一、研究对象

选择1999年1月至2015年12月本院新生儿重症监护病房收治的ELBW婴儿为研究对象。入选标准：出生体重<1 000 g，入院日龄≤28 d；排除严重心血管系统畸形、中枢神经系统畸形、遗传代谢性疾病、染色体异常等患儿。

二、研究方法

1．资料收集：

通过医院管理软件查询符合ELBW婴儿诊断标准的病例，回顾性分析患儿病例资料，记录患儿一般情况、头颅影像学检查结果、肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)替代和机械通气治疗情况，以及住院天数和转归等。

2．分析方法：

分析不同出生体重ELBW婴儿存活率和并发症发生情况，以及影响ELBW婴儿存活率的危险因素。

3．相关疾病诊断标准：

依据《实用新生儿学》第4版^[1]，包括：新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)、肺出血、败血症、肺炎、新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)、脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)、脑实质出血、脑积水、脑室周围白质软化(periventricular leukomalacia，PVL)、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)、早产儿视网膜病(retinopathy of prematurity，ROP)、低血糖、低体温。

4．结局判断：

(1)治愈：达到出院标准，校正胎龄≥35周或体重≥2 000 g，生命体征平稳，基础疾病已治愈，经口喂养量可满足生理需要^[2]；(2)好转：虽未达上述出院标准但临床评估已无生命危险而出院或家属强烈要求出院，并随访存活；(3)死亡：医院救治无效死亡，或生命体征极不稳定、需机械通气、无法撤机、病情濒危或处于临终期放弃治疗后死亡；(4)放弃：生命体征稳定，同时无危及生命的并发症，家长因经济困难或担心远期预后而主动要求放弃治疗。因放弃组患儿最终结局不能确定，计算治愈率和存活率时剔除了放弃组患儿，治愈率＝治愈例数/(治愈例数＋好转例数＋死亡例数)×100%，存活率＝存活例数/(治愈例数＋好转例数＋死亡例数)×100%。

三、统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件。非正态分布的计量资料以中位数表示，组间比较予分级后采用χ²检验；计数资料以例(%)表示，组间比较采用趋势χ²检验、χ²检验、χ²检验校正公式或确切概率法。将有统计学意义的变量引入多因素非条件Logistic回归分析模型，采用Enter法逐步筛选变量。P<0.05为差异有统计学意义。

一、一般资料

研究期间共收治259例ELBW婴儿，符合入选标准243例，占所有收治病例的93.8%。其中男133例，女110例；胎龄23～34周，中位胎龄27.3周，其中<28周150例(61.7%)；出生体重490～995 g，中位值890 g；住院时间1～211 d；双胎或多胎之一110例(45.3%)，剖宫产76例(31.3%)，试管婴儿56例(23.0%)；1 min Apgar评分0～3分45例(18.5%)，5 min Apgar评分0～3分11例(4.5%)；应用PS 201例(82.7%)；有创机械通气196例(80.7%)，中位时间8.0 d。

二、存活率和并发症发生情况

243例ELBW婴儿中132例存活，死亡71例，放弃40例。存活的ELBW婴儿最小胎龄为23^＋6周2例，出生体重分别为650 g和700 g。随着出生体重增加，ELBW婴儿存活率显著增高(χ²趋势值12.673，P<0.001)，见表1。

243例ELBW婴儿前五位并发症依次为RDS 213例(87.7%)，败血症110例(45.3%)，IVH 91例(37.4%)，BPD 89例(36.6%)，肺炎89例(36.6%)，见表2。ELBW婴儿随出生体重增加，脑实质出血、脑积水发生率呈下降趋势。

三、存活和死亡ELBW婴儿并发症发生情况和独立相关危险因素分析

243例ELBW婴儿中132例存活，死亡71例，放弃40例。单因素分析显示，死亡组肺出血、Ⅲ期NEC、Ⅲ～Ⅳ级IVH、机械通气比例高于存活组，Ⅰ～Ⅱ级IVH比例低于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

世界卫生组织全球早产儿报告指出，全世界早产儿发生率持续增加，已达10%^[3]。美国资料显示，1983—2005年间，美国ELBW婴儿占当年活产婴儿的比例逐年上升^[4]。ELBW婴儿出生体重越小，生后各种并发症发生率越高，治愈率和存活率越低^[5,6,7,8]，本研究结果与此基本一致。美国2000—2009年出生体重<500 g、500～799 g、800～999 g的各组婴儿存活率分别为40%、63.4%和88.3%；出生体重501～750 g、751～1 000 g婴儿死亡率分别从2000年的41.7%和13.0%降至2009年的36.6%和11.7%^[9]。本组资料显示出生体重<500 g、500～799 g、800～999 g婴儿的存活率分别为0%、45.8%、71.0%，与国外报道尚存在较大差距，除了抢救技术的差距外，这还与国内医护人员配备不足、医疗卫生系统整体管理水平落后有关。本组自动放弃治疗患儿比例较高，与国内部分家长对ELBW婴儿的救治观念和(或)家庭经济承受能力有关。国外曾报道1例出生体重仅280 g、胎龄26^＋6周的超未成熟儿成功救治并随访至14岁无明显后遗症^[10]。至今本院抢救存活的早产儿最小胎龄为23^＋6周试管婴儿，出生体重650 g，合并Ⅲ级IVH、脑积水，曾行Ommaya储液囊埋植术侧脑室引流治疗，早期门诊随访全身运动质量评估提示早期不安运动缺乏，目前脑功能分化程度落后于同龄儿，仍在随访中。

