本研究为回顾性队列研究。纳入2018年6月至2023年6月于南京医科大学康达学院第一附属医院（连云港市第一人民医院）行剖宫产手术的前置胎盘伴PAS 2～3a级孕妇。

1. 纳入标准：（1）此次妊娠为前置胎盘（包括完全性、部分性和边缘性前置胎盘），单胎妊娠且活产。（2）术前超声评分^［9-10］（PAS评分均在6～10分）或MRI图像^［11-13］并参照临床分级标准^［14］进行术中临床诊断且分级为2～3a级：2级：异常侵入的胎盘，植入性（未及浆膜）；3a级：异常侵入的胎盘，穿透性（累及浆膜），限于子宫浆膜层。（3）经多学科团队（multi-disciplinary treatment， MDT）共同术前诊断及术中处理，确认需输血并配合额外手术操作，包括膀胱镜检查及放置输尿管支架。

2. 排除标准：（1）分娩孕周<28周；（2）术前凝血功能障碍或脏器功能严重障碍；（3）妊娠期感染性疾病；（4）既往手术引起严重盆腹腔广泛粘连；（5）临床资料不全。

研究期间符合纳入标准者65例，排除临床资料不全3例，余62例纳入分析。本研究获得本院伦理委员会批准（LW-20240920001-01）。

1.术前准备：2018年本院建立前置胎盘伴PAS的MDT，包括超声影像科、放射介入科、血管外科、泌尿外科、妇科、新生儿科、输血科等，所有病例术前均行MDT讨论决策手术方案。根据术前PAS超声评分及MRI评估，准备相应的悬浮红细胞、血浆、血小板及冷沉淀等血液制品；术中进行有创动脉血压监测、中心静脉置管及使用加温输血、输液装置。手术均在本院杂交手术室完成。

2.止血带捆绑下子宫缝合术：孕妇采取平卧分腿位，便于观察术中阴道流血量，下腹部纵切口进入腹腔，观察子宫表面血管怒张情况，结合术前影像学检查确定子宫切口位置，尽量避开胎盘取出胎儿。胎盘剥离时止血带的使用^［8，15］：胎儿娩出后，子宫肌层注射缩宫素，并观察胎盘剥离情况及子宫出血情况，如果胎盘不能自行剥离或部分剥离伴出血，则在止血带捆绑下行人工剥离胎盘术。操作步骤见图1。如瘢痕处胎盘植入严重则切除该部分瘢痕组织，行子宫缝合术（主要是子宫下段螺旋式或子宫颈提拉式缝合）关闭胎盘附着处的出血创面，加固下段子宫肌层，恢复子宫下段形态，术中每5～10分钟开放止血带一次，子宫血运恢复后观察缝合部位出血情况，如仍有活动性出血，可再次将止血带束紧，继续缝合止血或辅以其他额外手术。额外手术包括子宫动脉结扎、各种子宫缝合术、子宫局灶切除等。缝合完毕后将子宫体送回盆腔，观察10～15 min，注意子宫创面有无渗血、阴道有无流血。如子宫体及子宫下段恢复血运、宫缩好，关闭子宫腔。

3.腹主动脉球囊和/或子宫动脉栓塞阻断子宫血管介入术：常规消毒铺巾，局部麻醉，选择右侧腹股沟穿刺点，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，穿刺成功置入5F～7F血管鞘备用，于体外固定，立即行剖宫产术。娩出胎儿后胎盘不能自行剥离或部分剥离伴出血，则宫腔大纱垫填塞，由血管外科及介入科医生行腹主动脉球囊阻断和双侧子宫动脉栓塞术，定位于髂总动脉分叉上方肾动脉水平以下，固定顺应性球囊位置，阻断腹主动脉后仔细轻柔剥离胎盘，切除植入严重的部分子宫组织，行子宫下段螺旋式或子宫颈提拉式缝合胎盘剥离创面，球囊阻断间隔10～15 min放松一次，放松后观察子宫创面出血情况，如仍有出血则再次球囊阻断，反复2～3次后观察10～15 min，注意子宫创面有无渗血、阴道有无流血，如子宫创面无明显出血送回盆腔，术毕取出球囊；如子宫仍有出血则辅以双侧子宫动脉栓塞术，栓塞材料为700～1 400 μm明胶海绵颗粒。栓塞靶血管为子宫动脉主干及螺旋动脉分支（造影显示三级分支显影）。栓塞终点标准为数字减影血管造影示血流速下降至栓塞前的30%；造影剂滞留时间≥3～5个心动周期；末梢血管床显影消失（图2），栓塞后再次行髂内动脉造影未见明显子宫供血血管显影；栓塞完毕后取出导管并局部加压包扎。

