中华医学会围产医学分会

本文引用格式：吴腊梅, 曹彦. 血清维生素稳态与妊娠期甲状腺功能减退症的研究进展[J]. 中华围产医学杂志, 2024, 27(6): 520-524. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20230711-00004.

摘要

甲状腺功能减退症（简称甲减）是妊娠期最常见的甲状腺功能异常，其中以亚临床甲减居多，是血清促甲状腺素水平异常升高的病理状态，严重影响产妇的妊娠结局和新生儿结局。妊娠期维生素稳态失衡与妊娠期甲减相关，但存在争议。本文就不同种类维生素与妊娠期甲减的关系进行了综述，以期为妊娠期甲减的防治提供新思路。

【关键词】甲状腺功能减退症；孕妇；促甲状腺素；维生素；妊娠结局

基金项目：江苏省重点研发计划（社会发展）项目（BE2021614）；南京市卫生科技发展专项资金杰出青年基金项目（JQX22009）

妊娠期甲状腺功能减退症（简称甲减）是常见的妊娠期内分泌疾病，在碘充足地区通常由自身免疫性疾病（如桥本甲状腺炎）导致的甲状腺激素合成和/或释放不足引起，包括妊娠期临床甲减、亚临床甲减和单纯低甲状腺素血症（isolated maternal hypothyroxinemia，IMH）等，其中妊娠期亚临床甲减患者约占妊娠期甲减患者的90%^［1］。妊娠期甲状腺激素水平影响母婴健康。妊娠期甲减不仅使患者高血压、胎盘早剥、产后出血，及后代早产、低出生体重和死亡的发生率明显升高^［2］，还可导致子代严重的神经认知和精神运动功能障碍^［3］。维生素在调节甲状腺功能中发挥重要作用，然而维生素稳态的失衡是否与妊娠期甲减相关，临床研究结果存在争议。对于孕期、特别是妊娠期甲减患者是否必须补充维生素，也存在争议。本文就不同种类维生素与妊娠期甲减的关系进行了综述，以指导临床实践和科学研究。

一、妊娠期维生素稳态与甲状腺功能

妊娠期是女性生命中的一个特殊时期。胚胎发育过程中对于营养的动态需求使得母体对微量营养元素如维生素等的需求量显著增加，使之更容易出现供需失衡。由美国医学研究所推荐的维生素摄入量可见，孕妇及哺乳期妇女每日所需的多种维生素，包括维生素A、B、D、K等的量均高于正常非孕妇^［4］。

维生素可参与包括激素合成、激素运输及其与靶受体结合等多种生理功能的调节，因此是甲状腺功能的重要调节者。维生素缺乏与自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid disease， AITD），如格雷夫斯病和桥本甲状腺炎等有关^［5］。孕期充足的甲状腺激素水平对于正常妊娠和胎儿生长发育至关重要。胎儿甲状腺在胎龄18～20周后才能发育成熟，此前胎儿生长发育所需的甲状腺激素都依赖于通过胎盘转移的母体甲状腺素^［6］。因此，妊娠期母体维生素供需失衡时，可能影响甲状腺功能，从而导致严重的母胎并发症。

二、维生素D

维生素D是一种必需的脂溶性营养素，具有类似激素的活性。25-羟维生素D［25-（OH）D］是维生素D代谢的中间产物，在血液中浓度高且半衰期较长，故常用于评价体内维生素D的水平^［7］。25-（OH）D水平与甲状腺疾病的关联主要是由于维生素D和甲状腺激素的受体同属类固醇或核激素受体，且25-（OH）D可抑制适应性免疫促进免疫耐受，因此维生素D缺乏常见于AITD^［8］。但是维生素D水平与妊娠期甲状腺功能是否有关仍存在争议^［9］。血清25-（OH）D水平高于125 nmol/L与甲状腺功能减退症的风险降低和抗甲状腺抗体滴度降低有关^［10］。陈晶晶等^［11］报道了温州地区妊娠早、晚期维生素D缺乏［25-（OH）D<20 ng/ml］组孕妇甲减患病率均高于维生素D不足［25-（OH）D在20～<30 ng/ml］组和维生素D充足组［25-（OH）D≥30 ng/ml］，妊娠早期高水平血清25-（OH）D是妊娠晚期甲减的保护因素（OR=0.949，95%CI：0.935～0.964，P<0.05）。肖凤艳和许林骥^［12］发现，甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody， TPOAb）阳性的亚临床甲减孕妇发生维生素D缺乏［25-（OH）D<30 nmol/L］的比例（55.88%）明显高于TPOAb阴性的亚临床甲减孕妇（44.09%），提示维生素D缺乏可能是TPOAb阳性孕妇并发亚临床甲减的危险因素。维生素D缺乏的甲减患者的维生素D和血清钙水平与甲减的严重程度显著相关^［13］。

