胎盘植入性疾病的不良结局及远期影响中华医学会围产医学分会

【摘要】胎盘植入性疾病的不良结局包括子宫破裂、产后出血、输血、子宫切除、多器官损伤和孕产妇死亡等。远期影响包括宫腔粘连、闭经、再次发生胎盘植入、心理障碍和不孕等。对于高危人群应加强产前评估，早期诊断并制定个体化治疗方案，积极进行多学科团队管理和干预，以有效降低不良结局的发生率，改善患者的远期预后。

"胎盘植入"指胎盘异常黏附或者侵入子宫肌层的一种疾病，于1937年由产科医生Frederick C. Irving和病理科医生Arthur T．Hertig首次描述^[1]。

2018年国际上逐渐统一使用规范化的名称"胎盘植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)"^[2-5]。

PAS在没有子宫疾病的初产妇中发病率极低^[6]，然而近40年来，随着全球剖宫产率从10%增加至30%，以及剖宫产后再次妊娠人群的增加，PAS的发病率较之前增加了10倍^[6-7]，逐渐成为一个全球性的热点问题。

胎盘植入的深度、面积以及围产期不同的处理方式都可能导致不同的妊娠结局。

随着PAS发病率的不断升高，近年来产科学界对于PAS对女性的远期影响越来越重视，本文将PAS对母体的不良结局及远期影响进行系统的总结。

一、不良妊娠结局

1.子宫破裂

PAS可能会导致子宫破裂。子宫破裂是指子宫壁于分娩期或妊娠期发生裂伤，严重威胁母婴生命，可能导致胎儿死亡。

PAS导致胎盘异常黏附或侵入子宫肌层，使得胎盘与子宫壁之间的界限模糊，结构异常。

这种异常结构可能增加子宫壁的脆弱性，增加子宫破裂的风险，尤其是植入发生在子宫瘢痕处时。

子宫破裂的发生通常与前次剖宫产切口处妊娠有关。一项系统性回顾和荟萃分析提到，在69例切口处妊娠患者中，约有9.9%(95% CI: 2.9%~20.4%)的患者在孕早期或中期发生子宫破裂，其中约有15.2%(95% CI: 3.6%~32.8%)的患者在子宫破裂后需要进行子宫切除^[8]。特别是在超声提示为Ⅲ型切口妊娠的患者中，子宫破裂的风险非常高^[9]。

2.剖宫产分娩

产前诊断的PAS患者大多选择剖宫产终止妊娠，少部分漏诊患者可能会尝试阴道分娩，但由于植入部位胎盘无法正常剥离，可能导致出血较多，进而需要进行开腹手术。

值得注意的是，剖宫产后再次妊娠时，胎盘植入的发生风险会增加。

有文献表明，剖宫产次数与胎盘植入之间存在明显的"剂量-效应"关系，即随着剖宫产次数的增加，再次妊娠时胎盘植入的风险也逐渐增加。

具体而言，第1次剖宫产后再次妊娠发生植入的风险约为3%，第2次为11%，第3次为40%，第4次为61%，第5次或以上则为67%^[10]。

此外，PAS通常伴随着盆腔粘连和胎盘附着部位子宫血管充盈，这些情况会显著增加剖宫产手术的难度，医生可能面临一些特殊的情况和挑战。

根据患者的具体情况，医生需小心谨慎地处理胎盘，并采取各种缝合方法、促宫缩药物、止血药物、血管结扎、介入治疗甚至子宫切除等措施来有效止血。

3.产后出血及输血

PAS在胎盘剥离过程中常常伴随严重的出血，这种出血往往具有灾难性的后果。

此外，胎盘附着处子宫表面的血管通常充盈怒张，进一步增加了术中出血的风险。大量出血可能导致失血性休克、多器官功能障碍以及增加子宫切除的风险等严重后果。

在一项纳入819例PAS患者的多中心回顾性研究中，有41%患者发生了产后出血^[11]。

多篇文献报道了剖宫产术中同时行子宫切除的患者(总计超过7000例)，术中出血量中位数分别为2000~3000 ml^[12]、2000~7800 ml^[13]、2000 ml(150~20 000 ml)^[14]。

