病例报道

病例1

 患儿38⁺⁵周出生，出生体重为3200g，出生后7天，父母主诉其皮肤黄染明显。患儿出生后为纯母乳喂养，每次喂养量不详，但吃完母乳后可以睡2～3小时；大便每天1次，呈金黄色糊状便，小便每天6～8次，颜色略黄；出生后2～3天开始发现皮肤黄染，出生后第4天出院，出院时胆红素水平为14.5mg/dL。按医嘱出院后2天（出生后第6天），复查胆红素水平为18.8mg/dL。门诊称量体重为3100g。父母希望了解孩子的黄疸为何越来越严重，是否为母乳性黄疸？如何能让胆红素水平尽快降下来。

病例2

患儿39⁺²周出生，出生体重为3500g，父母主诉其出生后25天皮肤仍黄染。患儿出生后2～3天开始出现黄疸，之后黄疸逐渐加重，至出生后25天黄疸仍然持续，未见好转。患儿出生后接受纯母乳喂养，吃奶情况好；大便每天5～6次，呈金黄色糊状便，小便不黄。昨日体重4.5kg。5天前曾去某医院，检查经皮胆红素水平为13.5mg/dL，医生嘱其停母乳3天后复查胆红素；3天后复查经皮胆红素水平为14.6mg/dL，血常规正常，X线胸片显示双肺纹理增粗，医生要求患儿接受住院治疗。父母较为焦虑，前来门诊咨询，希望了解是否为母乳性黄疸？是否需要继续停母乳喂养？是否一定需要接受住院检查和治疗。

病例解释

为解释上述2个病例，我们需要先复习一下母乳性黄疸的相关知识，然后再予以解释。

1什么是母乳性黄疸？

母乳性黄疸是与母乳喂养相关的新生儿期出现的黄疸。母乳性黄疸分为2种。第1种是母乳喂养不足性黄疸。出生早期，由于母乳摄入不足，肠道蠕动缓慢，胎粪排出延迟，肠肝循环增加，肠道重吸收导致胆红素水平升高，从而在新生儿生理性黄疸的基础上，血清胆红素水平进一步升高引发高胆红素血症。此外，严重高胆红素水平可能导致神经系统处于抑制状态，嗜睡使吸吮有效性下降，进食奶量更少，因此大便和小便量减少，导致排泄胆红素的能力进一步降低，血清胆红素水平进一步升高。这种新生儿高胆红素血症曾被称为早发性母乳性黄疸或是母乳喂养性黄疸。然而，最近已有专家指出，此类高胆红素血症与母乳喂养本身无关，而与母乳喂养量不足相关，因此如果称之为母乳性黄疸或母乳喂养性黄疸容易引起误解，而称为母乳喂养不足性黄疸可能更为合适^[1]。第2种是由于母乳中某些成分影响胆红素代谢，或是母乳中3α，20β孕激素水平过高对肝脏葡萄糖醛酸转移酶产生抑制作用，或是由于肠道葡萄糖醛酸苷酶含量增多或是因表皮生长因子含量增多，可能导致肠道蠕动减少以及胆红素重吸收增加，或是由于UGT1A1基因编码区的突变^[2]或是一些尚不清楚的原因导致母乳喂养婴儿的血清胆红素水平峰值增高，这类母乳性黄疸的特点是胆红素在达到峰值后的消退时间延迟。尽管大多数延迟消退的母乳性黄疸表现为良性进程，但应特别注意的是，在新生儿黄疸延迟消退的人群中，可能存在某些潜在的病理因素，应注意进行鉴别诊断。

