患儿女，7 h，因“发现口腔肿物3 d”于2020年3月6日5时收入浙江大学医学院附属儿童医院新生儿科。患儿系第1胎第1产，在外院经阴道分娩出生，出生体重3 440 g，胎龄40周+0。2020年3月2日（患儿出生前3 d）超声检查发现胎儿口腔内低回声，内见血流（图1），考虑先天性颗粒细胞牙龈瘤（congenital granular cell epulis，CGCE）可能，建议每天复查B超。复查结果无明显变化。患儿生后无窒息，1和5 min Apgar评分均为10分。因口腔肿物过大，经口喂养困难，故收入本院新生儿科进一步诊治。患儿母亲既往体健，否认孕期用药、饮酒及吸烟史，患儿父亲既往亦体健。否认近亲婚配，否认家族类似疾病史。

入院时体格检查：神志清，面色红润，哭声响亮，心、肺、腹、四肢查体均未见明显异常。口腔上牙龈正中偏右可见2.7 cm×1.8 cm×1.6 cm粉红色包块，形状不规则，突出于口腔外。该包块粉红色，质中软，表面光滑，包膜完整，无溃疡，无波动感；基底位于上颌牙槽骨中外侧，界限清，无明显压痛（图2）。颜面部CT平扫示口腔右侧上唇及颚部不规则软组织密度影，境界清楚，密度均匀（图3）。初步诊断：牙龈肿物：CGCE？儿童颗粒细胞瘤？本院整形外科医师会诊，考虑肿物逐渐增大，影响喂养，建议手术切除肿物。因不能排除恶性肿瘤，建议手术切除肿物后送病理检查。

经完善术前准备，2020年3月10日由本院整形外科医师在全身麻醉下行口腔颚部肿物切除术。术中沿肿块组织周边完全切除肉眼所见肿块组织，并将切除物送病理检查。术后静脉滴注氨苄西林钠舒巴坦钠抗感染。术后第2天予鼻饲喂养；第5天改为经口喂养，奶量60 ml，间隔3小时1次，完成度可。术后1周病理检查结果回报：镜下可见肿瘤表面被覆鳞状上皮，瘤细胞弥漫分布，细胞较大，胞质丰富，微嗜酸性，形态较一致（图4~5）。免疫组织化学检测结果：突触素弱阳性，白细胞分化抗原-34阴性，可溶性酸性蛋白阴性。病理结果提示：（口腔）牙龈颗粒细胞瘤。由此明确诊断为CGCE。

术后1周患儿伤口愈合良好出院。出院2周后随访，患儿肿瘤切除处萌出1颗切牙，口腔其余部位未见明显异常（图6）。出院后4周，患儿在本院口腔科局部麻醉下拔除该切牙。出院后4个月随访，患儿生长发育良好，肿瘤无复发。

讨论　CGCE也称先天性颗粒细胞瘤、颗粒细胞成纤维细胞瘤、先天性颗粒细胞成肌细胞瘤，或Neumann瘤，是一种非常罕见的口腔内良性肿瘤。据文献报道，CGCE的发病率仅为0.000 6%，自1871年首次报道CGCE以来，截至2020年共报道了约250例，其中我国报告了15例。

CGCE是一种罕见的良性间叶肿瘤，常起源于上颌前牙槽嵴的牙龈，外观表现为边界清楚、有蒂的肿块，表面光滑，通常被光滑的粉红色黏膜所覆盖，部分表面可能有红斑或溃疡，直径1~2 cm，也有文献报告的肿瘤直径长达9 cm。该病在上颌骨的发生率是下颌骨的2~3倍。约10%的病例可显示多个病灶。在多发病灶中，病变可能同时累及上颌骨及下颌骨。CGCE主要在新生儿中出现，女性与男性比例为（8~10）∶1，发病率有明显的女性性别优势。因此，有学者认为该肿瘤可能与孕期母体或者胎儿受性激素影响有关。

目前CGCE的组织来源仍不清楚，可能包括牙源性上皮细胞、未分化间充质细胞、周细胞、成纤维细胞、平滑肌细胞、神经相关细胞和组织细胞。本例患儿为女性，发病部位位于上腭牙龈处，单发，表现为2.7 cm×1.8 cm×1.6 cm的粉红色包块，表面光滑，其流行病学、发病部位以及临床表现与既往报道病例大致相同。

