中华医学会
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2019年世界卫生组织（WHO）执行指南指导小组（GSG）为孕产妇围产期健康，建议优先更新三个关于足月引产的建议：引产的时机、使用机械方法的引产、门诊引产的应用。历时近4年，2022年10月，WHO关于足月引产的建议取代了2018关于这一主题的先前建议，而关于机械方法引产和门诊引产的最新建议取代了2011年关于这一主题的先前建议。这些建议都是针对没有妊娠并发症或合并症的孕妇的。本文就更新的要点进行解读。
更新的证据来自2020年更新的Cochrane系统综述（有些综述更新至2021年），包括了四项新的研究，增加了近9000多名孕妇和婴儿的证据。它还修订了胎龄组亚分析的报告，并增加了一项基于母亲胎次的亚组分析的报告。这些研究总共包括了34项试验的数据（有超过21 000名孕妇和婴儿），在17个国家的医院中进行。 对于确定已达到妊娠41周（大于或等于41周+0/7天）的孕妇，建议进行引产 （中度确定性证据)。 解读：这一建议对引产时间的阐述做了细致更新： 2018年的建议是：妊娠达到41周（>40+7）建议引产。2022年对引产时机的阐述是：达到或超过41周(达到或超过41+0/7)。在41-42周仍可继续期待，根据母儿情况评估及孕妇的意愿，选择合适的引产时机。关于引产时间的证据级别为中等确定性，高于2018年的有条件的推荐，低证据级别。 对于无妊娠并发症或合并症的孕妇，建议在41周以前不要进行常规引产（低确定性证据）。 解读：对于妊娠41周以前的孕妇，由2018年的“建议不要引产”，更新为“建议不要常规引产”，证据级别没有变化。特别强调备注的重要性。也是对建议对进一步阐述。 备注1:准确的评估妊娠时间是至关重要的。WHO建议孕妇在妊娠24周前进行一次超声扫描（早期超声），以估计孕龄。超声可以提高胎儿异常和多胎妊娠的检出率，同时减少过期妊娠（42周）的引产，改善孕妇的妊娠体验。 解读：2018年的孕龄的备注“这一建议不适用于无法可靠地估计胎龄的情况。”的阐述相对宽泛，2022年的更新强调了孕龄评估的重要性，对孕龄的评估也给出了24周前超声检查这一具体的方法，并强调了24周前超声的重要性，排除胎儿异常和多胎妊娠，以减少不必要的的引产。 备注2:大多数孕妇将在妊娠第41周前分娩。自然临产可以减少干预，减少潜在的过度医疗，并可获得更积极的分娩体验。 解读：2022年的更新强调了孕妇获得积极正面的分娩体验和减少过度干预。引产是围产保健重要组成部分。高质量的卫生保健对于预防妊娠和分娩期间的发病率和降低围产期死亡率至关重要。孕妇能够在怀孕和分娩中生存下来，享受性健康和生殖健康，并过上有尊严的生活。 备注3:指南开发小组（GDG）指出最新证据来自一项高收入国家的大型研究。该研究显示，低风险孕妇达到39周接受引产的，引产获得中等水平的益处（剖宫产和围产期发病率略有降低），但该证据可能不适用于资源不足的地区。在安全进行引产的情况下，足月（full term）妊娠（妊娠390/7周和至多406/7周）的孕妇，有引产意愿，可以考虑引产。进行引产应该在能够提供助产、胎心监护，急诊剖宫产、以及缓解疼痛等服务的医疗中心。 在产前保健（ANC）期间，应尽早开始决策是否进行引产和其他干预。 解读：2022年对更新将妊娠390/7到406/7周的引产可能获益单独提出。美国妇产科学会（ACOG）及国际母胎医学会（SMFM）将足月妊娠的定义为，早期足月（early term）：370/7到386/7周；足月(full term)：390/7到406/7周；晚期足月(late term)：410/7到416/7周；过期妊娠（postterm）：孕周达到或超过420/7周。在妊娠390/7周至妊娠406/7周之间分娩的无并发症或合并症妊娠中，新生儿不良结局（特别是呼吸道疾病）的发生率最低。美国妇产科学会和母胎医学会认可并鼓励所有临床医生、研究人员和公共卫生官员统一使用工作组建议的新胎龄指定，以促进数据报告、提供高质量的卫生保健和临床研究。 虽然试验来自高收入国家，但在可获得资源以及安全的情况下，达到39周，可以引产。对390/7到406/7周开始的引产，特别强调孕妇的价值观和意愿，以及提供引产服务机构的条件，以获得良好的围产期结局以及积极的分娩体验。 