妊娠期无症状菌尿筛查的必要性中华医学会围产医学分会

摘要

无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria， ASB）是指无泌尿系统感染症状，但尿液中可以检测到一种或多种细菌繁殖的状态。早期研究显示，妊娠期未治疗的ASB可升高不良妊娠结局的风险。多项国际指南均推荐在妊娠期进行ASB筛查，并对存在ASB的孕妇进行治疗，以改善妊娠结局。然而，近年来的一些研究并未证实针对低危人群在妊娠期间筛查和治疗ASB可以改善妊娠结局，且目前我国产科临床实践中也未将ASB筛查作为常规产前检查的项目。本文回顾妊娠期ASB筛查的循证医学证据，分析各学术组织指南推荐内容及存在问题认为，基于我国国情，应针对所在地区的情况，开展相关临床研究，结合具体数据分析妊娠期ASB的基础风险和治疗获益，以期建立合理的妊娠期ASB筛查和治疗方案。现阶段建议对存在高危因素的孕妇筛查ASB。

【关键词】无症状感染；细菌尿；抗菌药；肾盂肾炎；妊娠结局

基金项目：中央高水平医院临床科研业务费资助（北京大学第一医院院内交叉临床研究专项，2022CR20）

无症状菌尿（asymptomatic bacteriuria， ASB）是指无泌尿系统感染症状，但尿液中可以检测到一种或多种细菌繁殖的状态。对于妊娠期间的ASB是否应当进行主动筛查和治疗，尚存在争议。20世纪50至60年代的相关研究显示，妊娠期间未治疗的ASB会升高母体肾盂肾炎和低出生体重儿的风险^［^1-7^］。在这些研究的基础上，妊娠期间筛查ASB已成为很多高收入国家的常规产前检查项目^［^8-16^］。但近年来一些关于妊娠期间筛查并治疗ASB的研究并未发现这一措施可以明显改善妊娠结局，而且妊娠期间抗生素治疗并不是绝对安全的^［¹⁷^］。我国尚未广泛开展针对所有孕妇的ASB筛查。我国人口众多，进行普遍筛查需要占用大量医疗资源，因此应审视妊娠期常规筛查和治疗ASB的循证医学证据。现分析国际各学术组织对于妊娠期ASB筛查的相关推荐建议，以期为制定符合我国国情的妊娠期ASB诊疗方案提供依据。

一、ASB的定义及流行病学

1.ASB的定义：诊断ASB的必要条件是没有泌尿系统感染相关症状，包括排尿困难、尿频、尿急、尿痛、耻骨上方疼痛、发热伴膀胱炎症状等。美国传染病学会（Infectious Disease Society of America， IDSA）确定了ASB的细菌学检查标准^［¹⁴^］。根据IDSA的标准，不论是自行留取清洁中段尿，或通过尿管获取的样本，需在连续留取的2份尿标本中均分离出同一细菌，且菌落形成单位≥10⁵CFU/ml；若为单次导尿标本，尿标本中分离出一种细菌，菌落形成单位≥100 CFU/ml。两者满足其一，则考虑诊断为ASB。这一诊断标准最早在1956年由Kass^［18^］通过比较肾盂肾炎患者和无症状患者的培养结果而得出，并一直作为ASB诊断的金标准沿用至今。ASB是一种微生物学诊断，要求样本留取过程尽量避免污染，同时，留取的尿液样本需要低温保存以限制细菌繁殖，并需要在留取样本后30 min内送检。

临床中容易把ASB和脓尿（即尿中白细胞增多）相混淆。需要注意的是，菌尿代表尿中存在病原菌，而脓尿仅代表尿路上皮的炎症反应。这些炎症反应可以由细菌引起（即尿路感染），也可以由结石等疾病刺激尿路上皮引起，所以ASB应当是独立于脓尿之外的诊断。研究发现，68%的年轻女性患者可以连续2次尿培养阳性，但尿中没有白细胞增多，所以菌尿和脓尿可以独立存在，也可以合并存在^［^14-16^］。