针对重庆地区252例患有临床/亚临床甲减的孕妇的回顾性研究表明，妊娠期和产后高水平的25-（OH）D（50~125 nmol/L）可以预测产后甲状腺功能改善，并降低TPOAb阳性的孕妇产后甲减的发生风险（OR=0.13，95%CI：0.03~0.52，P=0.004）^［14］。一项对北京市通州区8 828例孕妇的回顾性队列研究结果显示，游离甲状腺素（β=0.004，95%CI：0.003~0.006，P<0.001）和游离三碘甲状腺原氨酸（free 3，5，3-triiodothyronine，FT3；β=0.009，95%CI：0.004~0.015，P=0.001）在妊娠早期与维生素D水平呈正相关。然而，进一步对其中在孕早、中、晚期均检测了甲状腺功能的212例孕妇进行广义估计方程分析发现，孕早期维生素D充足而孕中期维生素D缺乏［25-（OH）D≤20 ng/ml］的孕妇的维生素D状态与促甲状腺素水平呈正相关，与孕早、中期维生素D均充足者相比，维生素D缺乏可降低促甲状腺素水平，使孕中期促甲状腺素水平降低（0.74与0.85 μIU/ml）。值得注意的是，上述促甲状腺素水平均在正常范围内，且由于样本量减少，这些孕妇具有较高的妊娠期糖尿病和妊娠高血压的患病率^［15］。

一项meta分析结果显示，孕期补充维生素D能够提高母体胰岛素敏感性、降低胰岛素抵抗指数（－1.1，95%CI：－1.5~－0.7，I²=40.0%），增加婴儿出生体重（综合平均差值为114.2 g，95%CI：63.4~165.1 g，I²=0%），但对其他母婴结局，如子痫前期和剖宫产，以及婴儿的胎龄和出生身长等无明显影响^［16］。然而一项伊朗的包含妊娠早期、中期、晚期各22例孕妇的横断面研究表明，妊娠期甲状腺功能以及妊娠结局与维生素D的水平无关^［17］。Nizar^［18］研究发现，光照充足的阿曼和约旦地区的孕妇维生素D水平与甲状腺功能之间没有显著相关性，但在维生素D充足组（>30 ng/ml）中，维生素D水平与促甲状腺素负相关（r=－0.51，P<0.005）。不过该研究没有说明受试者所处孕周。因此，关于维生素D水平与妊娠期甲减之间的关系可能和人种、地域、孕周等因素有关，还可能受研究对象本身的甲状腺功能的影响，需进一步研究。

三、维生素B

维生素B的主要生理功能是作为辅酶参与调控体内的各种生化反应，它在能量代谢、增进免疫系统和神经系统功能、促进细胞增殖和分裂（促进红细胞生成、预防贫血）、维持皮肤和肌肉的健康等方面发挥重要作用^［19］。

