时昕1  穆东亮1  孙笑2　王东信1　张红3

1北京大学第一医院麻醉科 100034；2北京大学第一医院妇产科 100034；3北京大学第一医院呼吸和重症医学科 100034

通信作者：王东信，Email：dxwang65@bjmu.edu.cn，电话：010-83572784

病例1　患者29岁，因“停经33周⁺³，咯血2 h，不规律腹痛2 h”于2018年9月21日急诊收入北京大学第一医院。既往体健，规律产前检查。患者入院前2 h无明显诱因出现咯血，累计200 ml。实验室检查：白细胞计数9.81×10⁹/L，红细胞计数3.10×10⁹/L，血红蛋白100 g/L，快速C-反应蛋白6 mg/L，D-二聚体2.73 mg/L，纤维蛋白原降解产物11.8 mg/L，余未见明显异常。痰涂片找抗酸杆菌及痰培养均阴性。胸部X射线片示右下肺少量渗出，右侧少量胸腔积液；心电图、超声心动图未见明显异常；胸部CT示右肺中叶支气管、右肺中叶及下叶支气管管腔内可见多发小片状高密度灶，相应管腔狭窄，右肺中叶及下叶肺不张，右侧一支气管动脉稍增粗，余未见异常。

患者入院后第2天晨主诉憋气、不能平卧，吸氧状态下氧饱和度92%；动脉血气分析：动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO₂）60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），动脉二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide， PaCO₂）20 mmHg，血红蛋白83 g/L。经多学科会诊后，拟在全身麻醉下行硬质支气管镜检查术及子宫下段剖宫产术终止妊娠。患者术前24 h累计咯血量500 ml。入手术室后行心电图、袖带血压、脉搏血氧饱和度、脑电双频指数监测。桡动脉置管后连续监测血压和每搏量变异。动脉血气分析：pH值7.48，PaCO₂ 28 mmHg，PaO₂ 81 mmHg，K⁺ 4.0 mmol/L，Na⁺ 132 mmol/L，Ca⁺ 0.85 mmol/L，血糖5.4 mmol/L，乳酸2.7 mmol/L，血红蛋白8.8 g/L。面罩吸氧下给予右美托咪定30 μg/h泵入。预给氧20 min且产科消毒铺巾准备就绪后给予丙泊酚、琥珀胆碱快速诱导，经口置入8.5号硬质支气管镜，行高频喷射通气给氧，同时给予顺式阿曲库铵维持肌松。产科医生即刻行子宫下段剖宫产术，新生儿1、5、10 min Apgar评分分别为2、7和8分。胎儿娩出后静脉给予产妇舒芬太尼15 μg，瑞芬太尼0.4 mg/h维持镇痛，并行气管镜检查。示右肺上叶后段、前段及右中间段支气管被血块阻塞（图1A）。用冷冻探头完全清除右肺上叶血块（图1B），以2块明胶海绵压迫右中间段支气管可疑出血点；观察无活动出血后撤出硬质气管镜，插入双腔气管导管（35F左），纤维支气管镜定位无误后接双肺通气。剖宫产出血600 ml，支气管镜检查出血200 ml。术中输注晶体液1 600 ml，红细胞悬液800 ml。术中血压、心率平稳，脉搏血氧饱和度波动于92%～99%，脑电双频指数维持在40～60。

剖宫产结束后行支气管动脉造影，结果显示右下肺支气管动脉供血区多处血管迂曲、紊乱，远端可见片状显影区域，并可见支气管动脉-肺动脉瘘（图2A）。置入微导管至右侧病变支气管动脉，经微导管缓慢注入适量560～710 μm明胶海绵颗粒混合造影剂；再次造影示右侧支气管动脉远端原病变区域未见显影（图2B）。术后诊断支气管动脉出血、支气管动脉-肺动脉瘘。术后第6天在支气管镜下取出填塞于右中间段支气管的明胶海绵。术后第17天出院。产后12个月随访，患者无症状，婴儿发育正常。

