臀位和横位是妊娠期常见的胎位异常。臀位试产有脐带脱垂、后出头困难、新生儿窒息等风险，故择期剖宫产率极高。横位是阴道分娩的禁忌证，忽略性横位可导致死胎/死产。外倒转术旨在利用外力将臀位和横位转为头位，从而创造条件尝试阴道分娩，降低剖宫产率。由于担心外倒转术的可行性和安全性，孕妇对该术的接受程度有限。医护人员推荐并解释外倒转术后，合适病例选择该手术的比例约为20%^［1］。为避免外倒转术的潜在风险，应在具备行紧急剖宫产能力的医疗机构开展实施外倒转术。本研究分析了影响外倒转术成功的因素，为提高外倒转术的成功率，降低剖宫产率，以及进一步临床推广外倒转术提供参考。

1.研究对象：本研究为回顾性研究。研究对象为2015年7月至2021年7月于郑州大学第三附属医院实施外倒转术的病例。适应证及纳入标准：孕37～40周，单胎，胎儿臀位或横位，排除阴道分娩禁忌证，并由同一术者施行外倒转术。禁忌证：前置胎盘、子痫前期、胎儿生长受限、羊水过少（超声测量羊水指数<5 cm）、胎膜早破、胎心监护异常、子宫畸形以及超声检查显示脐带绕颈3周以上者等。本研究经本院伦理委员会批准（2022-225-01）。

2.手术方法：（1）术前准备：所有孕妇均在外倒转术前签署外倒转手术同意书、剖宫产手术同意书和麻醉同意书。术前0.5～1 h静脉滴注盐酸利托君50 mg，松弛子宫平滑肌。（2）手术操作：孕妇取平卧位，腹部涂抹润滑油。如果胎儿臀部已经入盆，术者双手插入胎先露下方，上提胎先露至平髂水平，松动胎先露。如有困难，助手可深入阴道，配合术者上推胎先露。待胎臀推离骨盆后，术者双手交替缓慢托转胎臀至横位时暂停，并以超声监测胎心率。如胎心率缓慢，则停止操作，待胎心率恢复正常后再次尝试。如胎心率正常，则继续操作将胎头转至骨盆入口。再将毛巾卷成圆柱状，用腹带固定于胎头两侧。术后行胎心监护30 min，如无明显异常，则转回病房持续胎心监护2 h。

3.手术效果评定及后续处理：外倒转术后以B超检查明确为头位，术后2 h胎心监护呈反应型，胎心稳定，为外倒转成功。尝试倒转次数达4次，或总时长达10 min未倒转为头位，或外倒转时出现持续性胎心过缓、阴道出血、胎膜破裂，胎儿保持臀位或横位，无法继续操作，均为外倒转失败。外倒转成功后至分娩前，胎儿转为臀位或横位，为胎位复转。操作过程中，如果胎心率缓慢，持续6 min不能缓解，则启动急诊剖宫产术，娩出胎儿。如果外倒转术失败而胎心稳定，可根据产妇意愿选择外倒转术当日剖宫产，或继续妊娠并择期剖宫产。

与外倒转术相关的并发症包括脐带先露、脐带脱垂、胎膜早破、胎心率异常、胎儿窘迫、胎儿骨折、母胎输血、胎位复转、新生儿窒息、胎儿宫内死亡、胎盘早剥等。其中，死胎、死产、胎盘早剥和显性脐带脱垂为外倒转术的严重并发症^［2-4］。

4.数据分析：通过病历数据库，收集孕妇年龄，手术孕周，手术时体重指数（body mass index， BMI），产次（经产妇或初产妇），是否存在脐带绕颈，羊水指数（术前羊水过少行羊水灌注者，以灌注后羊水指数为准），胎盘位置（前壁和非前壁），胎位（臀位或横位），手术并发症，分娩方式，分娩孕周，以及新生儿Apgar评分等资料。

5.统计学分析：使用SPSS 26.0软件。计数资料以例数及百分数表示，组间比较采用χ²检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。将年龄、手术孕周、手术时BMI、产次、脐带绕颈周数、羊水指数，以及胎盘位置等临床因素进行单因素分析，将其中P<0.1的变量纳入二元logistic回归分析，分析外倒转术成功的影响因素。使用受试者工作特征（receiver operating characteristic， ROC）曲线分析连续变量的界值，评价这些影响因素对外倒转术成功的预测能力。P<0.05为差异有统计学意义。

