高度近视合并妊娠对产科管理的影响及研究进展中华医学会围产医学分会

本文引用格式：安闻生, 蔺莉. 高度近视合并妊娠对产科管理的影响及研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(1): 78-80. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220605-00592.

摘要

由于妊娠期体内代谢、激素以及血流动力学改变，孕妇视网膜和脉络膜结构会发生相应可逆性改变。而高度近视则会在此基础上进一步加重对妊娠期女性眼部病变状况的影响。现综述高度近视合并妊娠女性的临床特殊性，总结妊娠影响高度近视孕妇不良结局的潜在危险因素以及高度近视孕妇的产科和眼科综合管理策略，旨在指导临床实践。

【关键词】近视；妊娠并发症；视网膜疾病；脉络膜疾病；妊娠结局；危险因素

据报道，高度近视在亚洲成年人口中的发生率高达4%^［1］。由于受教育程度的提高和晚婚晚育政策的普遍实施，我国高度近视的孕产妇正逐年增加^［2］。考虑到体内代谢状态、激素水平以及血流动力学的基础改变，高度近视会使妊娠期女性面临更高的眼底病变风险，例如分娩时眼压过高造成的视网膜脱离、视网膜和脉络膜不可逆性增厚等^［3］。然而，目前产科医师对此类孕妇的临床认识较为有限，同时现有文献报道和相关指南的临床指导作用尚不充分。因此，本综述旨在总结高度近视合并妊娠女性眼底结构变化的特殊性，总结现有研究对此类患者诊断、治疗以及预防的报道，归纳高度近视患者合并妊娠期高血压、糖尿病以及子痫前期等特殊的临床表现和处理措施，为此类患者的综合性规范化管理提供建设性指导意见。

一、高度近视合并妊娠女性的临床特殊性

高度近视的定义是当调节放松时，眼睛的等效球镜屈光不正≤-6.00D的近视状态，伴或不伴眼底病理性变化。妊娠期间，母体心血管系统通过增加心输出量和每搏输出量，同时降低血压和外周血管阻力来适应妊娠带来的血流动力学变化。而平均眼部灌注压被认为是眼部血流的驱动力，因此尽管孕产妇能够进行自我调节，妊娠依然会在一定程度上加大眼底压力。特别是孕前已合并高度近视，在孕晚期或分娩期可能伴发各种眼科并发症，严重者甚至出现不可逆性视力障碍^［4］。

此外，高度近视是发生视网膜疾病的重要危险因素，而视网膜疾病对产前管理（例如能否于产前实施预防性激光光凝术）和确定分娩方式具有重要的临床意义。目前，妇科、产科和眼科医师普遍认为高度近视是阴道分娩的相对禁忌证，主要原因是担心孔源性视网膜脱离的发生^［5-6］。为了缩短第二产程，胎吸、产钳分娩等阴道助产或剖宫产的选择则主要取决于孕妇屈光不正的绝对值，而与任何其他视网膜异常无相关性。第二产程期间眼压升高导致玻璃体压在视网膜上，反而会降低视网膜撕裂和视网膜脱离的风险^［5］。

另一方面，考虑到高度近视的主要特征是眼球过度和进行性拉长，高度近视孕妇亦会出现各种继发性眼底变化导致视力障碍，主要包括视网膜脱离、黄斑劈裂、黄斑裂孔、脉络膜新生血管和黄斑区脉络膜和视网膜萎缩等^［7］。一项纳入42例高度近视孕妇的前瞻性队列研究发现，与产后6个月相比，孕晚期黄斑区脉络膜厚度显著性增厚，可能与妊娠期体内水钠潴留相关^［2］。然而，一项纳入30例高度近视患者和35例健康对照的前瞻性研究发现，高度近视可以延长眼轴长度，但并非诱发脉络膜和视网膜病理性增厚的独立危险因素^［8］。因此，高度近视与脉络膜、视网膜病理性增厚的直接相关性仍需要更多的临床和实验证据予以验证。就临床而言，正确认识高度近视患者可能的眼科并发症，不忽视也不过度夸大此类孕产妇的特殊性对指导产科医师采取合理的临床决策具有重要的指导意义。

二、妊娠影响高度近视孕妇不良结局的潜在危险因素

1.高龄：高龄（≥35岁）孕产妇发生各种妊娠合并症和不良妊娠结局的风险显著增高^［9］。一项研究对254例近视孕妇进行眼科检查，结果发现69例（121只眼）出现了视网膜异常改变（占23.8%），且退行性病变多发生在年龄较大的孕产妇中，视网膜退行性病变（包括周围视网膜病变）可以作为近视女性分娩时眼睛状态恶化的潜在危险因素^［10］。因此，年龄可能是诱发并加重高度近视孕妇眼科不良结局的一个重要的危险因素。另外，国内一项研究利用常规高频超声检查1 889例高龄或者合并妊娠期高血压、糖尿病等高危孕妇的2 778只眼球情况，结果显示3只眼存在不同程度的视网膜脱离，发生率为1.1‰^［6］。考虑到目前我国高度近视孕产妇数量多，加深妇产科医师对高危孕产妇视网膜疾病的临床认识和关注，对减少产妇的致盲率至关重要。