从住院及门诊电子病历系统获取临床资料，包括产妇年龄、分娩孕周、孕产次、既往剖宫产次数及是否急诊手术（因突发阴道出血或胎儿窘迫等无法择期手术，而紧急手术终止妊娠）、术前24 h血红蛋白、新生儿出生体重等。结局指标包括手术时长、新生儿Apgar评分、术后24 h出血量、术后24 h红细胞压积、术后24 h血红蛋白、术后24 h输血量、术后住院时长、住院费用、术后24 h输血费用及近期并发症（晚期产后出血、术后发热、弥散性血管内凝血以及脏器损伤等）。以面积法加容积法，补充称重法综合评估出血量；输血量以各成分输血体积总和计算。电话随访术后远期并发症（产后半年至1年内发生月经量改变、慢性盆腔疼痛、泌尿系统感染等）。

根据阻断血管方式（MDT制定诊治方案）不同分为2组，采用腹主动脉球囊和/或子宫动脉栓塞阻断子宫血管下子宫缝合术的病例作为介入组，共31例；采用橡胶止血带捆绑下子宫缝合术的病例为止血带组，共31例。分析比较2组患者临床特征和结局指标的差异。

止血带组与介入组相比，产妇年龄、分娩孕周、孕产次、既往剖宫产次数、术前24 h血红蛋白、新生儿出生体重及急诊手术比例等差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。

止血带组与介入组相比，手术时长、术后住院时长、住院费用、术后24 h输血费用及手术近期并发症发生率均降低（P值均<0.05），其余结局指标2组比较差异均无统计学意义（P值均>0.05），见表2。

前置胎盘伴PAS是导致产科大出血及产后子宫切除的主要原因^［2］，PAS是孕产妇病死的重要原因^{［14，16］}。美国妇产科医师学会和母胎医学会指南推荐将子宫切除作为前置胎盘伴PAS的首选方式^［17］。目前国内止血方式多集中在放置腹主动脉球囊或髂内动脉球囊或子宫动脉栓塞^{［14，18］}。而子宫缝合止血技术有多种，如子宫颈提拉式缝合术、子宫下段螺旋式缝合术、改良压迫缝合术、子宫下段环形蝶式缝合术等，主要使用子宫下段螺旋式或子宫颈提拉式缝合方法缝合胎盘剥离出血面，可以有效压迫薄弱的子宫下段或宫颈组织，止血效果可靠，操作步骤简便快捷^［19］。但其中大部分缝合技术仍需配合腹主动脉球囊放置或子宫动脉栓塞等方式阻断汹涌的子宫内膜及肌层的血管开放。子宫的供血非常丰富，主要有子宫动脉、卵巢动脉、阴道动脉及骶部动脉，并存在丰富的血管吻合及侧支循环，其中子宫动脉上行支与卵巢动脉分支吻合，下行支与阴道动脉分支相吻合。术前行腹主动脉球囊或髂内动脉球囊预置术，术中出血时行球囊扩张阻断髂内动脉或腹主动脉，可以起到一定的血管阻断作用，但在临床应用中逐步显露出一些问题，如不同级别医院由于条件差异，多数不具备此手术设备及技术。且有指南指出，目前尚不清楚介入性球囊阻断术能否改善母儿结局，并已有导管相关血栓栓塞、血管破裂等严重并发症的报道，提示采用该技术前应权衡利弊^［18］。在选择子宫动脉栓塞时由于卵巢动脉血供未阻断，栓塞后止血不彻底等仍有可能降低缝合术野的清晰度而增加创面缝合时的出血量，所以临床处置时应结合出血特点酌情应用^［20］。上述情况在一定程度上制约了介入技术在产科临床的推广应用。

本研究未发现2组的术后24 h出血量差异有统计学意义，即未发现介入组在减少产后出血方面有明显的优势。有研究认为重型胎盘植入其胎盘附着部位异常血管增生增粗，术中单纯行双侧子宫动脉栓塞或腹主动脉球囊阻断等介入技术虽具有一定的阻断止血效果，但并不能完全有效控制术中出血^［20］。且腹主动脉球囊或子宫动脉栓塞等介入手术需要有一定操作水平的介入和血管外科医生在数字减影血管造影导管室或杂交手术室内完成操作。而止血带简单便捷，在紧缩全盆腔血管及子宫下段后，松紧适当的情况下可以无创性压迫阻断子宫血供，理论上止血带可以阻断卵巢动脉、子宫动脉和阴道动脉对子宫的血供，同时压迫子宫下段及宫颈内口以上的肌层，从而阻断胎盘剥离面的出血；橡胶止血带捆扎具有操作简便、止血快速和操作恰当的情况下创伤小等优势^［21］，本研究也提示止血带组明显缩短了手术时长及术后住院时长，减少了近期并发症。

