瘢痕子宫再妊娠是指既往有子宫手术史的妇女再次妊娠，常见于剖宫产术后和子宫肌瘤剔除术后。我国近10年剖宫产率依然居于较高水平，部分地区甚至超过了60%^［1］。随着生育政策的变化，前次剖宫产且高龄的瘢痕子宫再妊娠的人数增加，故并发症风险也上升，包括子宫瘢痕处妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂等^［2,3］。随着产科学的不断发展和大型医疗数据库的建立，为构建和验证预测模型提供了有利条件。而瘢痕子宫再妊娠并发症风险预测模型的建立，对于早期识别高风险孕妇、指导临床决策和改善母婴结局有着重要意义。

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵在剖宫产瘢痕处着床的异位妊娠，可导致大出血、胎盘植入和子宫破裂等并发症^{［4,5,6,7］}。随着剖宫产率上升，CSP 的发生率亦增加^［8］。

探讨CSP 术中大出血的高危因素有助于预测术中大出血风险。多项回顾性研究发现，CSP 术中大出血的危险因素包括多次妊娠、妊娠周期较长、孕囊或包块较大、子宫前壁肌层薄弱、人绒毛膜促性腺激素水平升高以及孕囊周围血流丰富等^［9,10］。不同的研究可能得出不同危险因素的结论，这与采用的治疗方法有关，但大多数研究均认为前壁肌层厚度和孕囊大小是预测术中大出血的重要指标。Ban 等^［11］通过多因素Logistic 回归分析发现，瘢痕处肌层厚度（OR =0.51，95%CI：0.36 ～0.73）与孕囊或包块平均直径（OR = 1.10，95% C1：1.07 ～1.14）是CSP 术中大出血的独立危险因素，提示这两者可作为治疗方式选择的重要依据。我国李高振等^［12］探讨了影响剖宫产术后CSP 术中大出血发生的高危因素，并构建风险预测模型，发现年龄较小、停经时间较长、包块型CSP 以及病灶直径较大是CSP 患者发生大出血的主要危险因素。临床医生应对具有这些风险因素的患者保持高度警惕。通过应用预测模型，可以进一步提高风险评估的准确性。使用方程P =exp（w2） +［1 +exp（w2）］，w2 =-0.804-0.040X1 +0.018X2 +2.470X3 +0.016X4（X1：年龄，X2：停经时间，X3：超声分型，X4：病灶最大径线），当患者风险概率＞44.1%时，治疗方案应首先考虑子宫动脉栓塞术联合化疗（甲氨蝶呤或氯化钾）或腹腔镜下双侧子宫动脉结扎术、病灶清除术。 这些发现为临床决策提供了重要依据，帮助医生精准评估CSP 患者的术中风险并选择最佳治疗方案。

通过多个变量分析的模型能够量化各因素对临床结果的影响，提供个性化的风险评估，且易于通过公式或计算机程序快速应用于临床。然而，这些模型在多中心、大样本验证上仍存在不足，未验证其普适性，可能限制了临床应用。此外，模型的准确性依赖于数据质量和全面性，若基础数据有偏差，预测结果的可靠性将受影响。因此，未来的研究还需加强验证和数据优化。

CSP 的诊疗原则是早诊断、早终止、早清除，尽可能地降低对患者的损伤，保留生育功能。然而，在某些特殊情况下，如果选择继续妊娠，母婴的健康风险较大，需要密切监测。 Timor-Tritsch 等^［13］报道了10 例早孕期（5 +4 ～9 +2周）诊断为CSP 的患者继续妊娠至接近足月的临床结局。 10 例患者最终均切除子宫，病理证实为胎盘植入，且与CSP 有共同的病理学特征。 CSP 总体预后不佳，临床工作者应加深对CSP 相关风险因素的了解，尽可能做到早期识别、早期诊断、早期处理，避免发生严重的并发症，改善母婴预后并保留患者生育功能。

瘢痕子宫是再妊娠时发生前置胎盘和胎盘植入的高危因素，且风险随剖宫产次数的增加而升高^［14］。当前置胎盘附着在既往剖宫产的瘢痕部位时，更容易引发胎盘植入和严重产后出血，导致子宫切除的几率明显升高^［15］。前置胎盘发生率随剖宫产率的上升和辅助生殖技术的应用而上升^［16］。瘢痕子宫再次妊娠的孕妇发生前置胎盘的几率比正常孕妇高5 倍，其中38.2%并发胎盘植入，产后出血率高达90%^［17］。此外，这类患者还更易出现大量输血、尿道损伤、子宫切除、重症监护室入住、脓毒症以及较长住院时间等不良结局，成为威胁母婴生命的重大风险因素^［18］。