1.维生素B₁₂：维生素B₁₂是蛋氨酸合成酶的辅酶，参与体内甲基转换和叶酸代谢^［20］。人体不能自己产生维生素B₁₂，因此必须通过食物或补充剂获取。维生素B₁₂缺乏常见于AITD，这可能与饮食习惯或自身免疫性疾病相关的如恶性贫血等，导致机体对维生素B₁₂的吸收受损有关^［21］。一项meta分析研究结果显示，甲减患者的维生素B₁₂水平低于健康受试者（均数差：－60.67 pg/ml，95%CI：－107.31～－14.03 pg/ml，P=0.01），而健康受试者与甲状腺功能亢进（P=0.78）、AITD（P=0.22）或亚临床甲减（P=0.79）患者之间的维生素B¹²水平没有明显差异^［22］。唐禹馨等^［23］报道，亚甲减组孕妇血清维生素B¹²水平为（401.55±101.74）pg/ml，低于对照组孕妇的（446.82±98.28）pg/ml（P<0.05）。一项包含180例沙特阿拉伯孕妇的横断面研究发现，妊娠早期和中期的维生素B¹²水平分别为（198.60±76.2）和（165.05±74.9） pmol/L，均低于正常未孕对照组的（425.46±158.85） pmol/L，（P=0.001），且维生素B₁₂在孕早期与促甲状腺素呈正相关（r=0.25，P=0.011），在孕中期与促甲状腺素呈负相关（r=－0.20，P=0.08）^［24］。而Bashetti等^［25］发现，甲状腺功能减退的印度孕妇孕中期的维生素B12与促甲状腺素呈负相关（r=－0.212 3，P=0.047），而孕早期维生素B₁₂与促甲状腺素无明显相关。因此，在分析维生素B₁₂水平与妊娠期甲减之间的关系时也需考虑地域、孕周、甲减类型等因素的影响。

2.叶酸：叶酸是一种水溶性B族维生素。活性叶酸通过转移一碳单位参与单碳代谢，维生素B₁₂和B₆作为单碳代谢中酶反应的辅助因子，共同调节蛋氨酸和甘氨酸、嘌呤和嘧啶等氨基酸的合成及大量核酸、蛋白质和脂质的甲基化^［26］。同型半胱氨酸是甲基化反应的关键中间体，当这些酶的功能障碍或这些维生素的缺乏会导致血液中同型半胱氨酸水平升高，与动脉粥样硬化所致的心脑血管疾病密切相关^［27］。一项来自浙江省舟山市的研究表明，亚临床甲减组孕妇血清叶酸水平为（9.62±3.97） ng/ml，明显低于对照组孕妇的（12.37±4.25） ng/ml，且叶酸与维生素B₁₂水平呈正相关（r=0.223，P<0.05），与同型半胱氨酸水平呈明显负相关（r=－0.471，P<0.05），同型半胱氨酸与促甲状腺素呈明显正相关（r=0.354，P<0.05），与游离甲状腺素和FT3均呈负相关（r值分别为－0.268和－0.271，P<0.05）^［23］。另一项来自意大利的回顾性研究分析显示，叶酸或维生素B₁₂缺乏症的患病率在甲状腺功能正常、甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退患者之间的差异无统计学意义；多元线性回归分析结果显示，叶酸（β=0.091，P=0.005）而非维生素B₁₂（β=－0.030，P=0.360）与整个研究人群的促甲状腺素水平显著相关，与年龄和性别无关^［28］。该研究并不支持对亚临床甲状腺功能紊乱受试者进行常规的叶酸及维生素B₁₂筛查。

虽然观察性研究表明，较低的母体维生素B₁₂水平、较高的同型半胱氨酸水平或维生素B₁₂-叶酸稳态失衡，与神经管畸形、妊娠并发症（复发性流产、妊娠期糖尿病、子痫前期）、低出生体重，以及子代远期的不良健康结局（认知功能、肥胖、胰岛素抵抗）等发生风险升高相关^［29］，但鲜有基于妊娠期甲减患者的研究。因此，维生素B₁₂及叶酸与妊娠期甲减之间的关系，以及妊娠期甲减患者是否需要常规筛查或补充维生素B₁₂及叶酸，仍需进一步随访研究予以明确。

