一、研究对象

选取2018年1月至2019年1月本院NICU收治并存活出院的胎龄<32周早产儿为研究对象。入选标准：(1)生后即收入我院；(2)出生胎龄<32周且出生体重<1 500 g；(3)达到完全经口喂养，出院前生命体征平稳。排除标准：(1)有先天性遗传代谢病、青紫型先天性心脏病、先天性胃肠道畸形；(2)住院期间因治疗需长时间禁食者(包括坏死性小肠结肠炎和其他疾病导致)；(3)情况不详(包括疾病和用药情况)产妇所生早产儿；(4)未达足量喂养，体重低于2 000 g，疾病尚未治愈，家属签字出院或家属不配合积极救治者。

二、研究方法

1．分组：

本研究为回顾性分析，入组早产儿分为3组，喂养耐受(feeding tolerance，FT)组和出生1周内出现FI组(1周内FI组)和出生1周后出现FI组(1周后FI组)。FI诊断标准：(1)喂养3 h后胃内残留量仍大于上次喂养量的50%，且每次喂养量均不小于下列各体重范围的最低喂养量(<500 g：2 ml，500～749 g：3 ml，750～1 000 g：4 ml，>1 000 g：5 ml)；(2)呕吐≥3次/d；(3)胃残液或呕吐物为咖啡样液体；(4)禁食>2次/d；(5)腹胀(腹围24 h内增加≥1.5 cm，有肠型)、胃内残留或呕吐胆汁样物、大便潜血阳性均需同时合并其他FI症状。符合上述情况之一诊断为FI^[1,2]。

2．资料收集：

早产儿出生情况，包括性别、胎龄、出生体重、分娩方式、Apgar评分、母亲疾病、住院期间肠内喂养情况，肠内喂养期间不良反应(包括症状、体征和实验室检查结果)，住院期间早产儿主要疾病和相关诊疗措施等。

3．肠内喂养不顺利早产儿的临床处理：

(1)胃残余奶量<4 ml/kg，或胃残留量为喂养量的30%～50%，腹部无特殊情况，继续喂养，密切观察；(2)胃残余奶量>5 ml/kg或大于喂养量的50%，推回残余奶量为摄入奶量的50%，如果下一餐再次发生这种情况，停喂1餐；(3)如胃残留液或呕吐物有咖啡样液体，暂禁食；(4)腹围增加≥1.5 cm时，减少奶量或停喂1次，腹胀改善后继续原喂养方案；(5)呕吐>3次/d，不增加奶量，或减少奶量，予左侧卧位，若下一餐仍无改善，依照胃肠道情况暂禁食；(6)便血或大便潜血阳性时至少停喂1次，之后酌情开奶^[3,4]。

4．其他相关指标定义：

(1)达足量肠内营养时间为肠内喂养达150 ml/(kg·d)的日龄^[2]；(2)胎粪排出延迟指生后首次排便日龄>48 h；(3)坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)、败血症等疾病诊断标准参考《实用新生儿学》第4版^[5]；(4)小于胎龄儿为出生体重小于相应胎龄新生儿体重第10百分位，不同胎龄早产儿生长指标评价参考2013版Feton曲线^[4]；(5)住院期间体重增长速率：[1 000×ln(出院体重/出生体重)]/(出院日龄－恢复出生体重日龄)，单位g/(kg·d) ^[6]；(6)妊娠期糖尿病、绒毛膜羊膜炎、妊娠期高血压等疾病的诊断标准参照《妇产科学》第8版^[7]。

5．喂养策略：

本研究中早产儿均以配方奶开奶，住院期间配方奶热卡80 kcal/100 ml，喂养间隔时间3 h，生后前2周超过90%的早产儿以配方奶喂养为主。

三、统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用t检验；非正态分布的计量资料以M(Q₁，Q₃)表示，组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ²检验；多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

一、一般情况

2018年1月至2019年1月我院新生儿科共收治胎龄<32周早产儿205例，剔除因外科情况转院治疗3例、家人放弃治疗或其他非肠道源性疾病死亡36例、疑似NEC 5例，共纳入研究161例。发生FI 108例(67.1%)，其中1周内FI组72例，1周后FI组36例；FT组53例。3组患儿性别、分娩方式、1 min Apgar评分≤7分、胎儿宫内窘迫、有宫内感染高危因素(胎膜早破、母亲绒毛膜羊膜炎、羊水浑浊)、母亲孕期疾病(子痫或高血压、妊娠期糖尿病)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两个FI组超低出生体重儿和胎龄<28周早产儿比例高于FT组，差异有统计学意义(P<0.05)；两个FI组之间出生体重和胎龄分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