2母乳性黄疸的临床特点

▍2.1.母乳喂养不足性黄疸

母乳喂养不足性高胆红素血症的发生时间与生理性黄疸近似，但胆红素水平较生理性黄疸更高，同时伴有生理性体重下降过多，至少有10%～18%的母乳喂养新生儿的出生后体重丢失超过10%，甚至发生脱水^[2]。小便排出次数和量均减少，胎粪排出延迟。出生早期母乳摄入不足包括2种情况：其一是母亲泌乳量不足，由于开奶时间延迟，错过最佳泌乳时间，或是由于某些病理产科因素影响了母亲的泌乳水平；其二是一些足月新生儿或晚期早产儿出生体重偏低，其有效吸吮力不足，从而未能摄入足够的奶量。新生儿热卡的摄入量较其需要量明显减少，即使增加少量配方，也会由于肠道对未结合胆红素的重吸收增加以及胎粪排出延迟，导致血清胆红素水平增加。无论采取何种喂养方式，关键是保证喂养量充足。在出生后最初5天，充足的母乳喂养与人工喂养新生儿的胆红素水平无明显差异^[3]。

▍2.2.母乳性黄疸

母乳性黄疸的临床特点是皮肤黄染出现的时间与生理性黄疸相似，但峰值出现的时间较生理性黄疸延迟，一般为出生后1 ～ 2周。在母乳喂养新生儿和婴儿中，约1/3～1/2的黄疸会持续存在，可能持续8～12周或更长时间。母乳性持续性高胆红素血症的临床特点为一般情况良好，体重增加满意（一部分母乳性黄疸是母乳喂养不足性黄疸的延续，也可以表现为体重增长不满意），大便和小便颜色及量正常。体格检查无异常发现。高胆红素水平持续时间较长，以间接胆红素为主。总胆红素水平一般为15mg/dL(256.5mmol/L)左右。大多无需特殊处理，随着日龄和月龄的增加可自然消退。即使未能完全消退，也不会影响预防接种。非常罕见母乳性黄疸的胆红素水平＞25mg/dL(427.5mmol/L)，也存在胆红素脑病风险，同时大多存在其他胆红素脑病的高危因素。

▍2.3.母乳性黄疸的诊断

2.3.1.母乳喂养不足性黄疸的诊断主要依据病史和临床表现

母亲泌乳不足或新生儿摄入母乳不足主要参考3项指标。(1)体重：包括生理性体重下降程度，如果生理性体重下降超过出生体重的7%，或出生后7天仍未恢复出生体重，或日后平均体重增长不足30g/d，则提示新生儿母乳量摄入不足。(2)胎粪排出情况：摄入奶量充足的新生儿一般在出生后3～4天排完胎粪，大便颜色由黑绿色转为黄色，以后每天大便3～5次。如果胎粪排出延迟或日后排便过少，也提示新生儿母乳摄入不足。(3)小便排出情况：包括小便排出的次数和量以及小便的颜色。出生后3天内如果小便次数少于4～6次，出生3天后少于10次，提示新生儿早期母乳量摄入不足。此时，血清胆红素水平超过光疗值，可考虑为母乳喂养不足性黄疸。

2.3.2.母乳性黄疸的诊断同样需要详细了解病史和临床表现

需要关注以下几个方面：(1)在新生儿出生早期，黄疸出现时间与生理性黄疸基本一致或略晚于生理性黄疸，但消退时间明显延迟；(2)生长发育良好，体重增长满意；(3)大便颜色金黄，小便颜色不黄；(4)总胆红素水平升高，以间接胆红素为主；(5)虽然胆红素消退延迟，但胆红素水平大多为15mg/dL左右。并且，随着时间的延长，即使继续母乳喂养也会逐渐回归正常值。

但是，应该强调母乳性黄疸是排除性诊断，需要仔细评估，并与如下疾病进行鉴别诊断，包括ABO和Rh血型不合性溶血、头颅血肿、红细胞增多症、红细胞酶缺陷（如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶、丙酮酸激酶）和红细胞膜缺陷（如球形红细胞增多症）、肝代谢的遗传缺陷（如二磷酸尿苷葡萄糖醛酸基转移酶、Crigler-Najjar综合征Ⅰ型和Ⅱ型）以及半乳糖血症、甲状腺功能减低、肠梗阻和幽门狭窄。