四、维生素A

维生素A是一类脂溶性维生素，在眼功能、骨骼发育、生殖器官的功能、免疫系统、皮肤及黏膜组织的发育和维持中发挥重要作用，在孕晚期胎儿发育加速阶段，维生素A的需求量显著增加^［30］。维生素A可以通过下调促甲状腺激素β亚基的基因表达来调节甲状腺激素代谢并抑制促甲状腺素的分泌^［31］。一项为期4个月、针对84例17~50岁伊朗女性补充维生素A的随机双盲对照试验包括肥胖组56例（体重指数30~35 kg/m²），非肥胖组28例（体重指数18.5~24.9 kg/m²）。肥胖女性被随机分配并给予维生素A（25 000 IU/d棕榈酸视黄酯）或安慰剂。非肥胖组补充等量维生素A。结果显示，肥胖维生素A补充组和非肥胖组的平均血清促甲状腺素［（2.16±0.44）与（2.00±0.25） mIU/L］显著低于补充前［（3.08±0.48）与（3.00±0.28） mIU/L，P值均<0.005］，而安慰剂组差异未见有统计学意义，提示补充维生素A可降低绝经前妇女亚临床甲减的风险^［31］。贾艳霞等^［32］以维生素A 0.3 mg/L为界值将239例孕妇分为维生素A缺乏组及对照组，结果发现维生素A缺乏组孕妇亚临床甲减的发生率（12.77%）高于对照组（1.58%），差异有统计学意义。值得注意的是，过量摄入维生素A也可能产生致畸作用，特别在孕早期，维生素A过量可能导致胎儿中枢神经和心血管系统先天性畸形，或自然流产^［30］。因此，孕期维持维生素A稳态对母亲和胎儿的健康都至关重要。目前关于维生素A与妊娠期甲减之间关系的临床研究数量十分有限，故仍需进一步研究予以明确。

五、维生素E

维生素E是一种维持人体代谢功能所必需的脂溶性维生素，具有抗氧化和清除自由基活性^［33］。孕期缺乏维生素E会导致胎盘老化、血管内皮损伤，妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、流产和早产的发生率升高；而体内过量的维生素E会影响其他脂溶性维生素的吸收和功能^［34］。然而，目前尚无分析孕期血清维生素E的水平与甲状腺功能的研究，仅有部分动物试验表明维生素E可改善甲减大鼠的肝和肾组织损伤^［35］，以及幼年甲减大鼠海马体的长期损伤和神经元凋亡^［36］。因此，迫切需要相关临床研究填补此空白。

六、维生素C

维生素C是一种水溶性维生素，是许多酶所必需的辅助因子，涉及神经系统中某些成分的合成或调节，且作为一种抗氧化分子，具有清除活性氧的作用^［37］。一些动物模型结果表明，维生素C可能通过抗氧化作用改善幼年期甲减引起的大鼠海马神经元损伤及学习和记忆障碍^［38-39］。伊朗一项单盲前瞻性研究揭示了维生素C对自身免疫性甲状腺炎患者血清TPOAb水平的影响。患者每天接受500 mg维生素C或安慰剂，持续3个月。结果发现维生素C治疗组和对照组之间的促甲状腺素和甲状腺球蛋白抗体水平差异无统计学意义，而TPOAb水平在维生素C治疗后显著下降［（816.61±625.90）与（1 000.04±711.02） IU/ml，P=0.002］，而安慰剂组差异无统计学意义，提示维生素C对甲状腺特异性抗体的抗氧化益处^［40］。鉴于目前鲜有维生素C与妊娠期甲减的临床研究，因此，未来需要更多临床研究明确维生素C在妊娠期甲状腺功能中的作用。

七、总结与展望

维生素在甲状腺功能维持中发挥重要作用。虽然已有研究显示妊娠期部分关键维生素的缺乏可能与妊娠期甲减相关，但维生素种类很多，仍有很多功能未知，且维生素并不是独立存在的，各种维生素之间经常协同发挥作用，并相互影响，因此从整体维生素稳态的角度探讨维生素与妊娠期甲减的关系可能更为全面。此外，孕期维生素稳态的失衡对妊娠期甲减患者母婴的近、远期并发症及子代发育的影响仍未完全阐明，且可能受到人种、地域、孕周等多因素影响，有待进一步的大样本、多中心随访研究。维生素稳态的失衡不仅包含缺乏也包含过量，只有更加全面地了解不同种类维生素在妊娠各时期甲状腺功能中的作用，才能为指导临床维持妊娠期甲减患者的维生素稳态，促进个体化、精准化治疗，实现母儿最大程度获益提供更充分的循证医学依据。

利益冲突所有作者声明无利益冲突

参考文献

[1] 刘玉芳, 张晓梅, 柴三葆, 等. 妊娠期亚临床甲状腺功能减退症对妊娠结局和后代的影响[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(3):269-272. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.03.021.