早产儿对肠道营养的耐受性依赖于胃肠功能的成熟度。研究表明，胎龄<32周早产儿的消化道解剖和功能特点决定了其发生FI的几率较高^[8,9,10,11]，剖宫产、入住NICU、禁食及应用抗生素可使早产儿肠道菌群定植模式发生异常，更易发生FI和新生儿NEC^[11,12]。余章斌等^[13]Meta分析指出，我国早产儿FI与出生体重、胎龄、使用氨茶碱、开奶时间、出生窒息、机械通气、胎儿宫内窘迫等因素密切相关。

目前国内外对于早产儿FI仍无统一诊断标准，公认的相关指标有腹胀、呕吐、残奶多、胃内残留物性状异常、大便潜血阳性等，但这些症状均受多种因素影响，并非FI的特有指标^[2,14,15,16]。本研究综合既往研究结果，参考实用新生儿学第4版^[5]、2015年欧洲极低出生体重儿喂养指南^[2]和2017年张亚芥等^[1]使用的标准，对本院胎龄<32周早产儿进行喂养耐受性分析。

李正红等^[17]报道极低出生体重儿FI发生率为55%，常艳美等^[18]报道的比例则高达69.2%，Rosen^[19]研究显示早产儿FI发生率为25%左右。胎龄越小、出生体重越低的早产儿FI发生率越高，而小于胎龄早产儿发生FI的几率更高^[20,21,22]。本研究中3组早产儿加奶速度均远低于2015欧洲极低出生体重儿喂养指南中推荐的加奶速度(出生体重<1 000 g每日加奶15～20 ml/kg，出生体重≥1000 g每日加奶30 ml/kg)，但FI发生率仍为67.1%，高于国内外多数研究报道，可能与本研究对象胎龄<32周、小于胎龄儿比例较高、大部分早产儿以配方奶开奶并以其为主要奶源，以及FI诊断标准不同有关。

关于FI的临床表现，国内外文献报道较多，但尚无统一结论，主要以腹胀^[21,23]、胃潴留^[17,24]为主要表现。唐振等^[25]研究发现生后3 d内FI以呕吐出现最早[23.0(13.0～25.0)h]，胃潴留次之[24.0(14.0～40.0)h]，腹胀最晚[47.0 (25.5～89.5)h]。本研究中FI于1周内出现占66.7%，以腹胀、残奶多为主；1周后出现占33.3%，以腹胀、大便潜血为主，与既往研究相似。本研究中以呕吐为主要表现的早产儿较少，可能与多是鼻饲喂养、临床及时干预，如间歇停喂、减少奶量甚至禁食有关；而腹胀比较突出，可能与生后使用无创呼吸机辅助通气比例高、时间长有关。因本组病例未常规进行腹围监测，因此未将腹围24 h内增加1.5 cm作为胎龄≤32周早产儿FI的诊断依据。本组病例中部分早产儿FI改善后再次出现FI，单次FI持续时间≥2周占14.8%，累计发生FI总时间≥2周占24.0%，且单次FI持续时间≥2周多发生于1周后FI组中，提示胎龄<32周早产儿FI持续时间较长、且容易复发，应予以重视、合理监督和管理。

近年来国内外研究表明，除了胎龄和体重外，排便延迟、开奶时间晚、无创辅助通气、使用激素和抗生素、输血治疗、脐动脉导管留置、动脉导管未闭和口服布洛芬等也对喂养耐受性产生影响^{[26,27,28,29,30,31]}。本研究单因素分析结果显示，出生体重、胎龄、生后1周内有严重感染或败血症、第1周使用有创＋无创通气、胎粪排出延迟、第2周及以后超过3 d不排便、生后2周连续性使用抗生素和住院期间输血次数在两个FI组间存在差异。进一步性Logistic回归分析结果显示，1周内有动脉导管未闭、胎粪排出延迟是1周内发生FI的危险因素；出生体重大是1周后发生FI的保护因素，这与既往研究类似，提示我们对有动脉导管未闭的极/超早产儿应注意监测，胎粪排出延迟可能与肠道蠕动功能减低有关，可考虑予以开塞露通便。出生体重<1 000 g的早产儿肠道发育不成熟度高，消化吸收能力低，生后1周要谨慎加奶，提倡试微量喂养。本研究还发现，生后第1周使用有创＋无创通气可能是1周后出现FI的保护因素，这可能因为第1周改善缺氧提高了早产儿此后喂养耐受性。

但本研究为单中心研究，样本量不大，剔除了住院期间母亲情况不详和放弃积极治疗、死亡和转院的早产儿，对结果判读有一定影响；未对患儿肠内喂养的奶源进行分组和分析，没有母乳喂养、且喂养方案比较保守。今后需要进一步完善相关数据、扩大样本进行深入研究。