生育间隔对妊娠期糖尿病患者母婴结局的影响中华医学会围产医学分会

摘要

目的　探讨不同生育间隔时间对妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患者母婴结局的影响。

方法　回顾性选取2020年1月至2021年12月在北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院定期产前检查并分娩的445例GDM患者。基于世界卫生组织和美国妇产科医师学会推荐的生育间隔划分标准，以18和60个月作为界值，将445例GDM患者分为较短组（<18个月，69例）、适宜组（18~59个月，213例）和较长组（≥60个月，163例）。采用方差分析、χ²检验、多因素logistic回归模型分析生育间隔对GDM经产妇妊娠结局的影响。

结果　较短组、适宜组、较长组GDM患者的本次妊娠年龄［（30.6±4.1）、（30.8±3.8）与（32.7±3.7）岁］、前次妊娠年龄［（22.7±2.4）、（26.3±2.9）与（29.9±4.1）岁］、羊水过少［10.1%（7/69）、1.9%（4/213）与3.1%（5/163）］、早产［14.5%（10/69）、5.2%（11/213）与1.8%（3/163）］的发生率等差异均有统计学意义（P值均<0.05）。校正本次妊娠的混杂因素后，较短组的羊水过少、早产、低出生体重儿的发生风险增加［OR值（95%CI）分别为4.73（1.75~12.85）、5.54（1.37~22.42）、9.54（3.05~29.82），P值均<0.05］，较长组的产后出血发生风险增加［OR值（95%CI）为4.45（1.72~11.49），P<0.05］。

结论　生育间隔过长及过短均与GDM患者母婴结局相关。加强对有再生育意愿的GDM患者产后保健指导，保持适宜的生育间隔，有助于促进母婴健康。

【关键词】生育间隔；糖尿病，妊娠；妊娠结局

基金项目：宁夏回族自治区科技惠民计划专项课题（2022KJHM0123）；宁夏回族自治区卫生健康系统科研课题（2021-NW-043）；宁夏医科大学校级课题（NYHLZD05）

生育间隔是指从上次妊娠分娩结束至本次妊娠末次月经的间隔时间^［¹^］。2016年，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）推荐，最佳的生育间隔时间是18个月至5年^［²^］。研究显示，过长及过短的生育间隔均会造成母婴的不良结局^［^3-5^］。国外有研究显示，生育间隔过短发生早产、婴儿死亡率高达23.3%~59.9%^［6^］。生育间隔过长则会增加妊娠期高血压、胎膜早破等风险^［⁷^］。随着我国生育政策的调整，越来越多的女性有再生育意愿^［⁸^］。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期间的糖代谢异常性疾病^［⁹^］。2019年研究数据显示，全球有15.8%的孕妇存在高血糖，其中83.6%发展为GDM，我国GDM发病率为14.8%^［10^］。目前，国内已有关于剖宫产及正常孕产妇生育间隔的调查研究^［^11-13^］。但关于GDM患者不同生育间隔对妊娠结局的研究相对较少，其中国内学者隽娟等^［¹⁴^］研究表明，生育间隔过长且有GDM史的孕产妇产后出血的发生风险增加。而本研究目的在于探讨GDM患者生育间隔对母婴结局的影响，为GDM患者保持适宜的生育间隔，预防母婴不良结局提供参考依据。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性选取2020年1月至2021年12月在北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院建档并分娩的GDM经产妇。纳入标准：（1）孕24~28周经75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）检测并符合“妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）”中GDM诊断标准^［¹⁵^］；（2）年龄≥18岁；（3）病例资料完整；（4）孕前无其他疾病（如糖尿病、高血压、甲状腺功能减退等）。排除标准：（1）此次因胎儿畸形流产者；（2）多胎妊娠；（3）合并冠心病、肾功能衰竭等心、肾、肝功能障碍者；（4）前次分娩时间不详者。共445例GDM孕妇纳入分析。本研究已通过本院伦理委员会审批（KJ-LL-2022-29）。所有研究对象均知情同意。

2.诊断标准：妊娠期高血压：孕20周后首次出现血压值升高，收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白阴性^［¹⁶^］。子痫前期：孕20周后首次出现血压升高，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3 g/24 h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或无法进行尿蛋白定量时随机尿蛋白≥（+）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累，心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘、胎儿受到累及等^［¹⁷^］。失血性贫血：血红蛋白<100 g/L^［18^］。

3.资料收集：通过本院档案管理系统收集病例资料。2名数据录入人员进行资料提取和录入。同时由产科主任对录入的数据进行质控检查，确保数据录入的完整性。

收集孕妇一般资料包括年龄、民族、职业、婚姻状况、居住地、身高、体重、孕前体重指数、生育间隔、分娩孕周、孕期增重等，妊娠并发症包括妊娠期高血压、子痫前期、羊水过多、羊水过少等，妊娠结局包括分娩方式、产后出血、胎膜早破、前置胎盘、新生儿出生体重等。

4.分组：世界卫生组织和ACOG推荐的生育间隔为18~60个月^［¹⁹^］，基于此，本研究以18和60个月作为界值，将445例孕妇分为以下3组：较短组（<18个月，69例）、适宜组（18~59个月，213例）、较长组（≥60个月，163例）。

5.统计学分析：采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以x±s表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD检验；非正态分布的计量资料采用M（P₂₅~P₇₅）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以频数和百分率表示，组间比较采用χ²检验，两两比较采用卡方分割法。采用单因素及多因素logistic回归模型分析生育间隔对GDM经产妇妊娠结局的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.一般资料：445例GDM孕妇年龄为（31.5±3.9）岁（18~45岁）；分娩孕周为（38.5±1.9）周（26~41周）；436例（98.0%）前次妊娠年龄<35岁；353例（78.9%）孕次<3次，91例（20.4%）3~5次，3例（0.07%）>5次；本次孕期体重增长为（13.8±4.9）kg（3~32 kg）；生育间隔中位数为36个月（12~240个月）。

