1.研究对象和分组：本研究为回顾性队列研究，研究对象为2018年1月至2021年12月在广州医科大学附属第三医院产科行经阴道宫颈环扎术的孕妇735例。排除医源性早产/流产（21例）、胎儿死亡（2例）、有≥3次典型病史者（8例）、双胎（152例）、紧急环扎（146例）及资料不全者（57例）后，最终349例单胎妊娠、有1～2次典型病史（指与无痛性宫颈扩张相关的妊娠中期流产或早期早产史）的患者进入本研究。将349例研究对象按环扎指征分为2组，其中病史指征组242例，超声指征组107例。再根据环扎时的宫颈管长度，将超声指征组再分为短宫颈亚组（≤15 mm，29例）和长宫颈亚组（>15 mm，78例）。本研究项目经广州医科大学附属第三医院伦理委员会审批（［2025］第039号）。

2.手术指征：（1）病史指征：指既往有1～2次与无痛性宫颈扩张相关的妊娠中期流产和（或）早期早产史，本次妊娠孕12～14周之间进行环扎术；（2）超声指征：指既往有1～2次无痛性宫颈扩张相关的妊娠中期流产和（或）早期早产史，本次妊娠孕16～24周超声连续动态监测宫颈管长度，孕24周前因宫颈管长度≤25 mm进行环扎术。

3.手术禁忌证：包括绒毛膜羊膜炎、持续性阴道流血、胎膜早破、宫口≥1 cm、治疗开始前持续腹痛或有规律的宫缩、凝血功能障碍、致死性胎儿畸形、子宫畸形、严重妊娠并发症，或合并严重的系统性疾病。

4.手术及术后管理：宫颈环扎术均采用改良的McDonald术式。术前1 d至术后3 d经阴道应用黄体酮凝胶（每晚1次，每次90 mg）。术后拆线时机：（1）无并发症的患者，孕36～37周经阴道拆除环扎线；（2）频繁宫缩、宫颈扩张性改变及阴道流血增多的患者，及时拆除环扎线；（3）无明显宫缩的PPROM患者，破膜后48 h内拆除缝线；（4）有剖宫产指征的患者，在行剖宫产术时经阴道拆除环扎线。

5.相关定义：（1）妊娠分期：妊娠<14周为妊娠早期，14～<28周为中期，≥28周为晚期。（2）流产：指妊娠不足28周或胎儿体重不足1 000 g而终止妊娠。其中发生在妊娠12周以前者为早期流产，妊娠12～<28周发生者为晚期流产。（3）早产：指妊娠28～<37周间分娩^［7］。其中妊娠34周前分娩为早期早产，妊娠34～<37周分娩为晚期早产^［10］。

6.分析内容：记录研究对象的一般资料、相关病史及妊娠结局。比较病史和超声指征组，以及长宫颈和短宫颈亚组患者的年龄、孕前体重指数（body mass index， BMI）、孕产史、宫颈锥切史、本次妊娠的受孕方式、术后延长妊娠时间、分娩孕周、PPROM发生率、产后出血量、早期早产率、晚期早产率、足月产率和新生儿出生体重等。分析基于不同环扎指征的环扎术对妊娠结局的影响。

7.统计学分析：利用EpiData 3.1建立数据库并进行双盲双录入，采用SPSS 25.0进行统计学分析。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验；正态分布的计量资料采用±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；偏态分布的计量资料采用M（P₂₅～P₇₅）表示，组间比较采用秩和检验。采用二分类logistic回归分析和多重线性回归分析方法分析不同指征对妊娠结局的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

二 结果

1. 2组临床特征比较：2组患者的年龄，孕前BMI，孕次≥2次和产次≥1次的比例，以及有2次典型病史、有宫颈锥切史和本次辅助生殖技术受孕比例等指标差异均无统计学意义。见表1。

表1  2组行宫颈环扎术患者的临床特征资料

2. 2组妊娠结局比较：病史指征组术后延长妊娠时间长于超声指征组，分娩孕周、新生儿出生体重和足月产率也高于超声指征组，而产后出血量、晚期流产率和早期早产率均低于超声指征组。2组剖宫产率、婴儿活产率、新生儿1和5 min Apgar评分、PPROM和绒毛膜羊膜炎等指标的差异均无统计学意义。见表2。