2.妊娠期高血压：作为孕产妇致死的第二大病因，妊娠期高血压的发病率可高达9.4%^［11］。长期全身小动脉痉挛能够诱发眼底动脉硬化，从而导致视网膜缺氧、缺血、血管通透性增加，严重时可造成视网膜脱离。现有研究数据表明孕产妇的视网膜病变越严重，其发生早产、胎盘早剥、胎儿窘迫以及产后出血等不良妊娠结局的风险越高，对母婴产生的不良影响越严重，预后也越差^［12］。因此，对于高度近视合并妊娠期高血压的孕产妇，应对其眼底状况变化给予定期随访，及早采取预防措施如合理控制妊娠期高血压，尽量避免眼科危急重症的发生。近年来，血管内皮生长因子和胰岛素样生长因子1被认为是血管形成过程中不可或缺的因子，可通过促进血管内皮细胞分裂而加速血管形成^［13］。国内一项研究发现，82例妊娠期高血压视网膜病变患者血管内皮生长因子表达水平呈明显异常，且血管内皮生长因子紊乱与视网膜病变程度存在一定的临床相关性^［14］。提示，血管内皮生长因子也许有助于监测高度近视孕产妇眼部病变趋势及其程度。

3.子痫前期：与妊娠期高血压相关的另一个可导致孕产妇眼部病变的高危因素是子痫前期。子痫前期是一种以高血压和蛋白尿为特征的疾病，主要临床表现有头痛、眼花、恶心、呕吐和腹部不适等^［15］。子痫前期患者于早期即可出现由恶性高血压引起的视力障碍，极易被临床医师忽视或混淆。虽然这些眼底变化通常是可逆的，终止妊娠或分娩后症状即可得到缓解和恢复，但1/3患者会出现眼部后遗症，甚至远期发生不良心血管事件的风险增加^［16］。因此，对于高度近视孕产妇，如若出现子痫前期，切勿忽视任何视力障碍相关症状，必要时应及时合理终止妊娠。

4.妊娠期糖尿病：妊娠期糖尿病严重影响视网膜病变的程度^［17］。糖尿病性视网膜病变受血压的影响，随着孕期进展，病变呈不同程度加重^［17］。虽然妊娠期糖尿病患者发生糖尿病视网膜病的概率很低，但是及时发现妊娠期糖尿病患者的早期眼底改变对于延缓并改善少数患者的糖尿病性视网膜病变仍有重要临床意义。前瞻性研究发现，与健康孕妇相比，妊娠期糖尿病患者视盘鼻侧视网膜神经纤维层厚度明显变薄，但脉络膜厚度变化差异无统计学意义^［18-19］。基于此病理基础，部分学者认为高度近视可能是糖尿病性视网膜病变的保护因素，且这种保护作用可能是通过使视网膜静脉管腔直径变细，从而降低眼部血流高灌注而实现的^［20］。但是，毋庸置疑，晚期增殖性糖尿病视网膜病变合并高度近视引起的眼底血管病变必将共同恶化眼睛状态。因此，此类患者还应规律检查眼底。

综上所述，当高度近视孕妇合并高龄、妊娠期高血压、子痫前期和糖尿病等高危因素时，应对眼部结构变化给予特殊关注，合理并及时建议其行专科检查，最大限度规避加重眼科不良结局的危险因素，避免眼科危重急症的发生以优化母婴结局。

三、高度近视孕产妇的产科和眼科综合管理

针对高度近视孕妇，尤其是合并其他高危因素者，产科和眼科综合评估并管理对于确定分娩方式、优化分娩程序和改善母婴结局具有重要意义。一项研究通过分析产科决策联合眼科评估对改善退行性视网膜病变产妇妊娠结局的临床意义，确定了视网膜病变程度与分娩方式选择的临床相关性^［21］。基于眼科建议与产科管理之间的一致性，该研究发现在69例存在视网膜退行性病变的孕妇中，42例经阴道分娩，其余27例选择剖宫产，高危组（即孕妇发生视网膜脱离的风险高）剖宫产率为87%，低危组和中危组阴道分娩率均为75%；且两年的产后眼科随访并未发现任何可能与分娩有关的眼科并发症^［21］。虽然眼科并发症的发生率很低，但给患者及其家庭带来的伤害是灾难性的。因此，对于伴有视网膜病变的孕妇而言，眼科的专业评估亦十分重要。

一项研究分析3 027例孕产妇的诊疗记录，发现目前近视产妇接受眼科会诊的数量呈明显上升趋势^［5］。尽管如此，临床上对高度近视孕妇，尤其是有视网膜疾病史和手术史的患者如何选择分娩方式意见尚不一致。一项研究纳入2000年至2008年4 895例接受剖宫产的患者，100例是依据眼科医生的建议选择剖宫产，剖宫产最常见的眼科适应证包括近视（57%）、视网膜病变（20%）、青光眼（5%）和视网膜脱离（7%），故认为高度近视是剖宫产的主要相对眼部适应证^［22］。我国也有类似的报道。早于2001年，我国一样回顾性研究纳入35例高度近视孕妇，提出此类患者分娩方式的选择将直接影响其眼科并发症的发生^［23］。因此，建议高度近视孕妇尽量接受眼科检查，以评估围产期并发症风险并协助确定分娩方式。这种多学科交叉综合管理模式对改善高度近视孕妇的妊娠结局具有重要意义。

四、总结与展望

综上所述，针对高度近视孕产妇的特殊性，结合目前文献报道，提出以下建议：（1）合并妊娠期糖尿病、高血压和子痫前期的高度近视孕产妇建议常规行眼科检查；（2）对已出现视力下降、飞蚊征、黑影征等眼部异常表现的孕妇，建议眼科就诊并行专科检查；（3）对已确诊为视网膜脱离的孕妇，应多学科会诊，针对继续或者终止妊娠及时给予患者合理的建议。

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