ELBW婴儿存活后并发症发生率较高。美国国立儿童健康与人类发育研究所2010年的资料显示，8 515例出生胎龄<28周的ELBW婴儿医院内疾病发生率从高到低依次为RDS(93.0%)、ROP(70.0%)、PDA(54.3%)、BPD(50.8%)、IVH(34.7%)、NEC(11.4%)^[11]。本研究也显示RDS是ELBW婴儿发生率最高的并发症(87.7%)。产前使用激素可显著降低早产儿RDS发生率^[12]，但本组病例产前激素使用率仅为33.3%，与国外基本已达90%以上存在很大差距。本组ELBW婴儿ROP、PDA发生率明显低于美国报道，考虑可能与我院ELBW婴儿胎龄和体重较大、1995年开始严格规范用氧、2001年底开始常规眼底筛查有关；BPD的发生率亦低于美国报道，考虑与放弃组中31例(77.5%)和死亡组中50例(70.4%)患儿住院时间小于1个月，最后未进行相应诊断有关。目前大多数学者认为机械通气是发生BPD的重要危险因素。本研究结果显示机械通气是影响ELBW婴儿存活的独立危险因素，IVH发生率与美国报道相近。美国报道未提及ELBW婴儿感染性疾病的发生率，本组病例感染性疾病发生率高，考虑与病房内患儿密度大、医护人员配备相对不足、机械通气及外周经中心静脉置管导致肺炎及败血症发生率增加有关^[13]。Auriti等^[14]研究显示尽早建立全肠道营养、缩短肠外营养时间可有效降低医院感染发生率。因此，改善国内医疗环境和人员配备，切实加强医院感染的防控，减少侵入性操作，尽早建立全肠道营养，将有助于减少ELBW婴儿医院感染的发生。

本研究结果显示Ⅲ期NEC、Ⅲ～Ⅳ级IVH是影响ELBW婴儿存活的两项独立危险因素。NEC是早产儿最常见的并发症之一，尽管近年来新生儿监护技术和营养支持技术已显著提高，但NEC的发生率并无显著降低，仍是早产儿死亡的主要原因之一，病死率高达20%～30%^[15]。Sullivan等^[16]最近对207例出生体重500～1 250 g早产儿进行的一项多中心随机时照试验结果显示，纯母乳喂养与配方奶喂养相比，可使NEC发生率降低50%，手术率降低近90%。因此，应在区域性的围产医学中心或新生儿救治中心建立母乳库，并积极鼓励开展早产儿母乳喂养。

ELBW婴儿出生体重越低、胎龄越小，窒息发生率越高，容易造成颅内出血及脑损伤。以出生时Apgar评分作为窒息的诊断标准，本研究结果显示1 min Apgar评分0～3分者占18.5%，5 min Apgar评分0～3分者降至4.5%，这表明我院新生儿窒息复苏及时有效。研究亦显示对产科、新生儿科和麻醉科等相关医护人员进行定期规范化的新生儿复苏培训有利于减少新生儿窒息的发生^[17]。

IVH预后不良，重度IVH常伴脑积水等后遗症^[18]，美国国立儿童健康与人类发育研究所2010年的资料显示ELBW超早产儿重度IVH发生率为16%^[11]。本研究中ELBW婴儿IVH发生率为37.4%，Ⅲ～Ⅳ级IVH发生率为8.2%。加强产前保健、规范执行新生儿复苏指南、强调新生儿早期管理是降低早产儿IVH发生率的重要措施。

综上所述，近年来ELBW婴儿的救治数逐年增加，出生胎龄和体重越小，其存活率、治愈率越低。虽然近几年我科ELBW婴儿的救治水平有很大提高，但仍面临很多挑战，尤其是感染性疾病的发生率仍很高，存活儿均有1种或1种以上并发症，尤其Ⅲ期NEC和Ⅲ～Ⅳ级IVH，严重影响患儿近期生存率及其远期生活质量，因此应进一步提高和完善ELBW婴儿救治技术，加强精细化管理。