产妇的泌乳启动（initiation of milk expression）行为是指产妇通过一些泌乳干预手段来促进自身泌乳启动、增加产后早期母乳量的行为，从时间上可以分为分娩前和胎儿娩出后的干预，而不强调行为过程中母乳是否排出。研究证实，产妇的泌乳启动行为对于其自身泌乳以及新生儿亲母母乳获取有着重要意义［1-2］。然而在实际操作过程中，各种各样的因素常常综合限制了产妇的泌乳启动行为，使得母乳量不足，最终导致新生儿亲母母乳摄取量少，增加了其发生坏死性小肠结肠炎、败血症等疾病的风险［3-4］。本文就产妇泌乳启动行为的研究进展进行综述，旨在呼吁临床重视这一行为，采取各种措施帮助产妇尽早完成泌乳启动，改善新生儿的预后。

一、泌乳启动的机制与意义

Ⅱ期泌乳启动是产后乳汁大量分泌的起始时间，常发生在产妇分娩后的48～72 h内。此时原本的乳腺上皮细胞在经历过妊娠期的泌乳Ⅰ期阶段后，已经分化成了泌乳细胞，具备了合成母乳成分的能力。随着胎盘的娩出，产妇自身孕酮水平急剧下降解除了对泌乳素的抑制作用，泌乳素水平的迅速增加使得乳腺分泌激活，最终导致乳汁大量分泌［5］。对于泌乳启动的评定国内外尚未有统一客观的标准。研究者提出的母体连续尿乳糖测定、母乳中的生物标志物检测等方法目前均缺乏常规使用的可行性［6］。临床一般通过产妇对于乳房充盈的感知以及泌乳量来判断泌乳启动，而泌乳量作为一个相对客观的检测标准常用于反映产妇实施泌乳启动行为的效果。

泌乳启动与产妇的持续泌乳以及新生儿亲母母乳的获取关系密切。Brownell等［7］基于2 491例样本的多变量logistic回归分析显示，泌乳启动延迟与产后4周部分或完全母乳喂养的停止有关（OR＝1.62，95%CI：1.14～2.31；OR＝1.62，95%CI：1.18～2.22），是早期终止母乳喂养的危险因素。我国的一项前瞻性队列研究结果表明，泌乳启动延迟会降低母乳喂养率，减少母乳喂养持续时间［8］。产妇无法持续泌乳使得新生儿只能接受捐献母乳或者配方奶粉喂养，这2种喂养方式在给新生儿提供全面营养及其他有益成分方面，均不如亲母母乳喂养［9］。

对于产妇而言，许多对其泌乳产生负面影响的因素（例如早产、年龄等）不可改变，因此可行的干预措施对于促进产妇泌乳至关重要，而通过泌乳启动行为来实现母乳量的增加是效果最直接的。

二、泌乳启动行为

泌乳启动行为本质上是一种刺激。产妇通过这些行为来刺激乳头不仅可以直接促进泌乳素分泌，还可以增加泌乳素受体的数量，这对驱动泌乳启动的发生以及提升产妇的泌乳潜力均有重要意义［10］，是联系产妇和新生儿的重要纽带，与泌乳及母乳喂养结局联系密切。

（一）泌乳启动行为的方式

泌乳启动行为的方式主要包括新生儿吸吮和人工催乳两大类，其中人工催乳又分为手动挤奶和电动吸乳器吸乳2种方式。

新生儿对乳房的吸吮是产妇产后促进泌乳启动的最重要方式，也是刺激泌乳素分泌的主要刺激源［11］。同时，母婴之间的接触可以使彼此产生依赖和情感依恋［12］。我国的“婴幼儿喂养与营养指南”中提出，产妇应采取斜倚式的体位让新生儿吸吮，妈妈要托着宝宝的头、肩膀和臀部，让宝宝头与身体呈一条直线［13］。

