摘要

目的　探讨硬膜外分娩镇痛对新生儿吸吮能力和母乳喂养的影响。  

方法　采用前瞻性队列研究设计，研究对象为2022年1月至2022年12月在南通大学附属妇幼保健院分娩的产妇。按是否选择硬膜外分娩镇痛，将其分为硬膜外镇痛组和未镇痛组。采用吸吮负压测量仪在新生儿生后3 d内每天测量新生儿吸吮母亲乳头时的口腔负压，记录吸吮负压均值、峰值和谷值。采用中文版婴儿母乳喂养评估工具（Infant Breastfeeding Assessment Tool， IBAT）评估新生儿吸吮姿势。记录并随访产妇在院期间和出院后第1、4、6个月的母乳喂养情况。采用两独立样本t检验、χ²检验（或Fisher精确概率法）及广义估计方程等方法对数据进行统计分析。 

结果　共156例产妇纳入最终分析，2组各78例。镇痛组比未镇痛组产妇的总产程、第一产程和第二产程时间更长［M（P₂₅~P₇₅），430 min（353～541 min）与300 min（235～422 min），Z=－5.65；385 min（310～490 min）与260 min（205～347 min），Z=－5.81；40 min（26～67 min）与33 min（18～45 min），Z=－2.33；P值均<0.05］，产前使用催产素和选择导乐分娩者更多［94.8%（74/78）与43.6%（34/78），χ²=48.15；42.3%（33/78）与19.2%（15/78），χ²=9.75；P值均<0.05］。2组产妇的产后疲乏、抑郁和睡眠情况，以及孕期生活事件量表评分的差异均无统计学意义。广义估计方程分析控制混杂因素后，镇痛组新生儿生后3 d内（0~24 h、>24~48 h、>48~72 h）中位吸吮负压均值低于未镇痛组［分别为5.14 kPa（3.39~6.52 kPa）与6.39 kPa（4.95~9.15 kPa）、5.07 kPa（3.94~7.38 kPa）与6.20 kPa（5.08~8.54 kPa）和6.19 kPa（4.64~8.36 kPa）与6.81 kPa（5.88~8.05 kPa），Wald χ²=5.59，P=0.018］；峰值也低于未镇痛组［15.81 kPa（9.74~21.68 kPa）与16.21 kPa（13.58~24.88 kPa）、13.50 kPa（9.83~16.50 kPa）与17.62 kPa（14.01~22.40 kPa）和14.66 kPa（10.47~18.71 kPa）与18.04 kPa（15.33~19.85 kPa），Wald χ²=7.25，P=0.007］；谷值在2组间差异无统计学意义。镇痛组新生儿生后3 d内每天吸吮姿势的IBAT得分低于未镇痛组新生儿［分别为10分（9~10分）与10分（10～11分）、10分（9~11分）与11分（10~11分）和10分（10~11分）与11分（11~12分），Wald χ²=17.05，P=0.001］。镇痛组产后3 d内的纯母乳喂养率［分别为67.9%（53/78）、41.0%（32/78）和38.5%（30/78）］低于未镇痛组［分别为75.6%（59/78）、44.9%（35/78）与55.1%（43/78），Wald χ²=4.21，P=0.040）。2组产后1、4和6个月纯母乳喂养率差异均无统计学意义。 

结论　硬膜外分娩镇痛可导致新生儿早期吸吮负压下降，影响新生儿吸吮姿势，降低在院期间的纯母乳喂养率，但与产后6个月内纯母乳喂养率无明显相关性。

【关键词】  镇痛，硬膜外；镇痛，产科；吸吮行为；自我效能；母乳喂养；婴儿，新生

基金项目： 江苏省南通市科技计划（MS12021040）

硬膜外镇痛是临床常用的分娩镇痛方法^［1］。硬膜外分娩镇痛常用的药物属于阿片类，能够透过胎盘屏障和胎儿血脑屏障^［2-3］，进入胎儿体内，影响婴儿生后的呼吸、吞咽或吸吮反射，使婴儿嗜睡，导致母乳喂养困难，可能使母乳喂养过早停止^［4-5］。目前关于硬膜外分娩镇痛对新生儿吸吮和哺乳行为的研究较少，且硬膜外分娩镇痛对母乳喂养的影响也存在一定争议^［6］。因此，本研究结合量表分析和仪器检测，评估新生儿早期吸吮能力，探讨硬膜外分娩镇痛对新生儿吸吮及母乳喂养的影响。