（一）前置胎盘的模型预测

在胎盘前置患者中，胎盘植入、胎盘浸润和胎盘穿透的临床结果有显著不同。 Luo 等^［19］建立的评分系统，用于预测胎盘前置患者的胎盘植入性疾病（placental implantation disease，PAS）以及严重程度。该系统选择了7 个参数来进行PAS 评分，其中5 个被纳入了预测模型。 各参数的贡献百分比为胎盘裂隙（19%）、子宫-膀胱交界处血管分布（17.5%）、子宫肌层厚度和低回声胎盘后区（25.6%）、膀胱线（22.6%） 及以往剖宫产次数（15.3%）。对于胎盘植入、胎盘浸润和胎盘穿透的评分阈值分别为2.25 ～6.2、6.2 ～8.95 和≥8.95；评分系统的阳性预测值、阴性预测值和假阳性率分别为96.68%、95.44%和3.32%；该评分系统还能够预测胎盘前置患者的PAS 严重程度。这将有助于识别真正的高风险患者，并为其制定更加精准的治疗方案，从而改善治疗效果。

邱夏等^［20］通过测量患者孕中期胎盘下缘到宫颈内口的距离（internal os distance， IOD）来预测前置胎盘。结果表明，既往妊娠次数≥3 次、IOD ＜0 mm 以及有剖宫产史的孕妇，中孕期的前置胎盘更可能持续到晚孕期。通过对有、无剖宫产史的患者进行比较，发现中孕期IOD 值在预测前置胎盘方面具有较高的准确性。

针对前置胎盘的预后，Chen 等^［21］建立了一个前置胎盘患者严重产后出血风险的预测模型：P =Log（Y/1-Y），其中Y= -6.942+0.075 X1（年龄） +1.531 X2（分娩次数） + 0.223 X3（流产时间） -3.557 X4（阴道分娩：1 为是，0 为否） +1.753 X5（分娩时间： ＜37 周为0，≥37 周为1） +1.574 X6（胎盘侵入子宫肌壁的深度：0 为正常，1 为胎盘粘连，2 为胎盘植入，3 为胎盘穿透）。预测模型的判别边界值（概率：P）为0.268。预测敏感性=0.765（负预测准确率），特异性=0.900（正预测准确率），总体准确率=0.795，受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）的曲线下面积=0.8419。该预测模型结合了临床和分娩前的超声成像信息，具有较高的决策准确性，得出妊娠年龄、分娩时间、流产时间、阴道分娩史、妊娠终止时的孕周以及胎盘侵入子宫肌壁的深度为前置胎盘严重产后出血的独立风险因素的结论。该预测评分系统通过量化临床和超声参数帮助医生识别高风险患者。这种系统简化了复杂变量，便于临床快速应用，特别适用于忙碌的产科环境。早期评估可帮助医生提前准备，减少并发症。然而，评分系统基于总体数据，可能忽视个体差异，影响预测准确性。随着技术进步，系统需定期更新以保持其有效性。

（二）关于胎盘植入的预测

近年来PAS 发病率不断增高，常造成严重不良结局，产前预测对于PAS 患者安全分娩意义重大。PAS 的预测包括病史预测、影像学预测和血清学标志物辅助预测^［22］。

1.病史预测胎盘植入风险

任何有损伤子宫内膜基底部的疾病和手术史，包括既往有前置胎盘、剖宫产、清宫术、宫腔镜手术、子宫肌瘤剔除术、子宫病变或结构畸形以及体外受精-胚胎移植等，都可能增加PAS 的风险。与经过试产后中转剖宫产的孕产妇相比，前次为计划剖宫产的患者再次妊娠发生PAS 的风险更高^［23］。了解PAS 的高危因素，加强产前监测，有助于提高产前预测诊断率。

2.影像学预测胎盘植入

国内外相关指南普遍认为，超声检查是预测PAS 的首选方法。2016年，欧洲胎盘植入专家组提出了PAS 的超声影像学特征。在各种超声征象中，彩色多普勒超声预测存在血管异常的准确率最高，灵敏度为90.7%，特异度为87.7%；子宫-膀胱界面异常的特异度最佳（97.5% ～99.8%），但灵敏度较低（49.6%）；另外，胎盘腔隙和透明区缺失的特异度约为95%，但其灵敏度分别为77.4%和66.2%^［24］。然而，部分超声征象并非PAS 特有，因此，进一步研究胎盘病理、临床表现与产前影像学之间的关系，对于提高超声对胎盘绒毛侵袭程度的预测有着重要意义^［25］。尽管产前超声能够预测PAS 的严重程度，胎盘侵袭形态图也有助于识别高危产妇并预判手术并发症，但仍需要通过大规模前瞻性研究验证超声预测的准确性和有效性。