CGCE的诊断主要包括产前及产后诊断。产前主要是超声诊断。CGCE多在晚孕期发现。目前文献报道最早发现CGCE的孕周为孕26周，超声表现为明显突出于口腔的低回声区，并伴有血管分支。过大的肿块会造成生后喂养困难或呼吸阻塞，甚至新生儿窒息，也可能对分娩造成一定干扰。也有部分病例因为肿块过大导致口腔阻塞，引起羊水过多而被发现。本例为患儿母亲产前3 d（孕39周+4）超声检查时发现突出于口腔的低回声区，其内可见血流，超声科医师考虑需警惕CGCE可能，建议定期复查。CGCE的产后诊断主要根据临床表现以及病理检测。虽然CGCE具有特征性的临床表现（如主要累及新生儿的上颌前牙槽嵴的牙龈，为突出于口腔的粉红色包块，且表面光滑，多为单发等），但是病理组织学检查仍是诊断的金标准。CGCE的肿瘤细胞通常由大量的多角形或圆形细胞组成，胞质为嗜酸性颗粒状，细胞核小而深，未见有丝分裂；可见丰富的毛细血管网，部分瘤体上覆层状鳞状上皮细胞，也可见一些淋巴组织细胞的浸润。免疫组织化学方面，CGCE特征性地对可溶性酸性蛋白、白细胞分化抗原-31、白细胞分化抗原-34、白细胞分化抗原-68和层粘连蛋白、抑制素α、嗜铬粒蛋白、角蛋白、纤维蛋白、钙蛋白和平滑肌肌动蛋白均缺乏免疫反应性，而对波形蛋白和神经元特异性烯醇化酶呈阳性反应。本例患儿具有肿瘤表面被覆鳞状上皮，且肿瘤细胞弥漫分布，细胞较大，胞质丰富，呈微嗜酸性的典型病理表现；免疫组织化学方面表现为突触素弱阳性，白细胞分化抗原-34阴性，可溶性酸性蛋白阴性，且具有CGCE的典型表现（为单发的累及新生儿上颌牙槽嵴的牙龈，突出于口腔的粉红色包块，黏膜表面光滑），因此确诊为CGCE。

CGCE与儿童颗粒细胞牙龈瘤（granular cell tumor, GCT）都是婴幼儿期比较罕见的软组织肿瘤。GCT的外观和病理类型均与CGCE相似。发生在舌黏膜的GCT与CGCE在临床上很难鉴别。但儿童GCT在全身各个部位均可发病，显微镜下GCT覆盖的鳞状上皮呈假上皮瘤样增生，且GCT的免疫组织化学结果中，可溶性酸性蛋白一般为阳性。

临床上CGCE也需要与其他一些疾病，如周边性牙源性纤维瘤、婴儿肌纤维瘤、婴儿黑色素神经外胚瘤等进行鉴别。但是由于这些疾病的流行病学特点、解剖学位置以及组织学外观差异较大，较易与CGCE鉴别。基于文献，对CGCE的鉴别诊断进一步总结如表1。 

CGCE的经典治疗方法是在全身或局部麻醉下行手术切除治疗，也有在全身麻醉下使用二氧化碳激光进行手术切除的报告。然而亦有文献指出，患儿未行手术治疗，肿块出现自发性退行性改变，但是相关的病例报道很少，难以得到确切的结论。因此，对于不影响呼吸或喂养的CGCE患儿，可以考虑非手术保守治疗，但需要定期监测。但是对于已经影响呼吸，或造成喂养困难的患儿，应尽早考虑手术治疗。CGCE预后良好。据文献报道，即使在非根治性切除后，也未见复发或转为恶性的病例。加之广泛根治性手术切除可能影响患儿牙槽的发育，因此不推荐采用广泛根治性手术切除。本例患儿因口腔牙龈肿物过大，存在喂养困难，于全身麻醉下行非根治性切除治疗。值得注意的是，本例出院2周后随访时，发现肿瘤切除处萌出1颗切牙，考虑为新生牙，经检索，未见相关文献报道。牙萌出是一个多因素参与的复杂过程。新生牙的病因及发病机制目前也未完全明确，大多数学者认为，新生牙的发生与乳牙胚表面位置有关，而牙胚表面位置受遗传因素影响。此外，孕期感染、发热、创伤、营养不良、激素刺激也可能是其致病因素。一般认为，新生牙好发部位为下颌乳中切牙（85%），而本例患儿新生牙发病部位为上颌切牙。本例患儿CGCE术后原病变部位萌出新生牙，其母亲孕期体健，否认感染、创伤、发热以及激素刺激等影响因素。因此该新生牙是否为手术刺激引起，需要进一步研究。

综上，CGCE主要可以通过影像学、病理表现以及免疫组织化学检查等手段明确诊断，可在全身麻醉下手术切除。CGCE行非根治性手术切除后，在肿瘤切除部位可能萌出新生牙，可在局部麻醉下拔除。新生牙萌出是否为手术刺激引起，值得今后积累更多病例资料，进一步研究。