LiuYF, Zhang XM, Chai SB, et al. Effects of subclinical hypothyroidism on pregnancy outcome and offspring development[J]. Chin J Endocrinol Metab, 2017,33(3):269-272. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2017.03.021.

[2] Lee SY, Pearce EN. Assessment and treatment of thyroid disorders in pregnancy and the postpartum period. Nat Rev Endocrinol, 2022,18(3):158-171. DOI: 10.1038/s41574-021-00604-z.

[3] Batistuzzo A, Ribeiro MO. Clinical and subclinical maternal hypothyroidism and their effects on neurodevelopment, behavior and cognition[J]. Arch Endocrinol Metab, 2020,64(1):89-95. DOI: 10.20945/2359-3997000000201.

[4] Kominiarek MA, Rajan P. Nutrition recommendations in pregnancy and lactation[J]. Med Clin North Am, 2016,100(6):1199-1215. DOI: 10.1016/j.mcna.2016.06.004.

[5] Krishnamurthy HK, Reddy S, Jayaraman V, et al. Effect of micronutrients on thyroid parameters[J]. J Thyroid Res, 2021,2021:1865483. DOI: 10.1155/2021/1865483.

[6] Korevaar T, Medici M, Visser TJ, et al. Thyroid disease in pregnancy: new insights in diagnosis and clinical management[J]. Nat Rev Endocrinol, 2017,13(10):610-622. DOI: 10.1038/nrendo.2017.93.

[7] Amrein K, Scherkl M, Hoffmann M, et al. Vitamin D deficiency 2.0: an update on the current status worldwide[J]. Eur J Clin Nutr, 2020, 74(11):1498-1513. DOI: 10.1038/s41430-020-0558-y.

[8] Muscogiuri G, Tirabassi G, Bizzaro G, et al. Vitamin D and thyroid disease: to D or not to D?[J]. Eur J Clin Nutr, 2015,69(3):291-296. DOI: 10.1038/ejcn.2014.265.

[9] Taheriniya S, Arab A, Hadi A, et al. Vitamin D and thyroid disorders: a systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. BMC Endocr Disord, 2021,21(1):171. DOI: 10.1186/s12902-021-00831-5.

[10] Mirhosseini N, Brunel L, Muscogiuri G, et al. Physiological serum 25-hydroxyvitamin D concentrations are associated with improved thyroid function-observations from a community-based program[J]. Endocrine, 2017,58(3):563-573. DOI: 10.1007/s12020-017-1450-y.

[11] 陈晶晶, 杨洁, 郑建琼, 等. 孕妇维生素D水平与妊娠期甲状腺功能减退的相关性研究[J].浙江医学,2021,43(3):294-297. DOI: 10.12056/j.issn.1006-2785.2021.43.3.2020-1897.

Chen JJ, Yang J, Zheng JQ, et al. Correlation of blood vitamin D levels with hypothyroidism during pregnancy[J]. Zhejiang Med J, 2021,43(3):294-297. DOI: 10.12056/j.issn.1006-2785.2021. 43.3.2020-1897.

[12] 肖凤艳, 许林骥. 亚临床甲状腺功能减退孕妇血清维生素D水平的临床研究[J].中国妇幼保健,2015,30(26):4449-4451. DOI: 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2015.26.12.

Xiao FY, Xu LJ. Clinical study of serum vitamin D levels in pregnant women with subclinical hypothyroidism[J]. Maternal Child Health Care China,2015,30(26):4449-4451. DOI: 10.7620/zgfybj.j.issn.1001-4411.2015.26.12.