病例2　患者37岁，因“停经27周⁺⁵，间断咯血伴憋气1月余，加重1 d”于2019年3月10日急诊入院。患者有反复鼻出血，8年前妊娠4个月时曾发生大咯血，控制病情后引产终止妊娠。其姐因妊娠期间大咯血死亡。实验室检查：白细胞计数11.94×10⁹/L，血红蛋白106 g/L，血小板计数178×10⁹/L，中性粒细胞百分比83.5%，快速C-反应蛋白6 mg/L，余未见明显异常。动脉血气分析：pH值7.48，PaO₂ 55 mmHg，PaCO₂ 24 mmHg。超声心动图示肺动脉收缩压升高（75.3 mmHg）；右心房、右心室扩大，右心室壁增厚；肺动脉增宽，左心室射血分数正常，三尖瓣轻度反流。胸部超声示右侧胸腔少量积液（最大深度2.5 cm）。IgG、IgA、IgM、补体C3和C4均无异常。红细胞沉降率31 mm/h。痰培养：革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、草绿色链球菌、奈瑟菌阳性；未见真菌。结核杆菌特异性T淋巴细胞阳性。胸部CT：右肺上叶前段、右肺下叶后基底段可见大片状实变灶；右肺上叶及左肺上叶舌段可见散在多发片状磨玻璃密度灶；右肺中叶体积缩小，近肺门区可见楔形实变灶；双肺可见散在多发小叶核心分布磨玻璃密度灶；右肺上叶胸膜下可见迂曲扩张血管影。

患者入院后第7天咯血加重，24 h累计咯血量200 ml，决定行急诊剖宫产。患者面罩吸氧、头高位转运入手术室。进入手术室后脉搏血氧饱和度87%，血压109/68 mmHg，心率90次/min。除常规监测外，动脉穿刺置管行连续动脉压和每搏量变异监测。动脉血气分析：pH值7.49，PaO₂ 147 mmHg，PaCO₂ 25 mmHg，K⁺ 3.9 mmol/L，Na⁺ 133 mmol/L，Ca⁺1.15 mmol/L，血糖4.3 mmol/L，乳酸0.6 mmol/L，血红蛋白11.9 g/L。右美托咪定40 μg/h泵入，预给氧20 min且产科消毒铺巾准备就绪后进行快速麻醉诱导，经口置入8.5号硬质支气管镜，行高频喷射通气。即刻行子宫下段剖宫产术，新生儿1、5、10 min Apgar评分分别为6、8和9分。然后行气管镜检查示左下叶支气管、右下叶支气管及右B3支气管开口可见暗红色血块完全阻塞支气管开口（图3A）。应用负压吸引及冷冻探头清除各叶段支气管内血凝块（图3B），部分血凝块呈支气管塑形。左B6及右下叶基底段血块取出后可见少量新鲜出血，冰盐水冲洗，左B6支气管给予凝血酶500 IU、右下叶基底段给予凝血酶1 000 IU局部止血，镜下观察无活动出血。术后行动脉造影，显示左、右支气管动脉共干，左右支气管动脉分支迂曲、增粗，远端可见紊乱血管团（图4A），行支气管动脉栓塞术，术后动脉造影示远端异常染色基本消失（图4B）。术后第2天拔除气管导管，第10天好转出院。根据患者病史、症状、家族史、造影检查结果，诊断为遗传性出血性毛细血管扩张症。产后12个月随访，患者咯血未复发，婴儿发育正常。