为了更准确地预测分娩前PAS 的严重程度，国内外学者提出了多种不同的超声评估体系。我国2023年胎盘植入指南也推荐产前应用超声评分体系可对PAS 严重程度及手术风险进行预估，从而提高预测的准确性，为临床诊断和术前准备提供有力支持^［26］。 2020年，Boroomand 等^［27］学者建立了一个基于现有超声指数的PAS 预测模型。该模型显示，子宫-膀胱超血管、膀胱中断和新湖状区在预测PAS中有显著贡献。 ROC 分析中最佳截断点为P=0.51。对于有湖状区的患者，PAS 的概率在96% ～100%之间；而没有湖状区的患者，PAS 的概率在0 ～7%之间，因此该模型的准确率为100%。基于异常湖状结构（2 级和3 级）、膀胱壁中断和子宫-膀胱血管性这三个因素的模型，能够准确诊断出100%的PAS病例。该模型不仅有效识别侵袭性胎盘植入，还能够排除对高风险女性（如有剖宫产史者）进行其他影像学评估的需求，从而简化了诊断流程。

种轶文等^［28］通过分析分娩前的超声影像学特征，将多个因素纳入评分体系，包括胎盘位置及厚度、胎盘后低回声带是否消失、膀胱线是否连续、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号、宫颈形态是否完整、宫颈是否存在血窦以及剖宫产史等，每项指标按照0 ～2 分进行评分，最后计算总分。该超声评分系统能够评估胎盘植入的类型，并预测术中出血和子宫切除的风险。根据评分结果，得分≥5 分可以预测粘连型和重型（植入或穿透型）胎盘植入，得分≥10 分则提示可能为穿透型胎盘植入。

而Gao 等^［29］基于母体特征和超声检查特征创建了一个综合评分系统用于预测PAS，认为产次、既往刮宫和剖宫产是独立危险因素。具体评分如下：异常腔隙数量≥3 为2 分，腔隙最大维度≥2 cm 为5 分，胎盘下方血管丰富度丰富为1 分、极丰富且无序为3 分，膀胱壁中断为9 分，胎盘膨隆为9 分，胎盘前置为8 分，前置胎盘为1 分，既往剖宫产≥1 次为1 分，产次≥4 次为3 分，既往流产≥2 次为1 分；该评分系统的ROC 曲线下面积为0.925，敏感度和特异度分别为83.3%和85.7%；模型的交叉验证结果显示，该模型对PAS 的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为82.6%、81.8%、82.6%和81.8%。该研究建立的综合评分系统可以有效地诊断PAS。

近年来，磁共振成像（ magnetic resonance imaging， MRI）作为PAS 诊断的辅助检查方法，应用逐渐增多。 2022年，一项涵盖18 项研究（861 名孕妇）的荟萃分析对比了超声与MRI 在PAS 诊断中的准确性。结果表明，超声与MRI 在灵敏度（P =0.808）和特异度（P =0.413）上的差异无统计学意义，整体预测准确性也没有显著差异（P=0.552）^［30］。研究显示，MRI 与多普勒超声联用对前置胎盘合并胎盘植入诊断的灵敏度、特异度都显著高于MRI 单独使用^［31］。

在临床工作中，产科医师需与影像科医生多交流、沟通术中情况，提高产科临床医师以及影像科医师的PAS 读片能力，有助于更好地制定术前处理方案^［32］。 Shazly 等^［33］建立了一个预测PAS 患者保留子宫手术成功的模型，研究包含了来自9 个国家、11 个中心的数据，发现以下因素与保留子宫呈负相关：既往剖宫产次数（aOR =0.02，95%CI：0.001 ～3.63，5 次剖宫产），完全胎盘侵入（aOR = 0.14，95%CI：0.05 ～0.43），剖宫产切口类型（aOR =0.04，95%CI：0.01 ～0.25，经典切口），压迫缝线（aOR =2.48，95%CI：1.00 ～6.16），胎盘植入类型（aOR =3.76，95% CI：1.13 ～12.53），远离胎盘的切口（aOR =5.09，95%CI：1.52 ～16.97），以及子宫切除（aOR=102.57，95%CI：3.97 ～2652.74）。该模型可以协助术前和术中决策，并促进将子宫保留手术纳入全面的PAS 方案中。