本研究显示止血带组明显缩短了手术时长，分析其原因：止血带捆绑下子宫缝合术中，请泌尿科医生协助膀胱镜检查并置入输尿管支架后，在处理分离粘连膀胱后切开子宫壁娩出胎儿后，快速进行临床分级，迅速采取止血带捆扎包括骨盆漏斗韧带在内的全盆腔血管，特别是阻断了卵巢动脉及子宫动脉的血供；而介入组术中需要预置导管，相比止血带组增加了放置时间。待胎儿离开母体后再行腹主动脉球囊阻断、双侧子宫动脉栓塞，而PAS往往子宫血管异常丰富，阻断或栓塞难度增加，阻断子宫血供的效果欠佳，故费时费力；临床上腹主动脉球囊阻断及子宫动脉栓塞技术需要术中的密切监测，并需要不同专科医生相互默契配合，阻断次数受限，更需要最大限度降低其并发症^［22］，一定程度上造成了阻断时间不足、出血部位控制不到位致视野不清、缝合不到位，故止血很难彻底，且腹主动脉球囊阻断往往需要子宫动脉栓塞术辅助，从而延长了手术时长。

本研究中止血带组住院费用降低，可能原因是子宫动脉栓塞或球囊阻断手术需一次性高值耗材；且同时需要介入科及血管外科2位以上医生协作，增加了人力资源成本。而止血带捆绑下子宫缝合术则凭借廉价易得的橡胶止血带，基于手术医生术中便捷的手术操作技巧，节约医疗资源，明显降低了手术费用。本研究还显示，止血带组术后24 h输血费用降低，分析可能的原因是介入组手术时间长且预置导管过程需要使用肝素，消耗的凝血因子相应增加。有研究报道腹主动脉下段球囊临时阻断术不可避免引起凝血功能异常特别是纤维蛋白原的降低，但认为是可代偿、一过性的^［23］。还有研究发现腹主动脉球囊阻断并不能减少血制品的使用量^［24］。以上研究结果表明，介入技术的应用可引发机体凝血因子消耗，这可能是输血费用增加的原因。上述各研究结果不同还可能源于样本量、输血指征等的差异。本研究样本量较小，且可能存在选择偏倚，故确切结论有待进一步研究。

本研究发现介入组术后近期并发症的发生率高于止血带组。有研究提示腹主动脉球囊阻断介入手术的重要并发症主要包括股动脉穿刺点术后出血、下肢动脉血栓形成、一过性发热、血管破裂、盆腔感染、一过性卵巢功能减退、子宫坏死、神经损伤、子宫再孕育能力降低及对胎儿放射损伤等^［25］；现有研究也认为子宫动脉栓塞术后需要积极关注组织器官缺血损伤、血栓形成、盆腔感染、发热、盆腔疼痛、月经量减少等并发症风险^［26-27］。橡胶止血带材质柔软粗大，如捆绑松紧适度，每5～10分钟开放一次，便于观察卵巢及子宫的血运并适时恢复其血供，不会引起组织损伤、坏死等并发症发生^［21］，从而降低术后发热、盆腔感染及脏器损伤的风险。本研究结果也提示，止血带组手术时长缩短，可能也是术后感染发生率低于介入组的原因之一，因为既往研究认为手术时长与术后发热及感染的风险成正比^［28］。

本研究2组患者远期并发症发生率差异无统计学意义，主要远期并发症是月经量改变，分析原因可能是2组均使用了子宫缝合技术，这是子宫止血方法的核心措施。而子宫缝合技术的运用主要是B-Lynch缝合、改良压迫缝合术、子宫颈提拉式缝合术及子宫下段螺旋式缝合术等，可能引起宫腔粘连、子宫内膜炎症甚至子宫缺血坏死等^［29］。国内有研究提示，子宫缝合术并不影响子宫血运和卵巢功能，故与常规剖宫产术的远期并发症差异无统计学意义^［30-31］。

综上，在前置胎盘伴PAS 2～3a级手术中，止血带捆绑下子宫缝合术是一种方便、简单、廉价、有效的止血措施，可以弥补部分专科及基层医院不具备介入技术的不足。

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