1. 孕产妇风险：一项系统评价 ^{［ 7 ］} 纳入了18 160例行第一产程剖宫产术和23 104例行第二产程剖宫产术的孕妇，与第一产程剖宫产术孕妇比较，第二产程剖宫产术孕妇转入重症监护病房（ OR=7.41，95% CI为2.47~22.50）、输血（ OR=2.69，95% CI为1.49~2.54）、孕产妇死亡（ OR=7.96，95% CI为1.60~39.39）的风险更高。初次剖宫产术子宫切口延裂发生率约为6%，而第二产程剖宫产手术其发生率升至14%~35% ^{［ 8 , 9 ］} 。Allen等 ^{［ 6 ］} 对1997—2002年6年间共1 623例产程中剖宫产术孕妇进行分析，结果显示，第二产程剖宫产术孕产妇术中创伤的风险（包括子宫动脉撕裂、膀胱裂伤、肠管或输尿管损伤、子宫切口严重延裂）是第一产程剖宫产术的2.6倍（分别为6.4%、1.3%；a RR=2.6，95% CI为1.7~3.9）。另有研究显示，与第一产程剖宫产术相比，第二产程剖宫产术的手术时间更长（分别为40.5、35.1 min， P<0.001） ^{［ 9 ］} ，术后子宫内膜炎的发生率也增加近2倍（分别为4.25%、1.52%，a OR=2.78，95% CI为1.51~5.09） ^{［ 10 ］} 。相比于选择性剖宫产术，产程中剖宫产术孕妇产后发生盆腔器官脱垂的概率也显著增高（分别为28.1%、42.4%， P=0.014） ^{［ 11 ］} 。但不同第二产程时长并不影响孕产妇及新生儿的综合风险 ^{［ 5 ， 12 ］} 。

2. 胎儿及新生儿风险：与第一产程剖宫产术相比，第二产程剖宫产术胎儿损伤的风险更高（ OR=5.76，95% CI为1.27~26.18） ^{［ 7 ］} ，新生儿1分钟Apgar评分<7分比例增加（分别为5.2%、13.1%， P=0.013 6） ^{［ 9 ］} ，新生儿窒息（需要超过1 min的正压复苏、吸入性肺炎或窒息后综合征）风险是第一产程剖宫产术的1.5倍（a RR=1.5，95% CI为1.1~2.1） ^{［ 6 ］} ，并且新生儿非胎粪吸入的气管插管（ OR=3.02，95% CI为1.20~7.31）、新生儿死亡（ OR=5.20，95% CI为2.49~10.85）风险也显著增加 ^{［ 7 ］} 。Allen等 ^{［ 6 ］} 的研究显示，549例第二产程剖宫产术中有1例出现新生儿创伤（臂丛神经损伤、面神经麻痹、骨折、颅内出血），1 074例第一产程剖宫产术中无新生儿创伤发生。

3. 胎头嵌顿（impacted fetal head）：胎头嵌顿通常是指胎头深嵌入骨盆内，剖宫产术时通过常规手法无法将胎头顺利娩出 ^{［ 13 ］} 。宫口开全时，子宫下段延长、变薄，可能伴有组织水肿，胎头深陷骨盆内，阴道组织贴合胎头，可能产生“吸盘”效应，造成胎头娩出困难。所有剖宫产术中胎头嵌顿的发生率约为1.5% ^{［ 14 ］} ，第二产程剖宫产术中胎头嵌顿的发生率为16.0%~31.8% ^{［ 5 ， 14 , 15 ］} 。第二产程剖宫产术发生胎头嵌顿的手术指征中，43%为器械助产失败，31%为第二产程延长，17%为胎儿窘迫 ^{［ 15 ］} ，胎头位置低、使用缩宫素促进分娩进程、胎位异常、头盆不称、存在梗阻性分娩特征（如胎头变形和颅骨重叠）均可能增加胎头嵌顿的发生风险 ^{［ 14 ］} 。Wyn等 ^{［ 15 ］} 借助英国产科监测系统（UK Obstetric Surveillance System，UKOSS）进行了一项前瞻性观察研究，3 518例第二产程剖宫产术中共557例（16%）发生胎头嵌顿，其中15例（3%）出现新生儿严重损伤或死亡（5例颅骨骨折、1例长骨骨折、1例锁骨骨折、2例臂丛神经损伤、1例面瘫、1例死胎、3例中重度缺血缺氧性脑病、1例新生儿死亡）。胎头嵌顿显著增加新生儿综合不良结局（低Apgar评分、低脐血pH值、产伤、新生儿缺血缺氧性脑病或围产儿死亡）的发生风险（a RR=1.66，95% CI为1.21~2.28） ^{［ 14 ］} 。