表2  2组行宫颈环扎术患者的妊娠结局

3.不同手术指征对妊娠结局影响的多因素分析：采用二分类logistic回归分析调整年龄、孕前BMI、孕次、产次、典型病史、宫颈锥切史及本次辅助生殖技术受孕等项目后发现，不同手术指征是晚期流产和足月产的影响因素，而对早期早产无影响。采用多重线性回归分析，同样调整上述项目后发现，不同手术指征是术后延长妊娠时间、分娩孕周和出生体重的影响因素，见表3、4。

表3  校正基线手术指征对妊娠结局及围产儿结局影响的二分类logistic回归分析

表4  不同指征和变量对妊娠结局及围产儿结局影响的多重线性回归分析

4.超声指征环扎组中不同宫颈管长度亚组的比较：（1）临床特征：短宫颈与长宫颈亚组的年龄、孕前BMI、孕产史、宫颈锥切史、本次辅助生殖技术受孕和典型病史等项目的差异均无统计学意义。见表1。（2）妊娠结局：短宫颈亚组术后延长妊娠时间短于长宫颈亚组，早期早产率和PPROM率均明显高于长宫颈亚组，新生儿出生体重也明显低于长宫颈亚组。此外，短宫颈亚组分娩孕周更早，足月产率更低。2亚组剖宫产率、婴儿活产率、产后出血量及新生儿Apgar评分等指标差异均无统计学意义。见表2。（3）不同宫颈管长度对妊娠结局影响的多因素分析：采用二分类logistic回归分析调整年龄、孕前BMI、孕次、产次、典型病史、宫颈锥切史和本次辅助生殖技术受孕后发现，不同宫颈管长度是PPROM、早期早产和足月产的影响因素，见表3。采用多重线性回归分析，同样调整上述项目后发现，不同宫颈管长度是术后延长妊娠时间、分娩孕周和出生体重的影响因素，见表4。

三 讨论

2014年，我国指南与美国妇产科医师学会指南均推荐≥1次典型病史即可作为妊娠期子宫颈环扎术的病史指征^［6-7］。但前瞻性随机对照研究表明，仅基于1～2次典型病史的环扎并不能获益^［11-13］，因此2019年加拿大^［8］和2022年英国指南^［9］均推荐既往≥3次典型病史时才行预防性环扎。然而临床实践中确实存在很多仅有1～2次晚期流产或早期早产病史，但因焦虑或无法定期随访而要求行预防性环扎的患者。本研究选取有1～2次典型病史的高危患者作为研究对象，结果提示单纯病史指征组的妊娠结局结局优于短宫颈组，与既往研究提示的2组结局无明显差异的结果不一致^［11-13］。因宫颈管缩短是晚期流产和早期早产的危险因素，为进一步探索研究中短宫颈孕妇的妊娠结局较病史指征组差的原因，本研究进一步以宫颈管长度15 mm为界值，将超声指征组分为2个亚组，结果发现短宫颈亚组的妊娠结局明显差于长宫颈亚组，进一步证实环扎时的宫颈管长度与环扎术后的妊娠结局有关。此外，本研究发现，在超声指征组107例患者中，29例宫颈管长度≤15 mm，其中最短者仅为8 mm。该部分患者几乎均由外院转入，未连续动态监测宫颈管长度，首次至本院就诊时宫颈管已明显缩短，错失在宫颈管形态及功能发生改变前最佳的环扎机会，尽管最终进行环扎手术，仍不能明显改善妊娠结局。因此推测未定期监测宫颈管长度和错失最佳手术时机等可能是导致本研究中短宫颈组环扎术后妊娠结局较差的重要原因。既往meta分析表明，有1～2次典型病史的患者可通过超声监测宫颈管长度，能减少近一半的非必要环扎，推荐该类患者在孕16～24周连续动态超声监测宫颈管长度，当宫颈管长度短于25 mm时及时作为超声指征进行环扎^［13］。鉴于我国医疗资源分布不均衡，建议具有1～2次典型病史的患者及时转诊，孕16～24周定期监测宫颈管长度，避免在宫颈管过短时环扎，从而避免影响妊娠结局。

本研究发现宫颈管长度可能是影响子宫颈环扎术后妊娠结局的重要因素。对于既往有1～2次典型病史的宫颈机能不全的高危患者，建议从妊娠16～24周每2周监测1次连续动态监测宫颈管长度，在宫颈管长度≤25 mm、宫颈形态及功能发生变化时及时采取环扎手术；而对于不能定期产前检查者，需结合实际情况制定个性化诊疗方案。然而本研究属于回顾性、单中心研究，且没有进行影响预后的多因素分析，仍存在一定局限性。未来需要开展多中心、前瞻性研究，探索高危患者子宫颈环扎术的最佳手术指征。