二、ASB的流行病学

早期研究显示，15～24岁的女性，ASB的发生率为2.7%。这一比例随着年龄的增长而逐渐升高，至80岁以上人群为20%～50%^［19^］。2006年发表在《美国家庭医生杂志》的指南报道了不同人群中ASB的发生率，认为孕妇ASB的发生率为1.9%～9.5%^［20^］。需要注意的是，在不同国家和地区，妊娠期ASB的发生率可能存在很大差异。来自发达国家的报道显示，妊娠期间ASB的发生率为2%～7%^［21^］，而来自尼日利亚（25%～45%）和埃塞俄比亚（21%）^［²²^］的研究数据显著高于这个比例。对上海地区667例女性妊娠早期ASB筛查数据显示，妊娠期间ASB发生率为7.7%^［23^］；而对新疆伊犁地区2 712例孕妇的筛查数据显示，ASB的发生率为8.2%^［24^］。

三、妊娠期筛查ASB和选择治疗策略的循证医学证据

1.妊娠期间筛查和治疗ASB可以改善妊娠结局：如前所述，尿液培养的方法最早确立于20世纪50年代。这一方法使得研究尿液里是否含有细菌成为可能。菌尿可以导致不良妊娠结局，因此在随后的15年间进行了大量临床研究。这些研究认为，存在ASB而未进行治疗的孕妇，有20%～30%会在妊娠晚期发生肾盂肾炎；而妊娠早期发现ASB并进行抗生素治疗的患者，肾盂肾炎的发生风险可下降80%^［1-7^］。基于这些研究结果，对孕妇筛查ASB，并对阳性者进行抗生素治疗，成为很多高收入国家孕期常规保健项目。这些早期研究的结果汇总见表1。

然而，随着时间的进展，需要重新审视这些研究的可靠性。按照现今临床研究的标准，这些早期研究的证据级别相对较低，研究方法不完善，干预用药物现已很少使用。但1994年和2002年西班牙^［²⁵^］和土耳其^［²⁶^］进行的研究分别显示，进行ASB筛查和治疗可以降低67%和75%的妊娠晚期肾盂肾炎风险。2015年在荷兰进行了一项针对妊娠期ASB的研究^［²⁷^］。该研究对5 132例单胎孕妇，在孕16～22周筛查ASB。对筛查阳性者进一步沟通是否参加随机对照试验，干预措施分别为使用呋喃妥因或者安慰剂。而对于ASB筛查阳性但不愿意参加研究者，仅随访其妊娠结局。主要的观察指标是肾盂肾炎和孕34周之前发生的早产。结果发现，存在ASB但未行治疗的患者与不存在ASB的患者相比，肾盂肾炎和早产的发生率均无明显差异（分别为2.9%与1.9%，OR=1.5，95%CI：0.6～3.5）。该研究同时发现，存在ASB而未接受治疗（包括药物或安慰剂）的患者中，肾盂肾炎的发生率为2.9%；而在不存在ASB的患者中，发生率则为0.6%。在发生急性肾盂肾炎的29例患者中，只有5例（17%）为未接受治疗的ASB患者。这一比例远低于早期所进行的相关研究。尽管未接受治疗的ASB患者出现泌尿系统感染的风险升高，但是早产或小于胎龄儿的发生率没有明显差异。因此研究者认为，在孕期是否有必要常规筛查ASB，仍值得商榷。这一研究发表后，再次掀起了是否应该对孕妇常规筛查ASB的讨论。部分学者认为，这一研究并不适用于所有孕妇。在早期针对孕妇的研究中，启动抗生素治疗前，部分会重复进行尿液培养，以降低由于样本留取污染所导致的假阳性。在严格规范取样操作后，第2次培养过程仅50%～70%为阳性^［¹⁴^］，因此，如果单次尿培养阳性即给予抗生素治疗，可能造成抗生素的过度使用。而该研究中255例符合研究条件的患者，仅有85例（33%）参加了研究^［²⁷^］，使得这项研究的效力受到影响。此外，在荷兰的这项研究中，只有低风险人群纳入研究，而存在早产史、胎儿先天畸形，以及存在泌尿系统感染高危因素的患者没有纳入研究，所以患者整体的风险度较低。更重要的是，作为高收入国家，荷兰的所有孕妇都可以得到高质量的围产保健服务，出现泌尿系统感染症状时可以得到及时治疗。而在一些欠发达国家，如果发生肾盂肾炎，由于社会经济因素及地理位置因素等限制，可能导致治疗延误，从而升高母婴不良结局的风险。