4. 再次妊娠风险：前次剖宫产术中子宫切口延裂与再次妊娠34周前早产风险增加相关（a RR=2.49，95% CI为1.06~5.42） ^{［ 8 ］} 。Woolner等 ^{［ 16 ］} 收集了1976—2017年间超过30 000例妇女再次妊娠的分娩数据，研究发现，与其他经产妇相比，既往行第二产程剖宫产术的孕妇再次妊娠后早产（分娩孕周24~36周）的发生率显著增加，高达5.3%，整体早产风险增加2.31倍（a OR=3.31，95% CI为2.17~5.05）；与既往自然分娩的经产妇相比，其整体早产风险增加4.37倍（a OR=5.37，95% CI为3.40~8.48），并且该早产风险与前次分娩第二产程时长无关，而阴道助产史、临产前或第一产程剖宫产史并不增加再次妊娠的早产风险。

分析原因如下：临产后子宫颈管消失并与子宫下段连续，靠近或位于子宫颈内口的子宫切口延伸可能导致子宫颈损伤，再次妊娠可能会发生子宫颈机能不全甚至早产。研究显示，宫口扩张8~10 cm行剖宫产术的孕妇术后3个月的超声检查中，97.7%的孕妇剖宫产术子宫瘢痕位于子宫颈内口或其下方，约20.0%形成剖宫产术子宫瘢痕憩室 ^{［ 17 ］} 。其病理生理机制主要源于子宫颈内、外口组织结构的差异，子宫颈内口含50%~60%的平滑肌细胞，环绕子宫颈管分布，而子宫颈外口主要为胶原组织，仅含10%~15%的平滑肌细胞，随机分布于组织间 ^{［ 18 ］} 。在缩宫素的刺激下，子宫颈内口的收缩力是子宫颈外口的2倍 ^{［ 18 ］} 。子宫颈内口的神经密度大于子宫颈外口。因此，有学者提出子宫颈内口“括约肌”概念，可以解释临床中出现子宫颈缩短时，通常以子宫颈内口漏斗状改变或内口扩张为特征，而子宫颈外口保持关闭状态，以及产后子宫颈内口通常迅速关闭，而子宫颈外口呈扩张状态。第二产程剖宫产术可能造成了子宫颈内口“括约肌”的损伤 ^{［ 19 ］} 。

（一）术前准备

1. 手术级别：紧急剖宫产术是指在孕妇或胎儿的生命受到直接威胁的情况下进行的剖宫产术。按照2023年我国剖宫产手术专家共识 ^{［ 20 ］} ，剖宫产术按危急程度分为4级，第二产程剖宫产术属于Ⅰ级或Ⅱ级紧急剖宫产术，建议Ⅰ级的决定手术至分娩时间（decision to delivery interval，DDI）应控制在30 min以内。因此，临床实践中，应准确判断手术紧急程度分级，尽可能缩短第二产程剖宫产术的DDI，避免手术延迟。

2. 人员准备：紧急剖宫产术需多学科快速反应团队共同参与，团队人员包括产科医师、麻醉科医师、助产士、手术室护理人员（器械护士、巡回护士、麻醉护士）、新生儿科医师等，团队成员角色分工应明确，形成有效的闭环沟通，有利于缩短DDI，改善母儿结局。产科医师作出手术决策后，与孕妇和家属充分沟通病情，为避免手术并发症，建议高年资医师担任术者。

3. 物品准备：若需进行全身麻醉，需要提前与麻醉科医师及手术室护理人员沟通，确保全身麻醉所需的药物及相关物品准备就绪。如果手术指征是胎儿窘迫，提前组建新生儿复苏团队，备好复苏球囊和设备及相关的复苏抢救药品。

4. 手术体位：麻醉后，建议再次阴道检查，明确胎先露位置和胎方位 ^{［ 4 ］} ，再次评估有无阴道助产或分娩的机会。如果胎先露较低，但无法阴道助产需行剖宫产术，孕妇可采取Trendelenburg体位（头低脚高位）、膀胱截石位或者分腿位 ^{［ 13 ］} ；手术时降低手术台整体高度 ^{［ 13 ］} ，必要时助手协助阴道内上推胎头娩出胎儿。

