妊娠期心脏骤停的指南解读中华医学会围产医学分会

引言

尽管妊娠期心搏骤停(sudden cardiac arrest, SCA)概率非常低，妊娠女性SCA的患病率为1/50,000-1/12,500例。但对母亲和胎儿均有影响，危害性极大。需迅速采取多学科治疗，包括产科、麻醉科、助产、新生儿科等，进行有效的救治。

SCA病因

中国孕产妇死亡主要死因：产后出血(农村首要原因)、心脏疾病（城市首要原因）、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、感染。美国孕产妇死亡主要原因：产后出血、产前出血、心衰、羊水栓塞、败血症。中国与美国孕产妇死亡病因的排列次序和比例不等，但内容接近。

根据美国心脏协会的建议，参考uptodate 《妊娠期心脏骤停和死亡》，妊娠期心脏骤停的高危因素按字母顺序排列分类。

●A –麻醉并发症，意外事故/创伤（Anesthetic complications, accident/trauma）

●B –出血（Bleeding）

●C–心脏病因（ Cardiac ）

●D –药物中毒，如硫酸镁、局麻药中毒（ Drugs ）

●E –栓塞病因（ Embolic causes ）

●F –发热（ Fever ）

●G–一般情况，包括代谢、电解质紊乱（ General including hypoxia, electrolyte disturbances ）

●H –高血压疾病（ Hypertension ）

SCA的识别

心跳骤停的判断依据:意识丧失，大动脉搏动消失，心音消失，无自主呼吸，瞳孔散大、反射消失，对疼痛无反应，心电图检查为心室颤动或直线。

呼救！！！立即心肺复苏！！！

娠期心脏骤停心肺复苏团队：至少应有3个医疗团队参与应急抢救。一个团队负责成人复苏，包括气道、循环管理；一个团队负责产科医疗；一个团队负责新生儿/胎儿医疗。

基础生命支持（BLS）：与同龄非孕期成人相似，包括高质量胸外心脏按压、电除颤、气道开放、机械通气治疗。要点：CABD，C(circulation，循环)→A(airway，气道)→B(breathing，呼吸)→3个D(defibrillation除颤，drug药物，delivery分娩)

C 循环（circulation）高质量胸外按压

考虑到即刻剖宫产的必要性，建议就地实施 CPR。
体位：仰卧位-人工子宫左移（ MLUD ）。
移除胎儿监护。
建立横隔以上的静脉通路。
按压部位：在胸骨中下部实施胸部按压，与其他非妊娠患者同样位置。
用力(按压深度至少为5cm)。
快速(100~120次/分)按压，并使胸廓完全回弹。
尽量减少胸外按压过程中断，如需要，应限制在10秒内。
每2分钟轮换一次按压员，如感觉疲劳可提前轮换。
二氧化碳波形图定量分析-呼气末CO2至少达到 10mmHg，最好20mmHg以上，如果偏低或下降，则重新评估心肺复苏的质量。

仰卧位+人工子宫左移

一项研究证实母亲侧倾劣于仰卧位＋人工子宫左移，该研究使用已校准的力传感器评估妊娠晚期不同倾斜角度下可施加的最大胸外按压力。仰卧位的复苏力最大(按体重的百分比表示是）67%，在完全侧卧位降至36%。在妊娠晚期最佳倾斜27°，但也仅达到仰卧位可施加力的80%，且倾斜超过30°患者可能会滑出倾斜面。

另一项随机对照试验，对90名足月单胎妊娠且无母胎并发症的择期剖宫产或紧急剖宫产的孕妇随机分配，比较了剖宫产期间人工子宫移位和手术台倾斜的作用。结果证实，与手术台左侧倾斜相比，人工子宫左移明显降低低血压的发生率（4.4vs40%，2vs18；P＜0.001）。人工子宫左移组的低血压程度低于手术台倾斜组，20（12.7）vs28 (7.3)mmHg。同单纯左侧卧位相比，手法子宫左侧移位还具有如下优势：①胸外按压更容易执行。②更加有效地缓解大血管压迫。③心脏在胸腔内不会发生转位，不会影响心脏泵功能；④便于除颤及气道管理。

故建议对于子宫底处于脐水平及以上，或妊娠超过20周，采取人工子宫移位，以避免主动脉-下腔静脉压迫；并保持上半身处于仰卧位，使胸外按压的力度和方向最佳。如果不能实施，采取倾斜手术台（角度不超过30°）。

图：解除子宫对腹部大血管压迫：双手法（左）和单手法（右）

A 气道管理(airway)