资料与方法

本研究为前瞻性队列研究。选取2022年1月至2022年12月在南通大学附属妇幼保健院产科已分娩的产妇。纳入标准：（1）单胎初产妇、阴道分娩；（2）有母乳喂养意愿；（3）分娩足月健康新生儿（出生胎龄37～42周、体重>2 500 g、无畸形和疾病的活产新生儿）；（4）其新生儿生后1和5 min Apgar评分>7分；（5）自愿参与。排除标准：（1）年龄<20岁或>35岁；（2）有乳房手术史（包括切除、活检、隆胸、缩小或涉及乳房的胸部手术），哺乳功能受损；（3）有妊娠合并症或分娩并发症，影响泌乳；（4）有哺乳禁忌，或因生理或心理问题，临床不建议母乳喂养；（5）因新生儿疾病或口舌发育异常等无法正常哺乳；（6）有硬膜外麻醉禁忌证，如凝血功能障碍、穿刺部位感染或损伤、休克、低血容量等血流动力学不稳定、颅内压增高和严重脊柱畸形等。将根据以上标准纳入的产妇，依分娩期间是否应用硬膜外分娩镇痛分为硬膜外镇痛组（简称镇痛组）和未镇痛组。

本研究通过南通大学附属妇幼保健院伦理委员会审核（审批号：Y2021044）并在中国临床试验注册中心完成注册（注册号：ChiCTR2200055352）。所有产妇均知情同意，自愿参与本研究。

镇痛组产妇由助产士评估宫口扩张到2~3 cm，医生综合考量母体和胎儿的情况，确定可以施行镇痛后，静脉滴注复方氯化钠125 ml/h。由麻醉医师在产妇腰2~3或腰3~4间隙完成穿刺操作，经置入的硬膜外导管注入1%利多卡因5 ml（湖北天圣药业有限公司，批号：20211208）。观察无异常反应后，加入0.1%罗哌卡因（人福医药，批号：R304748）和0.5 μg/ml舒芬太尼（人福医药，批号：21A04051）混合液10 ml。观察15 min，产生预期镇痛效果后安置自控镇痛泵，设置为7 ml/h，由助产士协助产妇根据镇痛效果掌握自控开关。麻醉医师在产妇分娩结束后1~2 h内拔除硬膜外导管。

1.测量吸吮负压：本研究在新生儿母乳喂养时测量口腔负压强度。以1根测压吸管（长度450 mm，内径1.3 mm，外径2.7 mm）一端放置在乳头旁，另一端连接压力传感器（T2109F，北京力诺天晟科技有限公司）。将采集到的压力模拟信号发射至信号采集与数据分析系统（T900，北京力诺天晟科技有限公司）及软件包（M400数据采集管理软件，北京力诺天晟科技有限公司）。软件可实时反映吸吮负压曲线变化。该压力传感器的重复性误差为0.02%，满量程综合精度为0.5%。

本研究采用吸吮负压测量仪测量新生儿生后3 d内每天（0~24 h、>24~48 h和>48~72 h）的口腔吸吮负压。0~24 h吸吮负压一般在产妇分娩结束后产房留观2 h期间内完成；>24~48 h和>48~72 h的吸吮负压由研究者每日清晨进行产后随访，在婴儿有哺乳需求时，协助产妇喂奶并完成测量。评估均在白天完成。每次记录吸吮负压曲线的均值、峰值和谷值。为避免长时间测量结果可能不准确，本研究仅测量30 s吸吮负压。

2.新生儿吸吮姿势的评价：采用婴儿母乳喂养评估工具（Infant Breastfeeding Assessment Tool， IBAT）^［7］评估新生儿吸吮姿势。该量表涉及4项内容，分别是进食意愿、觅食反射、衔接和吸吮。每个条目的评分为0～3分，量表最高得分为12分。该量表内容效度为0.94，评价者间信度为0.90。该量表由研究者在每次吸吮负压测量结束后进行评估。