人工催乳主要在母婴分离产妇中实施。在缺少直接新生儿吸吮刺激的情况下，产妇需要通过手动挤奶或者电动吸乳器吸乳的方式来辅助泌乳。手动挤奶和电动吸乳器吸乳促进泌乳启动的效果是否存在差异仍有争议，不同的随机对照试验所得出的关于两者孰优孰劣的结论并不一致。相较于手动挤奶，使用电动吸乳器吸乳的极低出生体重儿母亲在产后1周内可以获得更多的每日泌乳量［14］；而也有研究表明手动挤奶可以维持正常足月儿更长的哺乳时间［15］。Cochrane妊娠与分娩小组的试验登记册中的41个涉及2 293例受试者的随机和半随机试验结果表明，2种方式所获得的母乳在所含能量以及母乳量方面并无明显差异［16］。各项研究结果的不同可能与挤奶和吸乳方法、纳入人群不同有关。临床中产妇的体验与感受是选择不同方式的重要考虑因素，手动挤奶相较电动吸乳器吸乳操作技巧要求更高，并且更容易让母婴分离产妇产生疲劳感从而中断泌乳启动行为［17］。因此，尚需要开展更多的相关研究来探讨不同催乳方式如何选择。

（二）泌乳启动行为的开始时间

当条件允许产妇和新生儿母婴同室时，尽早吸吮与母婴接触已达成共识。我国2018年制定的“母乳喂养促进策略指南”推荐新生儿娩出后宜尽早（<30 min）吸吮和尽早（<1 h）进行母婴皮肤接触［18］。

对于母婴分离的产妇而言，何时开始手动挤奶或电动吸乳器吸乳的相关研究一直在进行。早在2002年便有国外学者关注到了泌乳启动行为发生时间的重要性：Furman等［19］的一项前瞻性观察性研究发现，与纠正胎龄40周时即停止母乳喂养的极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）母亲比较，纠正胎龄40周后仍在持续母乳喂养的VLBWI母亲在产后6 h内开始泌乳启动行为的比例更高，差异有统计学意义，由此提出产后6 h内开始进行泌乳启动行为是维持泌乳的相关因素之一。该研究通过探索VLBWI母亲维持泌乳的相关因素而发现了泌乳启动行为可能与之相关，为之后的泌乳相关研究提供了新的思路。2012年，Parker等［20］以泌乳启动时间和泌乳量作为泌乳结局变量，开始探究泌乳启动行为对泌乳启动时间及泌乳量的影响。研究团队通过随机对照试验将产妇的泌乳启动行为开始的时间分为产后1 h内和产后1～6 h共2组，发现在产后1 h内开始电动吸乳器吸乳可以有效地增加产妇泌乳量并能缩短泌乳启动的时间。随后，研究者按照之前的研究思路将样本量由20例扩大至40例，并对研究对象进行了重新分组，结果发现产后6 h内开始电动吸乳器吸乳的产妇，在泌乳初期以及产后第6、7、42天的泌乳量较产后6 h后开始电动吸乳器吸乳的产妇更多，而在排除产后1 h内即开始进行电动吸乳器吸乳的产妇后，2组间的泌乳量差异不复存在［21］，2次研究的结论似乎都倾向于推荐产后1 h内即开始泌乳启动行为。然而随着分组与样本的改变，该研究组的最新研究结论与之前并不一致：在进一步扩大产妇样本量至180例后，随机分为产后60 min（早期）、产后61～180 min（中期）、产后181～360 min（晚期）开始电动吸乳器吸乳组，结果发现产后181～360 min开始电动吸乳器吸乳有利于增加产后6周内的泌乳量，这与他们之前提倡的1 h内开始吸乳的做法相悖。同时，该研究团队还进一步提出了泌乳启动行为发生的频率也可能与泌乳启动及泌乳量有关，这需要进一步的研究来确定［22］。