图1　病例1硬质支气管镜检查所见　1A：右肺上叶支气管血块阻塞管口；1B：以冷冻探头冷冻取出右肺上叶血块　图2　病例1支气管动脉造影　2A：支气管动脉栓塞前右下肺支气管动脉供血区可见多处血管迂曲、紊乱，远端可见片状显影区域（箭头），并可见支气管动脉-肺动脉瘘；2B：支气管动脉栓塞后右侧支气管动脉远端原病变区域未见显影　图3　病例2硬质支气管镜检查所见　3A：左下叶支气管完全为血块阻塞；3B：血块取出后　图4　病例2支气管动脉造影　4A：支气管动脉栓塞前左、右支气管动脉共干，左右支气管动脉分支迂曲、增粗，远端可见紊乱血管团，并可见片状异常染色；4B：支气管动脉栓塞后远端异常染色基本消失

讨论　晚孕期血容量、心排出量显著增加，妊娠相关的激素水平变化和肺循环血量增加可导致支气管动脉异常增生，此时如合并特定肺部疾病如肺动静脉畸形，则可因肺部血管扩张、破裂、再通等改变而更易发生咯血。病例1既往体健，无明显诱因出现晚孕期大咯血；病例2既往妊娠期大咯血病史，反复鼻出血病史，直系亲属妊娠期大咯血病史，影像学提示肺动静脉畸形，诊断为遗传性出血性毛细血管扩张症。可见不同原因导致的支气管动脉/肺动静脉畸形是晚孕期咯血的重要病因之一。晚孕期大咯血可影响肺内气体交换，导致母亲和胎儿缺氧；还可使母亲因失血而出现血流动力学不稳定^[1]。咯血严重程度主要取决于对咯血量、基础疾病、合并症以及所需支持治疗的综合评估^[2]。晚孕期胎儿趋于成熟，为避免胎儿缺氧，产科医生应积极监测胎心，根据母亲和胎儿情况适时终止妊娠（以剖宫产术终止妊娠最为常见），新生儿存活率较高。

1.晚孕期咯血的诊断：详细询问病史和全面的体格检查可以为病因诊断提供关键线索。血常规、凝血功能等实验室检查有助于发现感染、凝血功能障碍等病因，有助于评估出血量；血气分析有助于评估氧合、通气、循环状态；血型、生化检测可以为后续治疗提供依据^[3]。胸部X射线检查是咯血患者最重要的初始检查项目，进一步评估病情首选高分辨率CT，以便能更好地发现支气管扩张、支气管肿物或血管畸形^[4]。

影像学检查异常或咯血病因不明时，应进行支气管镜检查，可与胸部CT互补，并可为后期实施支气管动脉栓塞定位提供依据。如果患者临床情况稳定且出血已停止，建议在发病24～48 h内行支气管镜检查；如果患者病情不稳定，则应尽早进行^[4]；大咯血患者强烈建议在气管插管下实施该检查。支气管镜检查需在条件完善的医疗中心进行，确保麻醉、重症、产科、新生儿医生随时可参与抢救，术中需密切监测胎心和孕妇生命体征^[5]。急性大咯血患者病情危急，应及时转诊至具备麻醉抢救、重症监护、介入治疗、气管镜治疗和手术治疗条件的医疗中心^[6]。

2.妊娠期咯血的急救和治疗：大咯血可能导致中心型气道梗阻，首先应保证气道通畅、隔离出血源；如出现危及生命的临床表现（低氧血症、低血压、休克），应及时行气管插管控制气道，进行有创血流动力学监测，积极实施液体复苏^[3]。其他措施包括氧疗、抗感染、全身止血药物等内科治疗。凝血功能障碍和自身免疫性疾病引起的咯血适合保守治疗。

除内科措施外，支气管镜是大咯血诊治的重要工具。纤维支气管镜使用方便，但吸引能力有限，对于快速大咯血的救治受到一定限制；硬质支气管镜能进行大容量吸引、更好地控制气道和通气、允许更多手段包括放置气道支架进行治疗，在98%的大咯血患者能够立即控制出血。可根据学科条件使用软镜或硬镜，有条件者硬镜优先。对于经验丰富的气管镜医生，硬质支气管镜引起的并发症并不多见，但需要进行良好的术前评估、设备准备，以及与麻醉医生良好地沟通配合^[6-8]。气道内用于止血的明胶海绵需在出血停止后取出，以免阻塞气道引起肺不张和阻塞性肺炎。