2. GDM患者生育间隔的单因素分析：3组患者本次妊娠年龄、前次妊娠年龄、羊水过少、羊水过多、低出生体重儿的发生率及早产率差异均有统计学意义（P值均<0.05）。见表1。

3.GDM患者生育间隔对母婴结局的影响：校正本次妊娠GDM孕妇年龄、民族、孕前体重指数、孕期增重、分娩孕周等混杂因素后经logistic回归分析显示，与适宜组比较，较短组的羊水过少、早产、低出生体重儿的发生风险升高［OR值（95%CI）分别为4.73（1.75~12.85）、5.54（1.37~22.42）和9.54（3.05~29.82），P值均<0.05］，较长组的产后出血发生风险升高，羊水过多发生风险降低［OR值（95%CI）分别为4.45（1.72~11.49）和0.12（0.03~0.53），P值均<0.05］。见表2。

三、讨论

生育间隔是影响母婴结局的一个潜在可控的因素，目前关于生育间隔的研究结论较多且并不统一，原因可能在于除生育间隔外，多种混杂因素对妊娠结局都有着不同程度的影响以及不同人种之间的差异。本研究显示，GDM患者不同的生育间隔会对母婴结局产生影响。

1.生育间隔过短对GDM患者母婴结局的影响：既往研究中生育间隔过短是指3个月至18个月^［²⁰^］。本研究显示，生育间隔过短会增加羊水过少的发生风险（OR=4.73，95%CI：1.75~12.85）。关于GDM患者生育间隔与羊水量的研究机制尚不清楚。而对于新生儿，生育间隔过短会增加早产、低出生体重儿的发生风险。而既往研究显示，较短或较长的生育间隔都会使早产的风险增加，并且在调整混杂因素后结果一致^［¹¹^］。本研究中较短组发生不良母婴结局的风险似乎高于较长组。可能原因与样本量较小有关，也可能是因为生育间隔通过影响其他妊娠并发症进一步影响新生儿结局。Mignini等^［²¹^］对894 476例妇女进行研究显示，较短的生育间隔会增加新生儿死亡（OR=1.18，95%CI：1.08~1.28）。本研究仅进行了初步的探讨，后续还需进行大样本验证。Ihongbe等^［²²^］对美国46 684例妇女调查显示，较短的生育间隔会增加早产、低出生体重儿的风险。荷兰一项针对2000年至2007年的263 142例育龄期妇女的回顾性队列研究表明，生育间隔小于6个月发生早产、低出生体重儿的风险是生育间隔为18~23个月的1.98和1.36倍^［²³^］。本研究中GDM患者最短生育间隔为12个月，无法提供更多关于生育间隔短于12个月对GDM患者妊娠结局影响的结果。而既往研究多为生育间隔短于6个月^［^24-25^］。目前关于短生育间隔对母婴结局的影响机制尚不清楚。可能原因如下：首先，较短的生育间隔使母亲营养状况尚未恢复正常，孕妇再次妊娠时营养消耗严重，不利于供给胎儿生长需求，影响新生儿的出生体重^［²⁶^］；其次，叶酸在DNA合成和细胞复制中发挥重要作用，而较短的生育间隔孕妇往往体内缺乏叶酸，容易出现贫血，从而影响胎儿的生长发育^［²⁷^］。生育间隔是影响母婴结局的一个可控因素，建议临床医护人员加强对GDM患者健康教育，鼓励产后避孕，对有再次怀孕意愿的GDM患者，给予合理的指导。

2.生育间隔过长对GDM患者母婴结局的影响：生育间隔过长通常指≥60个月^［²⁸^］。本研究结果显示，过长的生育间隔会增加产后出血的发生风险（OR=4.45，95%CI：1.72~11.49）。而较长的生育间隔对新生儿有无影响尚未得出结论，可能与本研究样本量小有关，后续将进一步扩大样本开展多中心研究。隽娟等^［¹⁴^］对2011年至2018年多中心的8 026例经产妇进行回顾性分析显示，生育间隔>60个月的经产妇早产的发生风险增加42%，将经产妇根据有无GDM史分层并控制混杂因素后，>60个月且有GDM史者发生产后出血的风险显著增加（OR=5.34，P=0.012）。产后出血由多种因素引起，超过70%的产后出血可能是因为子宫收缩乏力或子宫弛缓而导致^［²⁹^］。随着GDM患者生育间隔增加，孕妇年龄增长，身体各项机能逐渐下降，可能会引起GDM患者产后出血发生风险增加。虽然本研究对本次妊娠的几个混杂因素进行了校正，但仍有可能被其他因素影响。因此，关于GDM患者生育间隔对母婴结局影响的机制仍需进一步研究。

3.本研究的局限性：首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量小，仅初步探讨了GDM患者生育间隔对妊娠结局的影响，未来将进一步开展纵向、大样本研究。其次，本研究在收集数据时未收集新生儿入住新生儿重症监护情况等。最后，缺乏GDM患者研究数据库，未来希望在研究中纳入更多的病例，在本地区构建GDM经产妇妊娠结局数据库，以全面研究生育间隔与妊娠结局的关系。

综上所述，本研究对宁夏地区GDM患者病例资料进行回顾性分析显示在校正本次妊娠混杂因素后，生育间隔较短会增加GDM患者早产、低体重出生儿、羊水过少的发生风险，生育间隔过长会增加GDM患者产后出血的发生风险。因此对于GDM患者，适宜的生育间隔显得尤为重要。

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