另外还有研究指出PAS患者中约46.9%需要接受输血治疗^[13]，输血量中位数为3500~5300 ml^[12]，其中约5%~40%的患者需要超过10 000 ml的大量输血^[12]。当术中失血超过1500 ml时，很容易导致产妇凝血功能障碍并引发多脏器衰竭^[15]。

同时有研究表明，避免剥离植入部位可将产后出血和输血的发生率降低50%^[16]。因此，在临床工作中，考虑到PAS产前诊断常常存在假阴性结果，当第三产程或剖宫产术中尝试娩出胎盘失败后，应考虑采用其他方式娩出胎盘，如延迟娩出、部分切除或切除子宫等，而不应追求产时立即娩出胎盘^[16]。

4.子宫切除

国际妇产科联盟和美国妇产科医师协会提到，PAS的唯一治疗方式是子宫切除^[12,17]。

这种治疗方式的优点是避免了剥离胎盘时大量出血造成的生命威胁，但子宫切除可导致生育功能丧失和其他副作用。

在我国，对于子宫切除的选择非常慎重，围产期发生子宫切除的比例为0.024%~0.87%，其中约73%是由PAS导致的^[9]。

国外文献报道，在剖宫产术中，遇胎盘不易剥离、高度怀疑植入的情况下，68%~85%的术者会选择子宫切除，少数术者选择保守治疗^[12]。

加拿大一项多中心回顾性研究报道，在819例PAS患者中，有29%选择了子宫切除^[11]。

此外，计划性延迟娩出胎盘或二次手术切除也是治疗PAS的一种选择。

当评估剖宫产术中同时切除子宫的难度较大时，应考虑计划性延迟娩出胎盘或二次手术切除。

这样做的目的是等待胎盘和盆腔增生的血管减少以及子宫的恢复，以降低手术出血风险并减少子宫与周围组织器官粘连分离过程中的副损伤。

有文献报道，计划性延迟娩出胎盘或二次手术切除子宫可明显降低输血比例^[18]。

5.多脏器损伤

首先，穿透性胎盘植入可侵犯到盆腔器官，如膀胱、直肠等，需要手术修复和康复护理，但对这些器官的功能可能会产生不良影响。

此外，对于盆腔粘连较重的剖宫产或子宫切除患者，术中有可能损伤到膀胱、输尿管、小肠、直肠、肛门和大量神经结构等。

有文献报道，在剖宫产术中切除子宫的副损伤中，膀胱损伤占7%~48%、输尿管损伤占0~18%、肠梗阻2%~4%、静脉血栓4%^[12]，膀胱合并输尿管损伤约占2%、泌尿系统生殖瘘占5%^[13]。

PAS患者大量出血会导致失血性休克，影响全身的血液供应，对心脏、肾脏、肝脏等器官功能产生不良影响。

其他并发症包括静脉血栓、手术部位感染、再次手术、性功能障碍、阴道口裂、尿失禁甚至死亡^[12,19]。

6.孕产妇死亡

孕产妇的死亡主要取决于是否产前诊断PAS、胎盘植入深度与面积，以及多学科治疗和管理能力。

PAS死亡的原因包括子宫破裂、严重产后出血、弥散性血管内凝血、脓毒症和多器官衰竭等。PAS患者死亡率为1%~7%^[12]。

上世纪产前未诊断PAS患者的死亡率高达30%^[20]，而据目前文献报道，在经过产前诊断和专业多学科综合管理下的PAS患者死亡率可下降至0.05%^[21]。

7.其他预后

对于妊娠早期流产合并胎盘植入者，大部分患者会出现间断不规则阴道流血，持续时间长达1周至2年^[22]。

此外，PAS疾病治疗后入住监护病房的比例极高，约为50%；同时，进行大手术和延长卧床休息会增加4%的血栓栓塞事件风险；另外，约30%的患者会发生感染性并发症，包括腹部伤口感染、阴道蜂窝织炎、腹膜炎、肺炎和肾盂肾炎等^[13]。