（二）手术切口的选择

腹部皮肤切口根据孕妇的要求及病情选择横切口或纵切口，确保皮下各层充分切开，子宫下段切口通常选择子宫下段横切口，但由于已进入第二产程，子宫下段拉长、水肿、变薄且向上回缩，如果切口过低，可能会意外切开子宫颈、阴道，增加子宫切口延裂和膀胱损伤风险 ^{［ 21 ］} 。子宫下段切口部位建议相对略高于择期手术，即子宫下段略上方区域 ^{［ 13 ］} ，也可以选择在膀胱子宫反折腹膜处切开 ^{［ 21 ］} 。如果发生胎头嵌顿，需使用特殊分娩手法时（例如下文所述“牵拉法”），可以扩大切口为“J”或倒“T”形切口 ^{［ 13 ， 22 ］} 。

产程中剖宫产术，非胎儿窘迫的情况下，子宫切开至胎儿娩出时间若控制在4 min以内，并不增加新生儿缺氧性疾病的风险 ^{［ 23 ］} 。手术过程中娩出胎头动作要缓慢、小心、轻柔，避免暴力操作导致胎儿损伤。操作要点包括：

1. 娩出胎头手法：避免术者手腕对切口和子宫颈之间的子宫肌层施压，术者应将手呈握杯状托住胎头向孕妇头侧用力，将胎头和胎体一起向上腹部方向推，同时协助屈曲胎头。胎头嵌顿时，术者的手无法伸入骨盆内，可采用上推胎肩的方法 ^{［ 13 ］} ，术者将食指和中指置于胎肩上方，使胎肩抬高后再采用上述手法娩出胎头。

2. 宫缩间歇期助娩胎头：进入腹腔后于宫缩间歇期切开子宫，术者将手伸入宫腔时，可能会诱发宫缩，可以短暂等待子宫收缩结束后再娩出胎头。如果宫缩过频、过强，可考虑使用子宫松弛药物，然而，目前尚缺乏充分且有力的证据证实使用宫缩抑制剂的益处及风险。如果使用宫缩抑制剂，国外指南推荐优先选择半衰期较短的宫缩抑制剂，如硝酸甘油，其生物半衰期为2~3 min，在30~45 s内可使子宫松弛，作用持续时间2 min，用法为静脉注射50~200 μg ^{［ 13 ］} 或舌下喷入1~2喷，400~800 μg ^{［ 22 ］} 。

（四）特殊的胎儿娩出方法

1.上推法（push method）：又称为腹部阴道分娩（abdominovaginal delivery）法 ^{［ 24 ］} ，是胎头嵌顿时使用的一种分娩手法，见 图1 ^{［ 21 ］} 。产妇采取膀胱截石位，台下助手佩戴手套后，手呈杯状放入阴道，使用拇指及其余3~4个手指，大面积握住胎头，于宫缩间歇期施加向上的力量轻柔上推胎头，并辅助胎头屈曲，术者从腹部协助，稳定施力，向上牵引胎肩，最终从腹部剖宫产术切口顺利娩出胎头。协助屈曲胎头是成功解除胎头嵌顿的关键，如果施力不均匀，可能导致胎头进一步仰伸，从而加重嵌顿程度。此外，切忌仅用1~2个手指上推胎头，可能会增加新生儿损伤的风险 ^{［ 22 ］} 。

2. 牵拉法（pull method）：又称为反向臀牵引法（reverse breech extraction），见 图2 ^{［ 21 ］} 。术者将手伸入宫腔内握住位于宫底处的胎足，均匀施力牵引，将胎足牵引至子宫切口处，依次娩出胎足、胎臀、胎头。当胎儿为枕后位时，术者更易触及胎儿下肢。如果胎儿为枕前位，则手术难度增加，此时需先娩出一侧上肢，然后进行侧旋，继而控制性娩出双下肢，最后娩出另一侧上肢。需要特别注意以下几点：首先，如果选择牵拉法，应选择较高的子宫横切口；如果已选择低位横切口，必要时需延长子宫切口（“T”或“J”形）。其次，胎儿的生理机转是以胎头横径入盆，并像钥匙在锁眼中一样旋转，从横径旋转至前后径，使用牵拉法娩出胎头时，需逆向操作，先小心解除胎儿的旋转状态，将胎头旋转回横径位置，并协助胎头屈曲。一旦能触及胎头，应同时握住胎儿肩部和头部，最大程度减少对胎儿脊柱的旋转 ^{［ 25 ］} 。Patwardhan方法，是印度学者Patwardhan于1957年提出的另一种反向臀牵引技术。操作要点是先将胎儿的肩娩出，见 图3 ^{［ 25 ］} 、 图4 ^{［ 25 ］} ，也称为“肩先娩”法，切开子宫后，先娩出前肩，随后娩出后肩，通过术者轻柔地牵引和助手在宫底施力协助下，依次娩出胎儿的躯干、臀部，最后娩出胎头。