四、选择适宜的治疗妊娠期ASB的方案

导致ASB的最常见的病原菌是大肠杆菌，其他常见的病原菌包括肠杆菌属、铜绿假单胞菌、粪肠球菌，以及B族链球菌。在不同的人群中，病原菌的组成有所不同。在合并症较多或者长期留置尿管、需要长期医疗照护的人群中，各种耐药菌的发现率更高；而在孕妇中，大肠杆菌更为常见^［^28-29^］。

妊娠期间如需进行抗生素治疗，首先需要考虑抗生素对胎儿的安全性，其次要根据细菌类型和药物敏感试验结果选择适宜的抗生素。治疗妊娠期ASB的抗生素可选择头孢菌素类、呋喃妥因或磷霉素。呋喃妥因或磷霉素口服后，可以在尿液中有很高的浓度，可以有效治疗ASB，但是血药浓度相对较低。同时，需要注意，分娩前使用呋喃妥因可能升高新生儿黄疸等疾病的风险，因此不建议在孕36周之后使用^［⁸^，10^，12^，14^，16^］。

关于治疗妊娠期ASB的疗程选择，欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology， EAU）通过meta分析和系统综述的形式比较了单疗程给药和短期（2～7 d）给药的疗效和安全性^［¹⁶^］，结果发现2种治疗方式ASB治愈率的差异没有统计学意义（RR=0.97，95%CI：0.89～1.07），在预防后续泌尿系统感染方面没有差异（RR=1.07，95%CI：0.47～2.47），早产的发生率也没有明显差异（RR=1.16，95%CI：0.75～1.78），但单次疗程给药者分娩低出生体重儿的风险增高（RR=1.65，95%CI：1.06～2.57）。因此推荐2～7 d短期给药的方案。在进行1个疗程治疗后，建议间隔1～2周再进行1次尿液培养，若仍存在ASB，可再次给予单次治疗，疗程可延长至10～14 d。

五、妊娠期不恰当地治疗ASB可导致母体和胎儿抗生素过度暴露

对ASB的不恰当治疗除了可能导致耐药以及胎儿药物暴露之外，还可能存在其他潜在风险。Rotjanapan等^［³⁰^］的研究中，对172例接受长期照护，且尿常规异常的患者进行研究，发现85%的患者存在ASB，其中41%接受了抗生素治疗。这一治疗措施并没有改善患者整体预后情况。而在接受抗生素治疗的患者中，治疗结束后3周内，有12%出现了难治性梭状芽孢杆菌感染，发生率是未使用抗生素组的8倍。所以对ABS不加选择地进行治疗，非但可能不获益，反而可能增加耐药菌感染风险。

六、妊娠期筛查ASB的相关指南推荐及争议

2018年，加拿大预防性卫生保健工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care，CTFPHC）^［⁸^］通过对既往研究的系统总结指出，妊娠期间并发肾盂肾炎与母体败血症、肾功能异常、贫血，以及早产和低出生体重儿等不良妊娠结局相关。但由于妊娠期ASB筛查的相关研究时间较早，使得各项研究报道的未治疗的妊娠期ASB患者发生肾盂肾炎的概率差别很大。因此ASB是否会导致不良妊娠结局，尚待进一步探讨。但综合既往研究结果发现，尽管证据级别较弱，妊娠期间筛查ASB并对患者给予相应治疗，可以降低肾盂肾炎（每治疗1 000例ASB可减少176例）和低出生体重儿（每治疗1000例ASB可减少44例）的风险（表2），因此推荐在妊娠期间筛查和治疗ASB。但研究者同时强调，对存在ASB的孕妇进行治疗决策时，应充分尊重孕妇本人的意愿。如果孕妇对妊娠期间抗生素暴露存在很大顾虑，可以选择后续严密随访，暂不进行治疗^［⁸^］。