这些更新与WHO强调并提倡的高质量的医疗护理，满足不同群体的多样化需求，医疗资源的可获得性相对应。这一更新为我国幅员辽阔的牧区孕产妇，在妊娠39周转诊到可获得有效资源的医院，得到医疗照护，改善围产结局，提供了依据。 备注4:GDG指出，引产可以增加资源的使用（即引产物资、卫生工作者、设施准备）和医源性并发症的风险(即无意的早产)。引产指征应记录具体的临床指征或说明它是应产妇要求进行的。 解读：这条备注适用于政策制定者。在制定适合本地区或者医院的引产相关制度、流程时，考虑资源的有效利用及尽量有效避免相关风险。 备注5:高质量的产前保健和胎儿监测应继续进行，直到临产或过期妊娠引产。 解读：那些选择41周以后继续期待的孕妇，需要高质量的产前检查和胎儿监测，对母儿的安全性做全面评估。引产过程中也需要对胎儿持续监测评估，以避免不良结局。 备注6:这些推荐适用于无并发症和合并症的孕妇。 将推荐和备注均作了不同程度的更新。 推荐1 球囊导管被推荐用于引产（低确定性证据）。 解读：证据级别由中等更新为低确定性证据。重要的更新在备注。既往的推荐2作为备注被更新，证据级别没有改变，仍是低确定性证据。 备注1：有多种引产方法，包括药理学和机械学。引产方法的选择应在产前保健中心的背景下进行讨论，并考虑到孕妇的意愿、胎儿的潜在风险、以及在特定环境下不同方法的可用性和可获得性。 解读：这一更新，将球囊引产和药物引产作为同等选择，而不是2011年推荐“在没有前列腺素（包括米索前列醇）可用，或对此类药物有禁忌症时，才建议球囊导管加催产素联合使用作为可选的引产方法”。球囊引产的有效性得到肯定，适应性比既往更广泛。 备注2：作为一种引产方法，在避免子宫过度刺激的情况或禁止使用前列腺素的情况下，使用球囊导管引产可能特别有用。 解读：备注2的更新对球囊引产的有效性及安全性有了更高的评价。由“可能有相似效果”更新为“可能特别有用”；由“与子宫过度刺激有关的可能性较小”更新为“避免子宫过度刺激的情况”；由“可以作为疤痕子宫孕妇的优先选择方法”一起归类为“禁止使用前列腺素的情况”。 建议联合使用球囊导管加缩宫素进行引产（低确定性证据）。 解读：2011年联合使用球囊导管加缩宫素进行引产是作为备注，2022年的更新作为一条推荐特别提出，并且做了备注，作为今后重点研究。 备注1：GDG指出，系统综述中包含的大多数研究将联合球囊导管加缩宫素定义为同时使用球囊导管和缩宫素，尽管使用球囊导管后序贯使用缩宫素也很常见。 备注2：总体来讲，缺乏关于联合方法的证据；因此，GDG确定了几个研究重点。 解读：今后研究重点是：（PICO）在足月或超过足月(P)的孕妇中，同时使用机械方法和缩宫素与(I)随后使用缩宫素（序贯使用）相比较(C)，改善孕产妇和围产期结局(O)？ 推荐1 不建议进行常规的门诊引产，以改善分娩结果(低确定性证据） 解读：2022年的门诊引产部分，由“不建议门诊引产”更新为“不建议常规门诊引产”，对门诊引产的安全性问题做具体的备注。再次说明了不同孕妇的意愿和要求，体现了高质量的保健，以满足不同人群的需求。 备注1：这一建议的证据来自高收入国家。并将门诊环境定义为“家庭”，其中家庭诱导被定义为在家促宫颈成熟。最常见的情况是，在医院/保健机构使用诱导剂后，孕妇在分娩前会在家里待一段时间。住院病人诱导的定义是医院或分娩中心进行诱导，孕妇在引产后仍在医院，等待分娩。 备注2：GDG指出，门诊引产没有像被期望的那样改善分娩结局。系统综述中的低确定性证据发现，在比较住院患者和家庭环境之间的引产时，分娩结局没有差异。 备注3：GDG指出，在某些情况下，低风险的孕妇，有良好的转运选择，住在医院附近，可以提供门诊引产。在医生和孕妇共同决策后进行门诊引产：孕妇在放置宫颈成熟剂或药后返回家里待产。如果进行门诊引产，需要组织良好的方案，有足够的工作人员来远程监测/评估和/或安抚家中的孕妇。孕妇应作出适当的安排，以便在需要时迅速返回医院。 解读：引产安全性非常重要。备注是对门诊引产设置的限制条件，有条件的实施。包括环境，认知，沟通，交通等限制。无论对制定政策者还是实施引产的机构及医护人员，都要考虑这些限制条件，才能在门诊引产。 负责制定国家和地方保健准则的卫生专业人员，以及在妊娠和分娩期间向母儿提供服务的卫生工作者、孕产妇和儿童保健方案的管理人员，以及卫生部、教育和培训机构的相关工作人员，都应该了解这些更新，为孕产妇提供高质量的医疗照护，最大限度地改善围产期结局。