同一研究团队探究泌乳启动行为的最佳开始时间却得出了不同的结论，这不仅与样本量的扩大有关，也与研究者的分组有关。试验中对于泌乳启动行为开始时间的分组基于Furman等［19］的原始研究以及研究者本身的设定，这使得最终结论即使正确且有临床意义，但始终带有一定的主观性。丹麦开展了一项前瞻性问卷调查，专家组设计了关于泌乳和母乳喂养情况的相关问卷，请18家单位的1 221例早产儿母亲进行填写，以这些信息作为统计分析时的变量，来探究包括泌乳启动行为发生的时间在内的诸多因素对于出院时和出院后喂养指标的影响。调查结果显示产后12 h内开始进行泌乳启动行为的产妇在出院时纯母乳喂养率更高，这种通过问卷调查来进行回归分析确定影响因素的方法一定程度上减少了随机分组的主观性，但是该研究纳入人群的差异性使得结论并不够精确［23］。2019年，Parker等［24］对马萨诸塞州9家医院2015年1月至2017年12月出生的1 157例对VLBWI的母婴数据进行二次分析，首先采用递归划分（recursive partitioning）的数据驱动方法确定了产后8 h作为泌乳启动行为开始的一个切点，将人群分为产后8 h内和产后9～24 h开始泌乳启动行为。接着调整混杂因素后比较了2组产妇的母乳喂养情况，发现产后9～24 h开始泌乳启动行为时，VLBWI出院或转入母婴同室时获得亲母母乳的概率会降低，这验证了之前递归划分的结论，最终确定了当泌乳启动行为开始于产后8 h内时，产妇可以获得最长的持续母乳喂养时间。与丹麦学者基于问卷调查的研究不同的是，这项研究的研究人群是VLBWI母亲，研究者通过科学的分组和严谨的论证，较为客观地将进行泌乳启动行为的最佳开始时间范围定在了产后8 h内。

近年来，在产前即开始进行手动挤奶来刺激乳腺的措施逐渐受到推广，这种做法不仅可以让产妇提前做好产后泌乳的准备，还有助于大大增加产妇产后泌乳的信心，促进泌乳启动［25］。同时，如果在产前的挤奶过程中成功获得母乳，收集并储存的母乳在新生儿条件允许的情况下可以直接实现早期开奶。关于产前泌乳启动行为的研究还较少，其有效性及真实性的证据还有待探究。

三、泌乳启动行为的影响因素

泌乳启动行为是影响泌乳启动及亲母母乳量的可干预因素之一，探讨影响泌乳启动行为的因素有利于对临床早期干预提供指导意见，进而有针对性地实施质量改进。

（一）生理因素

1.产后疲乏：产后疲乏一般包括产后体力和精神活动能力下降、精力持续缺乏、注意力和注意力受损不易通过休息或睡眠缓解。疲乏最早出现于分娩后不久，并可能随着时间的推移而加重［26］，有研究结果显示，产后4~6周是疲乏程度最严重的时期［27］。由于疲乏发生的时间与早期泌乳启动行为进行的时间有所重叠，作为一种产后应激源，疲乏会对泌乳启动行为的开展造成不良影响。Callahan等［28］的研究结果显示，虽然母乳喂养本身并不会影响产后疲乏的体验，然而一些女性会因为主观上认为母乳喂养会增加疲乏程度而停止进行母乳喂养。

2.手术相关：我国的一项前瞻性队列研究结果显示，剖宫产是开展及维持母乳喂养的独立危险因素［29］，术后切口疼痛、翻身不便及早期镇痛效果的不理想等原因可能会在一定程度上阻碍母乳喂养。同时，当待产妇因某些因素（如分娩恐惧）而主动要求进行剖宫产但并没有医学指征时，剖宫产会增加其产后感染、胎盘植入的风险［30］，这些并发症的发生让需要接受治疗的母亲无法早期开展泌乳启动行为。一些产妇也会因为担心麻醉药物会对母乳产生不良影响而早期放弃母乳喂养［31］。

3.妊娠期肥胖：研究显示妊娠期肥胖会导致产妇母乳喂养意愿下降及母乳喂养维持时间缩短，使得泌乳启动行为难以开始及持续［32-33］。在母乳喂养时，由于妊娠期肥胖产妇常有较大乳房和乳晕，采取传统喂养姿势新生儿含接较为困难，也影响了吸吮的维持［34］。此外，妊娠期肥胖可增加剖宫产率［35］，剖宫产的相关因素又会成为早期泌乳启动行为进行的障碍。