2019年，美国预防医学会（United States Preventive Services Task Force， USPSTF）^［¹⁰^］依据系统分析的结果，推荐对孕妇进行单次尿液培养，以筛查和治疗ASB，以降低肾盂肾炎（12项随机对照研究，2 068例患者，RR=0.76，95%CI：0.60～0.86）和低出生体重儿（7项随机对照研究，1 522例患者，RR=0.36，95%CI：0.10～0.54）的发生风险。IDSA和EAU等学术组织也给出了类似的推荐。相关学术组织对妊娠期ASB 筛查推荐意见见表3。

需要指出的是，来自50～60年前的关于妊娠期ASB筛查的研究构成了后续所有指南的证据学基础。在这些研究中所使用的很多抗生素（如四环素），现在都已经不再使用或者确定为不适宜在妊娠期使用。当前进行尿液病原菌筛查所见到的病原菌，可能比之前研究中所见的病原菌耐药性更强。此外，当时的临床试验的设计标准和处理原则也与现在不尽相同。因此，以当时的一些研究结果指导现在的临床治疗，可能并不合适。鉴于这一情况，USPSTF虽然重申了建议对孕妇筛查和治疗ASB，但是将证据级别从“高”降为“中”^［31^］。

七、探讨适合我国国情的孕期ASB筛查策略

鉴于相关证据级别较低，对妊娠女性常规筛查ASB是否可以获益，要谨慎下结论。我国幅员辽阔，各地社会经济水平和围产保健水平存在一定差异。是否应该全面推行妊娠期间筛查ASB，也需要谨慎对待。

我国2015年发布的“尿路感染诊断与治疗中国专家共识（2015版）”^［32^］推荐在妊娠最初3个月每月均进行1次尿培养检查以排查ASB，对于阳性患者进行抗生素治疗；2017年的“中国女性尿路感染诊疗专家共识”^［33^］同样建议在妊娠早期进行尿液培养检查以排查ASB。但在中华医学会妇产科分会产科学组制定的“孕前和孕期保健指南（2018）”^［34^］中，并未将妊娠期ASB筛查作为常规产前检查项目。通过分析早期临床研究数据和各国指南发现，妊娠期间未治疗的ASB患者，出现不良妊娠结局多数与妊娠晚期并发急性肾盂肾炎有关。而真实世界中，在经济发达地区，妊娠晚期出现严重的肾盂肾炎相关并发症的风险很低，这与规范的产前保健有很大的关系。同时，在过去的30～40年间，对早产及早产儿的治疗已经出现了很大变化。这些治疗方面的进展对减少肾盂肾炎带来的不良结局同样有很大影响。此外，来自我国的妊娠期ASB筛查的原始临床研究很少，我国不同地区妊娠期ASB的发生率等基础数据缺失。在没有充分积累和分析我国的数据之前，无法准确评价我国女性妊娠期筛查和治疗ASB的有效性及卫生经济学负担，从而无法针对性地制定筛查和治疗策略。现阶段，在围产保健相对比较完善的地区，维持目前针对泌尿系感染高危人群（早产历史、合并糖尿病、合并各种类型的慢性肾脏疾病、营养不良）^［²²^，25-26^］筛查ASB，并开展针对低危人群的数据积累更为可行。而在一些欠发达地区，筛查ASB和治疗可能更有意义。因为这一筛查可以减少产前检查的次数，并有助于降低母婴并发症的发生率。

综上所述，虽然来自多个国家的学术组织推荐在妊娠期间进行ASB筛查并进行相关治疗，但这些推荐所依据的临床研究证据级别相对较低。近年来，围产医学已有很大的进步，进行ASB筛查的获益可能在逐渐变小。结合我国国情，应针对所在地区的情况，开展相关临床研究，结合具体数据分析妊娠期ASB的基础风险、治疗获益，以期建立合理的筛查和治疗妊娠期ASB的方案。

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本文引用格式：马睿, 赵婷婷, 赫英东. 妊娠期无症状菌尿筛查的必要性[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(5): 406-410. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20221106-00947.

来源：中华围产医学杂志

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