3.母乳喂养的评价：（1）纯母乳喂养：指仅通过母乳喂养婴儿^［8］。（2）部分母乳喂养：指由母乳和其他来源食物共同喂养婴儿。（3）人工喂养：指不依靠母乳，完全由其他来源食物喂养婴儿。记录近期（产后24、48和72 h）喂养方式。出院后第1、4、6个月通过电话联系了解远期母乳喂养情况，根据产妇描述的前24 h母乳喂养次数及配方奶添加次数判定。

4.其他因素：包括下列资料。（1）一般资料：包括年龄、工作、居住地、文化程度、经济收入等；妊娠资料，包括分娩孕周、孕前体重指数、孕期体重增加、孕期并发症和合并症等。（2）分娩资料：包括新生儿性别、体重、Apgar评分、出生后疾病状况等。（3）精神心理状况：如产后抑郁、疲乏、睡眠和孕期心理健康状况等，分别采用中文版爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale， EPDS）^［9］、疲乏量表（Fatigue Scale-14， FS-14）^［10］、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index， PSQI）^［11］和孕期生活事件量表（Life Events Scale for Pregnant Women， LESPW）^［12］评估。评估时间为产妇出院前。

1.样本量计算：根据23例预调查结果，镇痛组和非镇痛组新生儿吸吮负压分别可达到19.04 kPa和20.65 kPa，标准差为3.37 kPa。设β=0.2，把握度=1－β=0.8，显著性水准双侧α=0.05，采用PASS 15.0软件计算后每组样本量为70例。按20%的失访率计算，最终每组应纳入84 例，2组共168例。

2.数据统计分析：使用SPSS 22.0进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，2组间差异以χ²检验（或Fisher精确概率法）比较。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用两独立样本t检验进行组间比较。不符合正态分布的计量资料以M（P₂₅～P₇₅）表示，采用两独立样本秩和检验进行组间比较。重复测量数据，如新生儿吸吮负压、吸吮姿势评分呈非正态，采用广义估计方程进行分析。母乳喂养结局为二分类变量，采用广义估计方程中的二元logistic回归进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况：研究期间共纳入190例孕妇，其中7例新生儿转儿科，17例未完成3次测量，7例数据缺失，3例失访，最后156例产妇纳入分析，镇痛组和未镇痛组各78例（图1）。表1显示，2组产妇的孕前BMI分布、分娩孕周、会阴侧切比例和新生儿性别、体重、有产瘤比例，以及生后1和5 min Apgar评分等差异均无统计学意义。镇痛组比未镇痛组产妇的总产程、第一产程和第二产程时间更长，产前使用催产素和选择导乐分娩者也更多。见表1。

2.其他因素：2组产妇的产后疲乏、抑郁和睡眠情况，以及孕期生活事件量表评分的差异均无统计学意义。见表1。

广义估计方程控制混杂变量第一产程、第二产程和总产程时长以及是否使用催产素和导乐分娩情况后结果显示，镇痛组新生儿出生后３ d内每天的中位吸吮负压的均值和峰值明显低于未镇痛组（P值均<0.05），2组谷值差异无统计学意义。见表2。

广义估计方程控制混杂变量第一产程、第二产程和总产程时长以及是否使用催产素和导乐分娩情况后结果显示，镇痛组新生儿生后3 d内吸吮姿势IBAT评分低于未镇痛组新生儿（P<0.05）。见表3。

1.早期母乳喂养方式：为重复测量的二分类变量选用广义估计方程中的二元logistic回归，控制混杂变量第一产程、第二产程和总产程时长以及是否使用催产素和导乐分娩情况后结果显示，镇痛组产后3 d内的纯母乳喂养率低于未镇痛组（P<0.05）。见表4。

2.远期母乳喂养方式：镇痛组与未镇痛组产后1个月、4个月和6个月的纯母乳喂养率差异无统计学意义（P值均>0.05）。见表5。

讨论

本研究结果显示，母亲接受硬膜外分娩镇痛后，其婴儿在出生后早期吸吮负压下降，吸吮姿势受影响，导致在院期间的纯母乳喂养率降低，但未发现硬膜外分娩镇痛与远期母乳喂养的相关性。