（二）心理因素

产妇的焦虑情绪不仅不利于母乳喂养的开展，而且对母乳喂养的维持也产生了负面影响［36］。早产儿母亲产后需要面临母婴身体和情感的分离，对于早产儿病情的担心以及结局的不确定使得早产儿母亲焦虑水平升高［37］，而未能分泌出乳汁供早产儿摄取让产妇进一步内疚自责，周而复始地形成恶性循环，使得泌乳启动行为难以维持，进而导致泌乳Ⅱ期启动时间晚、延迟率高 ［38］。

（三）环境因素

环境的安全性以及隐私性对泌乳启动行为的开展有影响。Rosen-Carole等［39］的调查显示，在接受调查的279例产妇中，住院期间有隐私担忧的人数占25%，5%的产妇在母乳喂养时感觉不安，这些对隐私及安全有所顾虑的产妇不开展泌乳启动行为的可能性更大（OR＝3.4，95%CI：1.445~8.232；OR＝5.9，95%CI：1.362~25.410）。Chugh Sachdeva等［40］针对印度2家城市医院的调查也显示缺乏隐私保护不利于产妇泌乳启动行为的进行。对环境的担忧使得产妇从生产的疲惫中恢复缓慢，母婴机构需要为产妇营造一个安全的、能保护产妇泌乳隐私的环境来帮助产妇消除顾虑。

（四）文化因素

尽管意识到了纯母乳喂养的好处，许多妇女还是选择用配方奶粉喂养新生儿，从而放弃了泌乳启动行为的开展。Twamley等［41］的一项深度半结构化访谈研究显示，与大家庭生活在一起的南亚妇女倾向于将喂养新生儿当成一种任务，并且会因为新生儿祖父母对配方奶粉的偏爱而影响进行母乳喂养的决策。Nommsen-Rivers等［42］的研究发现，非洲裔美国人和非非洲裔美国人在母乳喂养意愿上的种族差异很大程度上是对于配方奶喂养的认同与否造成的。相较于直接母乳喂养，通过挤奶或吸乳来获取母乳对于一些产妇来说是不可接受的。有调查显示，一些产妇怀疑通过挤奶或吸乳获得的母乳与直接母乳喂养的母乳有差别，她们认为获得母乳后储存再喂养的方式会削减母乳对于新生儿的益处［43］，持有这种认知的母婴分离产妇常常对开始泌乳启动行为犹豫不决。

（五）母婴机构相关制度

产妇产后的泌乳启动行为需要护理人员的指导与帮助，护理人员在实现产妇顺利进行泌乳启动行为中扮演了重要的角色。一项针对佛罗里达州的3个三级产科病房的83位护士进行的在线问卷调查显示，缺乏时间和人员来帮助VLBWI母亲进行泌乳启动行为、护士对产妇何时进行泌乳启动行为的判断以及对于产妇疾病和压力的认知均是影响产妇泌乳启动行为开展的因素［44］。没有足够的人员协助以及对泌乳启动行为相关知识的缺乏，使得产妇未能意识到早期进行泌乳启动行为的重要性，不能在产后适时地开始泌乳启动行为。国外的一项调查显示，产妇对于如何进行泌乳启动行为、新生儿吸吮或人工催乳的频率和持续时间、母乳的储存等问题充满好奇且渴望被解答，而她们获取这些知识的途径有限，不同来源的不一致答案会增加她们的困惑，从而阻碍泌乳启动行为的发生［45］。母婴机构通过制定相关制度来改善泌乳情况是可行的，质量改进结果显示经过宣教后的产妇对于母乳喂养指南的遵从性大大提高，医院对相关人员进行培训后，产妇有提前开始泌乳启动行为的趋势［46-47］。

