摄入量不应少于175克，以充分满足母体和胎儿大脑的生长发育需求。优先选择全谷物，以确保充足的膳食纤维摄入；限制含糖饮料和甜食的摄入。（证据等级Ⅰ，推荐强度A）

选择低血糖生成指数（GI＜55）食物可使餐后血糖峰值降低1.2mmol/L，HbA1c下降0.5%（Wei et al., 2016）。分餐策略的科学性已获得循证支持：将碳水化合物分5-6餐摄入，早餐占10-15%、午餐20-30%、晚餐30-40%，避免集中摄入碳水化合物，可有效控制血糖波动。近年研究还发现，膳食纤维摄入≥28g/d可通过调节肠道菌群增加短链脂肪酸生成，改善胰岛素敏感性，更好的管理GDM患者的血糖，减少胰岛素用量。

蛋白质应提供约20%的每日能量，其中大部分应来自富含优质蛋白质的植物蛋白或动物蛋白（如牛奶、肉类和蛋类）。根据LARN标准，孕早期每天增加1g蛋白质，孕中期增加9g，孕晚期增加29g，其中优质蛋白应占50%，素食主义者需额外增加20%的植物蛋白质摄入（证据等级Ⅰ，推荐强度A）。对肥胖孕妇，1.1g/kg/d的蛋白质供给既能满足胎儿需求，又可避免mTOR通路过度激活引发的细胞增殖异常。

脂肪提供的能量应占每日总能量20-35%，其中饱和脂肪酸提供的能量不应超过总能量的10%,剩余部分应该由多不饱和脂肪酸Omega-3和Omega-6以及单不饱和脂肪酸组成。DHA在胎儿视网膜和神经系统发育中的作用至关重要，目前尚无孕期推荐摄入量（PRI），但新LARN摄入量建议参考摄入量为100-200mg/天。（证据等级Ⅰ，推荐强度A）