二、远期影响

1.子宫切除远期影响

PAS患者子宫切除分为子宫次全切和子宫全切。据文献报道，相较于子宫全切，子宫次全切具有减少术中失血量、输血量和对卵巢的影响小、缩短手术时间等优点^[23]。

但子宫次全切更可能出现周期性的阴道出血^[24]，并需要定期复查宫颈残端，如果宫颈残端发生恶性病变，可能需要二次切除^[25]。

对于胎盘植入累及宫颈的患者，子宫全切除术应作为首要选择。对于那些因严重产后出血需要紧急切除子宫的产妇，研究表明超过一半的孕产妇会出现创伤后应激症状，特别是在性功能、家庭及社会职能、心理及情感方面可能出现障碍^[26]。这也是我国胎盘植入性疾病保守治疗率较高的主要原因之一。

2.月经恢复、再次受孕和PAS复发

据临床观察及有限的文献报道，成功的保守治疗对随后的生育功能影响并不大。研究表明，PAS疾病保守治疗成功后再次受孕的平均时间为17.3个月，但母体的不良妊娠结局明显增加，PAS疾病复发率为22%~29%^[16]。

在10项队列研究中，报道了PAS在期待治疗后的恢复情况，90%(44/49)恢复月经、67%(24/36)再次怀孕；经子宫动脉栓塞治疗后62%(8/13)恢复月经，15%(5/33)再次怀孕；经甲氨蝶呤治疗后4/5(80%)恢复月经，1/2(50%)再次怀孕^[27]。

另一项国际多中心回顾性研究对96名PAS保守治疗患者进行了随访，其中8.3%(8/96)出现宫内严重粘连和闭经，88.9%(24/27)再次妊娠^[28]。

有文献报道，在399例使用高强度聚焦超声治疗的PAS患者中，胎盘全部清除且无严重不良结局，术后约48.8 d(15~150 d)恢复月经^[29]。

剖宫产术中切除胎盘植入部分子宫，并且完成子宫重建和(或)进行膀胱加固治疗的50例PAS患者中，42例在3~16个月均恢复月经(8例失访)，10例再次分娩且未合并PAS^[16]。

Eshkoli等^[30]回顾性研究了34 869例剖宫产患者，其中胎盘植入占0.4%，胎盘植入患者再次发生胎盘植入的发生率为13.3%。

2018年Cauldwell等^[31]首次在国际上报道1例Triple P术后18个月成功妊娠的病例。

张丽姿等^[32]报道了11例行Triple P手术的患者再次妊娠的孕产妇结局，其中4例于孕12周内终止妊娠，7例孕36周后剖宫产终止妊娠，1例(14.3%)发生胎盘植入，无子宫破裂。

综上所述

PAS的不良结局和远期影响一直是产科医生关注的重要问题。不良结局包括子宫破裂、产后出血、输血、子宫切除、多器官损伤和孕产妇死亡等。远期影响则包括宫腔粘连、闭经、再次妊娠发生胎盘植入、心理障碍和不孕等。

PAS的预后和远期影响与产前诊断率、胎盘植入深度、面积和治疗方式选择有密切联系。

在治疗和随访过程中，需要密切关注患者的生育功能及相关并发症的发生。对于高危人群应加强产前评估，早期诊断及制定个体化治疗方案，并积极进行多学科团队管理和干预，以有效降低不良结局发生率，改善患者的远期预后。

本文引用：张丽姿, 陈敦金. 胎盘植入性疾病的不良结局及远期影响[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2023,12(3):155-158.