吸吮负压峰值是挤压乳房流出乳汁的主要动力^［13］。吸吮负压均值反映整体的吸吮强度。吸吮负压谷值是衔接乳头，保持口腔密闭，吸吮的最低负压，可协助乳汁流出乳房。本研究在控制混杂因素后发现，镇痛组新生儿出生后3 d内吸吮负压峰值、均值都低于未镇痛组，即硬膜外镇痛会导致新生儿吸吮负压下降，吸吮力减弱，对新生儿的吸吮有负面影响，与Brimdyr等^［14-15］此前关于分娩镇痛会减少新生儿早期吸吮和哺乳行为的研究结果基本一致。Bell等^［16］的研究中却并未发现二者的相关性，可能与纳入的样本量较少（仅52例）有关。硬膜外分娩镇痛导致新生儿吸吮力减弱，可能与分娩镇痛应用阿片类药物可穿过胎儿血脑屏障^［17］，抑制新生儿的原始反射，包括吸吮和吞咽活动^［14］，进而导致新生儿吸吮力减弱有关。本研究并未发现吸吮负压谷值与硬膜外镇痛之间的关联，可能与吸吮负压谷值还会受到母亲的乳头韧性和吸吮姿势的影响相关^［18］。

本研究通过中文版IBAT^［7］评估新生儿吸吮姿势。该量表是一个有效的专门测量哺乳时婴儿行为的工具。本研究发现，镇痛组新生儿生后72 h内的IBAT评分显著低于未镇痛组，提示硬膜外分娩镇痛对新生儿早期吸吮行为有负面影响。一些学者采用相同量表的研究也证实了硬膜外分娩镇痛对新生儿吸吮行为具有负面影响^［19］，且研究也表明婴儿受到镇痛药物的影响，更有可能出现吸吮和哺乳行为受损的情况^［5］。

1.硬膜外镇痛对早期母乳喂养的影响：本研究结果显示，产后3 d内镇痛组的纯母乳喂养率低于未镇痛组。2组产妇产后第1～3天纯母乳喂养率逐渐降低的主要原因是母亲没有分泌足够的乳汁，无法满足婴儿需要，于是选择添加少量配方奶，使纯母乳喂养率下降。研究表明分娩后充足的乳汁产生依赖于有规律的乳房排空过程，即需要婴儿通过吸吮刺激母亲乳房，释放催乳素，泌乳量增多，促进哺乳^［20］。如婴儿无法很好地衔接乳房，并伴随规律有力的吸吮和吞咽，将导致乳房排空不足^［19］。研究发现，硬膜外分娩镇痛影响婴儿的自发吸吮和哺乳行为，难以有效地喂养，出院时纯母乳喂养率降低^［21］。还有研究发现，分娩镇痛药物会延迟母乳喂养开始时间，使早期母乳喂养显著减少^［22-24］。因此，硬膜外镇痛影响产妇在院期间纯母乳喂养率的现象可能是由于新生儿吸吮力下降，产妇泌乳不足导致的。

2.硬膜外镇痛对远期母乳喂养的影响：本研究并未发现硬膜外镇痛与产后1、4、6个月的纯母乳喂养率之间的关系，这与早期研究的结果一致^［25-26］。Mahomed等^［26］关于硬膜外镇痛对母乳喂养的研究中，虽然只对母乳喂养情况随访至产后6周，也未发现与两者的关联。本研究未发现硬膜外镇痛对远期母乳喂养结局的影响，一方面可能由于样本量较小，母乳喂养影响因素较多；另一方面可能是硬膜外镇痛仅对早期喂养行为产生影响，对远期母乳喂养的影响需要进一步大样本长期追踪。此外，母乳喂养的成功取决于许多影响因素，包括孕前、分娩和产后因素。包括即时的母婴接触^［27-28］、哺乳友好型医院^［29］和分娩后的产假等^［30-31］。

本研究具有一定局限性。一是本研究纳入的样本量不大，可能导致研究结果中某些变量的差异未见有统计学意义。二是本研究为单中心研究，数据的代表性可能受到限制。未来可进行多中心研究，比较分娩镇痛药物剂量与新生儿吸吮之间的关系。

硬膜外分娩镇痛导致新生儿早期吸吮力减弱，影响吸吮行为，吸吮效率不高，对母乳喂养产生的影响主要体现在住院期间纯母乳喂养率下降，尚未发现硬膜外分娩镇痛对产后6个月内母乳喂养的影响。建议产科医护人员重视对分娩镇痛产妇的新生儿吸吮和哺乳行为的评估及监测，提高哺乳质量，促进母乳喂养。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突