大咯血的后续治疗包括支气管动脉栓塞和外科手术。支气管动脉栓塞是抢救大咯血的一线治疗手段，适用于存在急性呼吸衰竭、24 h咯血量≥200 ml或支气管镜治疗后出血复发的患者^[6,9]。咯血量在100～200 ml之间的患者应根据病因、出血范围、呼吸功能受影响的程度等进行综合判断^[6]。影像学可见的肺动静脉畸形即使没有症状也推荐进行栓塞治疗^[10]。对于支气管扩张引起的大咯血，支气管动脉栓塞治疗是金标准^[11]。有在妊娠期实施择期支气管动脉栓塞的报道^[12-13]，但考虑到胎儿射线暴露问题，妊娠是择期支气管动脉栓塞术的相对禁忌证^[10]；必须实施时应尽量减少胎儿的射线暴露。支气管动脉栓塞治疗不充分的血管畸形或肿瘤可选择外科手术。

3.妊娠期咯血患者的麻醉方式及气道管理的选择：全身麻醉与椎管内麻醉相比更有利于保证孕妇、胎儿的氧合及术中血流动力学稳定，但麻醉诱导和插管过程中存在误吸风险及血块或肿瘤阻塞气道导致中心型气道梗阻的可能。椎管内麻醉可减少药物对胎儿的影响，但呼吸困难患者很难配合体位；即使穿刺成功，适宜手术的麻醉平面可能会使呼吸肌力量降低、肺功能进一步恶化，须做好辅助呼吸、气管插管或全身麻醉的准备。肺动静脉畸形引起的咯血患者因为存在椎管内动静脉畸形的风险，因此应慎行椎管内麻醉。

全身麻醉气道管理要尽可能应用可视化技术，减少操作时间，保证成功率。本研究2例患者气道管理的成功经验在于：全身麻醉诱导后经口置入硬质支气管镜实施高频喷射通气，成功实现了迅速控制气道和快速止血，在进行剖宫产术的同时实施支气管镜检查与治疗，减少了胎儿缺氧时间，未检索到既往有相似报道。在不具备实施硬质支气管镜条件的医疗机构，应尽快建立通畅的气道；如拟同时或剖宫产术后行纤维支气管镜检查/治疗，应尽量选择大口径气管内导管（8号或以上）。肿瘤引起的咯血患者可考虑纤维支气管镜引导下气管插管，以确认导管位置合适^[14]。如术前能正确识别出血位置，可选择双腔支气管导管或将单腔气管导管插入非出血侧主支气管，以隔离出血源。但双腔支气管导管的管腔相对较小、易被血凝块阻塞，且具备有效吸引功能的支气管镜无法通过，限制了气道内诊断和治疗的实施。

4.妊娠期咯血的病死率：咯血引起的死亡主要受病因和出血速率的影响。与非妊娠女性相比，表现为咯血的妊娠期肺/支气管肿瘤的特点是诊断时间晚、肿瘤分期晚、患者预后差^[15]；肺动静脉畸形导致的孕产妇咯血病死率为1%^[10]；而支气管扩张、急性肺部感染、肺脓肿等良性疾病引起的咯血病死率很低（<1%）^[4]。一项针对1 087例咯血患者死亡风险的调查显示，咯血患者院内病死率为6.5%^[16]。而急性大咯血患者的病死率高达23%～85%^[8]。因此妊娠合并咯血风险不容忽视。

总之，晚孕期咯血罕见但病死率高，大咯血属于急危重症，应首先保证气道通畅并快速准确地进行病因诊断和急救。在围产期管理方面，强调多学科协作保证产妇生命安全，适时终止妊娠提高新生儿存活率。

参考文献