在胎盘植入的预测中，影像学检查结果是重要的依据。通过超声评估子宫下段肌层厚度和膀胱线连续性等构建的评分体系，有助于实时评估妊娠并发症风险，并可随时更新患者的风险状况。然而，影像学检查结果受设备和操作人员经验的影响，可能导致结果不一致。此外，MRI 等检查费用较高，且不在所有地区普及，限制了预测模型的广泛应用。

3.生物标志物预测

在母体血清中检测到的生物标志物有可能预测妊娠期间的PAS，而与PAS 病理生理相关的生物标志物均可作为潜在的预测分子。然而，文献中关于甲胎蛋白、血清肌酸激酶、人绒毛膜促性腺激素、胎盘生长因子和可溶性酪氨酸激酶-1 与PAS 之间的关系目前尚无一致结论，且这些生物标志物预测妊娠早期PAS 或相关并发症的准确性和可靠性还有待进一步验证。此外，不同研究中的PAS 临界值差异较大，部分生物标志物在孕期的波动也较为明显，因此亟需开展更大样本量的前瞻性研究，以确定更为精准的临界值。同时，影响这些标志物水平的多种因素，仍是面对区分PAS与其他妊娠并发症的难点问题，未来的研究需充分考虑这些因素，以减少潜在的偏倚^［34］。

随着研究的持续进展，结合病史、影像学和生物标志物检查，构建一个完善的PAS 评分系统，可能成为预测PAS 的一个有前景的方向。

子宫破裂是瘢痕子宫再妊娠患者的严重并发症，发生率低于1%^［35］。 其高危因素包括子宫体部纵切口、子宫单层缝合、剖宫产术或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠间隔时间过短，以及瘢痕未愈合或愈合不良^［36,37］。对于CSP、剖宫产子宫瘢痕憩室再次妊娠、瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产、剖宫产术后再次妊娠阴道试产、前置胎盘、胎盘植入等患者，应高度警惕子宫破裂的发生^［38］。

越来越多的研究致力于子宫破裂的预测，包括多变量预测模型^［39］、超声检查评估妊娠晚期子宫下段肌层厚度及定性观察子宫下段肌层连续性^［40,41］、围孕期超声测量剖宫产子宫瘢痕至膀胱阴道褶皱距离（前次剖宫产子宫切口水平位置）^［42］等。多变量预测模型对瘢痕子宫孕妇子宫破裂方面具有中等预测价值，其曲线下面积为0.812、敏感度为77%、特异度为70%^［36］。而妊娠晚期定性观察子宫下段肌层的连续性，比常规测量肌层厚度在预测剖宫产术后再妊娠的子宫破裂风险方面更具价值，其特异度高达99%，阳性预测值为92%，阴性预测值为94%，但敏感度稍低，为60%^［43］。全自动容积超声检测前壁下段瘢痕子宫形态结构改变对先兆子宫破裂的预测应用价值较高，曲线下面积为0.946、灵敏度为95%、特异度为100%、准确度为99%、阳性预测值为99%、阴性预测值为100%^［44］。

Tanos 和Toney^［45］对剖宫产瘢痕子宫患者妊娠早期子宫破裂进行预测。该研究的数据显示，产前超声可以对CSP 妇女的短期风险进行分层。该研究使用了一个新的超声标志COS，在子宫的矢状视图中，通过子宫内膜画一条直线连接宫颈内口和子宫底。确定孕囊并追踪其垂直于子宫内膜线的上下直径。根据子宫内膜线与孕囊直径之间的关系将患者分为两组：COS-1，其中孕囊植入剖宫产瘢痕内，至少三分之二的孕囊直径在子宫内膜线以上，朝向子宫前壁；COS-2，其中孕囊植入剖宫产瘢痕内，并且不到三分之二的孕囊直径高于子宫内膜线。“COS-1”和“裂隙内植入”都可以可靠地预测CSP 妇女子宫破裂的风险。 COS-1 征或“裂隙内植入”指的是CSP 的解剖表型，其中异位妊娠囊主要位于剖宫产瘢痕，通常与薄的残余肌层有关。 COS-2征或“在瘢痕上植入”中，妊娠囊植入在愈合良好的瘢痕上，残留的肌层厚度足以防止滋养层组织的完全侵入。 COS-2 CSP 患者仍有较高的子宫破裂风险，因此需要对这些患者进行密切监测，以早期发现子宫破裂的临床体征。即使没有子宫破裂的CSP患者，也很有可能发生PAS。