四、泌乳启动行为的相关指南

近年来，随着围产医学以及循证医学的发展，临床指南已逐渐成为临床科学决策的依据。有关泌乳启动行为的相关指南在不断更新，为一些泌乳及泌乳启动行为的准则提供了建议，也为一些尚存争议的问题指明了方向。

2016年昆士兰卫生组织发布了“建立母乳喂养指南”，指南中提到在尊重产妇喂养决定的同时，建议产妇无论何时考虑中断母乳喂养，都要权衡母乳喂养的好处和风险并和家人讨论［48］。即使在需要暂时避免母乳喂养的情况下，相关人员也应该支持母亲进行泌乳启动行为以维持泌乳。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的专家也建议除非有临床指征，否则不要给新生儿喂食母乳以外的其他食物或饮料［49］。这些指南的意见可以解决一些产妇关于对配方奶的偏爱性以及对非直接母乳喂养获得母乳的价值性问题。对于那些因为害怕麻醉药物对母乳产生不良影响而拒绝早期母乳喂养的产妇而言，英国麻醉医师协会2020年发布的“母乳喂养妇女麻醉和镇静指南”则可以消除她们的顾虑。该指南明确提出，麻醉剂和非阿片类镇痛药物仅少量转移至母乳中，没有证据表明围手术期使用的任何药物对母乳喂养的婴儿有影响［50］。

2018年WHO发布了“母婴机构内保护、促进和支持母乳喂养：修订后的爱婴医院倡议实施指南”［51］，对1989年发布的促进母乳喂养成功的10条措施进行了更新。更新的指南强调了母婴机构的制度及相关人员在帮助产妇泌乳方面的重要性，提出母婴机构应该有明确的母乳喂养政策：卫生工作者应完全遵守《国际母乳代用品销售守则》，母婴机构应该确保工作人员有足够的知识和能力来支持产妇开展和维持泌乳启动行为，并且可以与产妇共同处理在母乳喂养方面遇到的困难。母婴机构还应建立持续监测和数据管理系统来对母乳喂养的支持工作进行追踪。在产前护理过程中，相关工作人员就应对孕妇及其家人宣教母乳喂养的重要性及其实现的方法，这将使他们做好应对可能面临的挑战的准备以促进产后泌乳启动及母乳喂养的建立。

对于有条件进行母婴接触的产妇和新生儿，尽早地进行接触及吸吮已成为共识。然而对于母婴分离的产妇，何时开始泌乳启动行为以达到最理想的泌乳结局尚存在争论。国际上一般遵循WHO建议的分娩后6 h内进行挤奶或者吸乳［49］，但其相关证据相对有限。我国于2016年发布了“新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议”［52］，该指南建议医务人员或母乳咨询师应积极指导母婴分离的产妇正确吸乳，鼓励其在分娩后0.5～1 h内即开始；而2018版“母乳喂养促进策略指南”在早期建立母乳喂养策略的意见中，将主要关注点放在了可直接母乳喂养的产妇上，并未提及母婴分离时如何早期建立母乳喂养［18］，这可能与我国缺乏本土化的高质量研究证据有关。

综上所述，产妇的泌乳启动行为应当引起临床重视，并应采取相应措施实现产妇尽早泌乳启动：临床工作者应加强对产妇泌乳启动行为相关知识的宣教，关注产妇的心理并及时给予辅导，注意保护产妇的隐私及安全。母婴机构需要完善相关制度并且结合相关指南来规范泌乳启动行为。我国学者关于母乳喂养的关注点多集中在探讨母乳喂养的现状及其结局，对于产后早期如何促进泌乳，实现母乳喂养的尽早建立方面的研究尚不足。目前有关产妇泌乳启动行为的原始研究的研究对象多为国外人群，我国可以结合国内的实际情况对该行为进行深入探索，如探讨我国母婴分离产妇泌乳启动行为的最佳开始时间、调查我国产妇对于电动吸乳器吸乳与手动挤奶的接受程度并量化2种方式对产妇泌乳启动的影响等，形成本土化高质量的研究证据，最终为临床服务。

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