3母乳性黄疸不需要中断或停止母乳喂养

第一，以往曾将中断母乳喂养3天作为诊断母乳性黄疸的一种方法。现在，有更多的学者已不再推荐这种诊断方法^[4-7]，主要原因是因为这种方法的敏感度和特异度均较低。随着胆红素水平的降低，也有可能忽视了其他的潜在性疾病。

第二，如果是母乳喂养不足性黄疸，非但不需要中断母乳喂养，还需要鼓励母乳喂养。对于出生体重较低的足月儿和晚期早产儿，在亲喂母乳15～20分钟后，妈妈可以将剩余的母乳用吸奶器吸空。一方面，吸空有利于母亲产奶量增加；另一方面，吸出后可以用奶瓶即刻补充喂养，增加摄入母乳量，从而增加大便和小便中胆红素的排泄，降低胆红素水平。

第三，母乳性黄疸的胆红素水平一般为15mg/dL左右，其特点是峰值后移，消退延迟。母乳性黄疸大多见于晚期新生儿或小婴儿，血脑屏障相对成熟，形成胆红素脑病或核黄疸的风险极小，没有停止母乳喂养的必要。此时，健康足月新生儿的光疗标准为20mg/dL。如果胆红素水平接近20mg/dL，需要进行密切监测；超过20mg/dL，需要进行光疗。光疗期间，仍然鼓励母乳喂养。

第四，无论是纯母乳喂养还是更换人工喂养，随着日龄的增加，胆红素水平均可下降，即使不停母乳，胆红素水平也会下降。15mg/dL左右的胆红素水平对足月健康的晚期新生儿或小婴儿而言是安全的，不需要中断或停止母乳喂养。

第五，母乳性黄疸大多发生在新生儿晚期，此时新生儿已经习惯纯母乳喂养，如果突然中断母乳喂养，由于不适应奶嘴的感觉和配方的口味，可能在中断母乳喂养的数天内，总的摄入量会减少，从而使大便和小便排出量减少，导致胆红素水平不降反升，继而影响医师的判断。

第六，如果短时间中断母乳喂养后，重新恢复母乳喂养，新生儿胆红素仍可能返回至纯母乳喂养时的水平，这可能使母亲对孩子焦虑过多，如此对持续母乳喂养是有害而无益的。

第七，尽管世界卫生组织曾经建议，母乳喂养期间暂时中断母乳，可采用配方替代，以作为诊断甚至作为治疗母乳性黄疸的方法。最近一些有关新生儿黄疸的指南不建议采取这种方法，因为这样不利于鼓励母亲持续进行母乳喂养^[4-7]。

4病例解释

病例1：足月新生儿母乳喂养，出生后7天仍未恢复出生体重，大便颜色正常，大便及小便次数较少。显然，胆红素水平较高与母乳喂养不足有关。可以告诉妈妈在亲喂母乳15～20分钟后，可以将剩余的母乳用吸奶器吸空，再即刻用奶瓶补充喂养以增加摄入母乳量，从而增加大便和小便中胆红素的排泄量。在充分喂养24小时后，需要监测胆红素水平是否下降，如果24小时胆红素水平下降，则继续进行充分的母乳喂养，母乳不足可添加配方。如果充分喂养（可以监测体重予以证实）24小时后胆红素水平仍上升，则建议光疗。

病例2：足月新生儿出生后25天皮肤仍黄染，纯母乳喂养，体重增长良好，大便金黄色，小便不黄。出生后20天时的胆红素水平为13.5mg/dL，因考虑母乳性黄疸停母乳3天，停母乳后第4天复查胆红素水平不但没有下降反而上升。追问停母乳期间摄入配方的奶量很少，每天大便和小便次数也明显减少。考虑复查胆红素水平上升与停母乳喂养3天总的摄入量不足以及肠肝循环重吸收胆红素增加有关。嘱其恢复纯母乳喂养，1周后复查胆红素水平已开始下降。对于新生儿黄疸延迟消退的小婴儿，依据其临床表现，如皮肤黄染的颜色以及大便和小便的颜色，选择进行尿常规或肝功能检测。

参考文献：