1.外倒转成功率及阴道分娩率：研究期间本单位共76 837例孕妇分娩，其中165例孕妇实施外倒转术，占同期孕妇的0.2%（165/76 837）。符合前述纳入标准者共118例最终进入本研究。118例中，外倒转术成功77例（65.3%），失败41例（34.7%）；初产妇成功率为49.1%（27/55），经产妇成功率为79.4%（50/63）。外倒转术成功的77例中，最终65例（84.4%）阴道分娩，12例（15.6%）剖宫产分娩。41例外倒转术失败病例中，2例（4.9%）阴道分娩，39例（95.1%）剖宫产分娩，其中16例急诊剖宫产，10例当日剖宫产，13例择期剖宫产。118例研究对象的阴道分娩率为56.8%（67/118）。本研究的病例纳入及分组流程见图1。

2.发生并发症情况：118例中，19例（16.1%）发生并发症，严重并发症发生率为1.7%（2/118）。（1）胎心异常：共13例（11.0%），均在失败组。10例急诊剖宫产；1例当日剖宫产；2例观察胎心率稳定后继续妊娠，择期剖宫产。（2）脐带先露：共2例（1.7%），均在成功组。于外倒转术后发现，臀部抬高消失，继续妊娠，1例择期剖宫产，1例阴道分娩。（3）胎儿宫内死亡：1例（0.8%），在成功组。该例术后胎心监护及超声正常，术后12 h未闻及胎心，超声提示胎儿宫内死亡，行引产术。（4）胎盘早剥：1例（0.8%），在成功组。该例术后即刻见胎心降至50～60次/min，采取左侧卧位、吸氧和补液等措施后，持续约6 min仍未缓解，急诊剖宫产术中见胎盘边缘剥离。（5）胎位复转：2例（1.7%），在成功组，行择期剖宫产终止妊娠。

外倒转成功组并发症发生率为7.8%（6/77），低于外倒转失败组的31.7%（13/41），差异有统计学意义（χ²=11.33，P=0.001）。

3.外倒转术成功的影响因素分析：单因素分析结果显示，年龄、手术孕周、羊水指数及产次的P值均<0.1。见表1。将上述P<0.1的临床因素纳入多因素分析，结果显示，手术孕周、羊水指数及产次是影响外倒转术成功的因素。见表2。

手术孕周及羊水指数的ROC曲线表明，手术孕周最佳界值在37.79周，灵敏度为75.6%，特异度为52.0%，约登指数0.276，表明仅用手术孕周单个指标预测外倒转成功的效果不理想。羊水指数最佳界值在11.10 cm，灵敏度为67.5%，特异度为53.3%，约登指数0.208，表明仅用羊水指数单个指标预测外倒转成功的效果亦不理想。但手术时孕周、羊水指数及产次三者联合的ROC曲线下面积为0.744（95%CI：0.640~0.848，P<0.001），对外倒转术成功有一定的预测能力，其约登指数为0.518，灵敏度为70.0%，特异度为81.8%。见图2及表3。

足月妊娠中，胎儿臀位的发生率为3%~4%^［5］，是我国择期剖宫产的第5位原因^［6］。外倒转术可使臀位足月妊娠的剖宫产率显著降低^［4］。外倒转术已被美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG）和英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists， RCOG）推荐用于所有足月臀先露妊娠^［7］。本研究探讨了影响外倒转术成功的因素，结果发现，手术孕周<38周、羊水指数>11.10 cm，以及经产妇，与外倒转术成功相关。三者联合对手术成功有一定的预测能力。

1.影响外倒转术成功的因素：有关文献中对外倒转术成功率的差异较大，为33.3%～81.1%^［8-10］。有研究发现，孕37周后外倒转术的成功率（49.1%）高于孕34~36周（41%）^［11］。RCOG认为，臀位或横位的初产妇在孕36周即可施行外倒转术，而经产妇应在孕37周后施行^［12-13］。为避免医源性早产，本研究均选择妊娠≥37周的孕妇实施外倒转术，孕周的最佳截断值在37.79周，因此建议在妊娠38周之前实施外倒转术。