妊娠期肺功能改变，发生低血容量的风险增加，对于气道管理非常重要。

● 积极的气道管理。

● 充分评估气管插管的困难性，推荐由经验丰富的医护人员进行插管。

● 在插管前用100%氧气的经气囊-面罩通气(8-10次/分钟，双手操作，氧流量＞15L/min)，可避免去氧饱和。

● 使用较小的气管内导管(比在非妊娠女性中使用的气管内导管的内径小0.5-1.0mm，6-7mm)进行直接插管或可视喉镜下插管，并给予100%氧气。

● 如果不能进行插管，应考虑使用声门上气道装置(如喉罩)。在使用声门上装置前，推荐尝试直接喉镜检查或可视喉镜检查的次数不应超过2次。

B 呼吸（breathing）

● 没有插管孕产妇：2次呼吸/30胸外按压

● 气管插管孕产妇：10次呼吸/分钟（潮气量500-700毫升）

● 通气氧合：将膈抬高的较大子宫(宫底在脐水平以上)可能增加通气阻力。对于这类患者，使用的通气量(350-500mL)低于非妊娠女性(600mL)。

● CPR期间的通气应使胸部抬高但不引起过度充气，过度充气会进一步降低胸廓顺应性并增加胸内压，进而妨碍静脉回流进入心脏。

D 除颤（defibrillation）

● 是否存在可除颤心律-心室颤动、无脉搏室性心动过速。

● 除颤能量选择同一般的成人，无需提高除颤能量。双相波120~200J，单相波360J。

● 除颤后不需要评估可立即进行CPR，与非孕成人相同。

● 在除颤过程中只有相当小的能量传递给胎儿，因此在怀孕的任何阶段对患者进行除颤都是安全的。

● 即便是正在使用胎儿监护仪，也不要因移除胎儿监护仪而延迟除颤。

D 药物（drug）

目前还没有妊娠期心脏骤停的治疗清单，孕期 SCA 的抢救用药与非妊娠没有区别，使用剂量同非孕期，也无需顾忌妊娠及胎儿用药禁忌。

D 分娩（delivery）

一项纳入1900-1985年濒死期剖宫产病例报告的回顾性研究提示，在母亲SCA后5分钟内完成分娩时，最可能出现新生儿神经系统正常的结局。在该研究中，42例5分钟内分娩的婴儿神经系统结局均正常，8例6-10分钟内分娩的婴儿中有7例神经系统结局正常，7例11-15分钟内分娩的婴儿中有6例神经系统结局正常，1例16-20分钟内分娩的婴儿神经系统结局异常，3例21+分钟分娩的婴儿中有1例神经系统结局正常。

上述研究作者后来对1985-2004年间报告的濒死期剖宫产病例进行评估，结果发现，2例病例中有12例濒死期剖宫产后母亲循环自发恢复或血流动力学改善，尤其是在SCA后5分钟内完成分娩时。

5分钟法则

● 如果宫口开全、胎儿位置低且可在母亲心肺衰竭5分钟内完成分娩，可进行阴道助产。

● 如果不能在5分钟内经阴道娩出胎儿，进行濒死剖宫产（perimortem cesarean delivery，PMCD），也名复苏性子宫切开术。在理想情况下，濒死期剖宫产应在4分钟内开始，并在5分钟内完成新生儿分娩(称为5分钟法则)。

实际上，5分钟内分娩婴儿的目标很难实现。一项纳入57例濒死期剖宫产的文献综述包括分娩时间信息，4例在5分钟内分娩，18例在10分钟内分娩，32例在15分钟内分娩。从SCA至存活新生儿分娩的平均时间为14±11分钟（中位数=10，范围=1-47），而未存活新生儿的该平均时间为22±13分钟（中位数=20，范围=4-60）。故在4-5分钟内未进行分娩，濒死期剖宫产仍可能有效。

PMCD细则

● PMCD期间要无间断CPR。

● PMCD期间应进行连续的子宫左移，直至胎儿娩出。

● 不优先考虑将患者转运至手术室。

● 建议在复苏地点就地实施濒死期剖宫产，有些情况下仍需要转移至能够进行剖宫产的机构（例如，心脏骤停发生在院外或没有能力施行剖宫产的院内）。

● 抢救车中应备好紧急剖宫产包(如，装好的手术刀、手术缝线、持针器、布巾钳、牵开器、镊子、剪刀、吸引管、海绵、Kelly钳、子宫填塞纱布、新生儿治疗/复苏设备)。

● 没有剖宫产包时，不应等待手术设备、麻醉，精简无菌程序，碘伏泼洒手术野，仅需要手术刀。

● 纵切口便于腹腔探查，不过术者可自行选择自己最为熟悉的方式。

● 由于灌注不足，手术过程中的出血可能很少。当血流动力学最终恢复稳定时，取出胎盘并关闭子宫切口是预防之后出血的重要步骤。

● 阴道分娩或剖宫产后常规给予缩宫素，以减少母亲失血并降低产后出血风险。建议持续静脉内输注稀释的缩宫素(如，20mU/min)，或10U缩宫素肌肉注射。应避免静脉内快速推注缩宫素，因为存在严重低血压、心血管衰竭和死亡的风险。

最小胎龄

濒死期剖宫产的最小胎龄存在争议。虽然生理性主动脉-下腔静脉压迫可早在20周时出现，但该时间段并不精确。新生儿存活力也是一个不精确的评估，不明确哪些极早产儿(尤其是23周和24周胎龄的早产儿)有合理的存活机率而无严重缺陷。多数医疗中心会为胎龄为24周及以上的婴儿提供全套新生儿支持。

2015年ASA指南建议：① 如果胎儿胎龄＜20 周，不必考虑紧急剖宫产，可直接行 CPR，因为此时子宫大小尚不能对母体心排血量产生明显影响。② 如果胎儿胎龄处于 20～ 23 周，实施 PMCD 有助于母体复苏成功而不是抢救胎儿，因为该时段胎龄的胎儿不可能存活。③ 如果胎儿胎龄处于 24～25 周，实施 PMCD 有助于同时抢救母婴，有时甚至需要同时行紧急子宫切除术。总之，施行 PMCD 的时间越快越好。

SCA预防

● 对有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，明确心脏病类型、程度和心功能分级，并确定能否妊娠，允许妊娠者必须从孕早期开始定期进行检查。

● 预防血栓形成；

● 预防感染；

● 预防出血及失血性休克；

● 谨防羊水栓塞的发生。

SCA复苏流程图