3. 胎枕（fetal pillow）协助娩出法：胎枕的主要构成是一次性可充气硅胶气囊，手术前放入阴道内，充气后可使胎头抬高3~4 cm以利于胎儿经腹娩出。2021年的荟萃分析 ^{［ 26 ］} 显示，在宫口开全的剖宫产术中使用胎枕协助娩出法降低了不良母儿结局的发生率；但也有观察性研究发现剖宫产术中常规使用胎枕不能预防母儿不良结局的发生 ^{［ 27 ］} 。

一项系统评价对剖宫产术胎头嵌顿时采取不同娩出方法的结局进行了比较，结果显示，相比于反向臀牵引法，采用上推法可能会增加子宫切口延裂、感染、失血量增加、手术时间延长的风险 ^{［ 28 ］} 。然而，目前依据推荐意见分级评估、制定和评价（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）方法的证据分级均为低或非常低，可能存在不可靠性或偏倚 ^{［ 29 ］} ，异质性明显，因此，难以明确指出哪种分娩方法具有明显优势 ^{［ 29 ］} 。国内的研究也指出，与上推胎肩及上推胎头相比，臀牵引法可显著降低母儿并发症的发生率 ^{［ 30 ］} 。然而，大多数产科人员并未接受过处理胎头嵌顿的专业培训。国外调研显示，在采取反向臀牵引法之前，多数术者会使用阴道上推胎头协助娩出胎儿。超过1/10的受访者表示未曾接受过此类培训，而接受过反向臀牵引法培训的产科医师不足半数 ^{［ 31 ］} 。目前，国内关于胎头嵌顿及第二产程剖宫产术的方法缺乏系统培训，各机构在胎头娩出方法上存在较大差异。临床实践中，牵拉法的应用较少，因此，仍需更多研究验证不同方法的安全性和有效性。

（五）手术并发症处理及术后管理

第二产程剖宫产术中子宫下段切口的位置通常距输尿管较近。研究发现，剖宫产术引起的输尿管损伤，82%发生于急诊第二产程剖宫产术中，并且伴随子宫切口延裂 ^{［ 32 ］} 。手术中，娩出胎儿后，应立即钳夹子宫切口两角及上下缘，缝合子宫切口前，理清切口周围组织关系，包括子宫切口、输尿管、膀胱、两侧宫旁，切勿盲目钳夹、缝扎止血，以免误缝、误扎周围器官。子宫切口延裂者，应超过断端1 cm开始缝合，彻底缝扎受损回缩的血管。术中怀疑输尿管损伤时，可静脉注射靛胭脂（indicarmine），检查是否有蓝色尿液外漏，以鉴别输尿管裂伤，必要时行膀胱镜检查，观察输尿管开口处尿液排出情况，鉴别输尿管梗阻。怀疑膀胱损伤时，可膀胱灌注亚甲蓝液，检查膀胱损伤位置。术后监测症状体征，警惕产后出血、子宫内膜炎、泌尿系统损伤等并发症。产时剖宫产术、产程延长（≥24 h）和全身性感染是产褥期静脉血栓栓塞症的危险因素，术后应根据风险程度选择相应预防血栓的方法。

第二产程剖宫产术的手术难度大、产时母儿风险高，术后再次妊娠的早产率显著增加。因此，临床中需加强阴道助产技术的培训，严格把握剖宫产术指征，并强化围手术期的细节管理。同时，充分识别胎头嵌顿的危险因素，评估手术风险，高年资医师实施手术，采用合适的胎儿娩出方法，以最大程度地降低手术并发症，确保母儿安全。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突

参考文献：略

选自：中华妇产科杂志2025年3月第60卷第3期