Beuckens等^［14］回顾2 546例接受外倒转术的病例发现，初产妇外倒转术的成功率仅为34%，而经产妇可达60%。吴婷等^［15］报道的195例中，经产妇的外倒转成功率高于初产妇［84.5%（71/84）与45.9%（51/111），χ²=30.383，P<0.001］。本研究初产妇成功率为49.1%（27/55），经产妇成功率为79.4%（50/63）。经产妇由于腹壁松弛，胎头容易握持，较初产妇更容易成功，但也容易发生胎位复转。本文的2例胎位复转均发生在经产妇。操作成功后需要毛巾卷成圆柱状放于胎头两侧，直至胎头固定。另一影响因素是羊水指数，最佳截断值为11.10 cm。Weill等^［16］发现，羊水指数≥10 cm有利于提高外倒转术的成功率，而郑亮慧等^［17］的研究也表明，羊水指数≥12 cm是外倒转术成功的影响因素。可见，羊水深度也是影响外倒转术成功的因素。产次、羊水指数及手术孕周三者联合对手术成功有一定的预测价值，AUC=0.744（P<0.001），灵敏度和特异度分别为70.0%和81.8%。这对临床医生筛选病例有一定的帮助。

2.外倒转术的并发症及处理：龙俊青等^［18］报道358例孕妇行外倒转术的成功率为70.1%（251/358），并发症总发生率为2.2%（8/358）。多数报道指出，严重并发症（如胎儿宫内死亡、胎盘早剥和显性脐带脱垂）发生率低于1%。一篇对12 955例孕妇的系统综述发现，外倒转术总并发症发生率为6.1%（95%CI：4.7%~7.8%），严重并发症（包括11例胎儿宫内死亡和12例胎盘早剥）发生率为0.24%（95%CI：0.17%~0.34%）^［19］。本研究118例孕妇的成功率为65.3%（77/118），总并发症发生率为16.1%（19/118），包括胎心异常［11.0%（13/118）］，脐带先露和胎位复转［均为1.7%（2/118）］，胎儿宫内死亡和胎盘早剥［均为0.8%（1/118）］，严重并发症发生率为1.7%（2/118）。有文献认为，一过性胎心变化很常见，发生率在9%～9.6%^［20-21］，甚至可达28%~48.5%^［22-23］。本研究中并发症主要为胎心率异常。团队需对一过性胎心异常进行判别及规范管理。心率减慢可能继发于对胎头施加压力时的迷走神经反射。大多数胎心减慢多会在6 min之内恢复正常^［24］。对于术者来说，等待胎心恢复很重要，而经验不够丰富的术者可能因此急于行剖宫产术。超过10 min的胎心过缓和脐带血pH值降低有关，建议10 min内完成分娩^［23］。RCOG^［25］2017年发布关于孕足月外倒转术的指南，以及孙笑等^［26］的研究也认为，超过6 min胎心率未恢复正常，应行急诊剖宫产术。所以本单位制定了操作流程，如胎心减慢持续6 min不能缓解，则启动急诊剖宫产术，尽量避免新生儿窒息。外倒转成功后可能存在脐带先露，如果胎膜完整，多会自行消失，不必因此行急诊剖宫产术。本研究中出现1例外倒转术成功后胎儿宫内死亡的严重并发症发生在术后12 h，术中及术后2 h常规胎心监护呈反应型，胎儿娩出后胎盘和羊水均未见异常，仅发现脐带绕颈1周，不排除外倒转术后脐带位置改变，阻断血流所致。文献报道术中或术后发生胎儿死亡的概率极低^［27-28］。外倒转术是相对安全的，但仍需加强术后监测，尽早发现胎儿窘迫，及时剖宫产分娩。

综上所述，施行外倒转术前，应充分做好评估及准备工作。外倒转术的成功率受到多项因素的影响，除了孕周、羊水指数及产次外，还要考虑操作者熟练程度、臀位类型、胎儿体重、胎儿入盆情况，胎头是否可握持，以及腹壁厚度等因素。本研究样本量有限，需扩大样本量，对影响外倒转术成功的相关因素做进一步分析。

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