[13] Mackawy AM, Al-Ayed BM, Al-Rashidi BM. Vitamin D deficiency and its association with thyroid disease[J]. Int J Health Sci (Qassim), 2013,7(3):267-275. DOI: 10.12816/0006054.

[14] Chen Y, Zhang S, Hu L, et al. Vitamin D categories and postpartum thyroid function in women with hypothyroidism[J]. Front Nutr, 2022,9:953745. DOI: 10.3389/fnut.2022.953745.

[15] Wang H, Wang HJ, Jiao M, et al. Associations between dynamic vitamin D Level and thyroid function during pregnancy[J]. Nutrients, 2022,14(18):3780. DOI: 10.3390/nu14183780.

[16] Gallo S, McDermid JM, Al-Nimr RI, et al. Vitamin D Supplementation during pregnancy: an evidence analysis center systematic review and meta-analysis[J]. J Acad Nutr Diet, 2020,120(5):898-924.e4. DOI: 10.1016/j.jand.2019.07.002.

[17] Ahi S, Adelpour M, Fereydooni I, et al. Correlation between maternal vitamin D and thyroid function in pregnancy with maternal and neonatal outcomes: a cross-sectional study[J]. Int J Endocrinol, 2022,2022:6295775. DOI: 10.1155/2022/6295775.

[18] Nizar B. Correlation of serum 25-hydroxyvitamin D and thyroid hormones in pregnant women in Amman-Jordan[J]. J Microbiol Exp, 2017, 4(1):99. DOI: 10.15406/jmen.2017.04.00099.

[19] Kennedy DO. B vitamins and the brain: mechanisms, dose and efficacy--a review[J]. Nutrients, 2016,8(2):68. DOI: 10.3390/nu8020068.

[20] Sande H, Jacquemyn Y, Karepouan N, et al. Vitamin B12 in pregnancy: maternal and fetal/neonatal effects—a review[J]. Open J Obstet Gynecol, 2013, 03:599-602. DOI: 10.4236/ojog.2013.37107.

[21] Iddah MA, Macharia BN. Autoimmune thyroid disorders[J]. ISRN Endocrinol, 2013, 2013:509764. DOI: 10.1155/2013/509764.

[22] Benites-Zapata VA, Ignacio-Cconchoy FL, Ulloque-Badaracco JR, et al. Vitamin B12 levels in thyroid disorders: A systematic review and meta-analysis[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2023,14:1070592. DOI: 10.3389/fendo.2023.1070592.

[23] 唐禹馨, 吕芸, 丁海燕. 妊娠期亚临床甲状腺功能减退血清同型半胱氨酸和维生素B12与叶酸水平变化及相关性分析[J].中国慢性病预防与控制,2019,27(1):58-60. DOI: 10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2019.01.016.

Tang YX, Lyu Y, Ding HY. Correlation analysis of serum homocysteine, vitamin B12 and folic acid levels in subclinical hypothyroidism during pregnancy[J]. Chin J Prevent Control Chronic Dis, 2019,27(1):58-60. DOI: 10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2019.01.016.

[24] Mogahed M, Amer E, Elawady M. Maternal thyroid status and its relation to ferritin and vitamin B12 in Saudi pregnant women[J]. Egypt J Intern Med, 2019, 31: 129-135. DOI: 10.4103/ejim.ejim_107_18.

[25] Bashetti S, Domalapalli S, Krishnakumari M, et al. Association of vitamin B12 and folic acid with thyroid hormones in pregnant women with hypothyroidism[J]. Res J Pharm Biol Chem Sci, 2016,7(6):2478-2484.

[26] Furness D, Fenech M, Dekker G, et al. Folate, vitamin B12, vitamin B6 and homocysteine: impact on pregnancy outcome[J]. Matern Child Nutr, 2013,9(2):155-166. DOI: 10.1111/j.1740- 8709.2011.00364.x.

[27] Kaye AD, Jeha GM, Pham AD, et al. Folic acid supplementation in patients with elevated homocysteine levels[J]. Adv Ther, 2020,37(10):4149-4164. DOI: 10.1007/s12325-020-01474-z.

[28] Lippi G, Montagnana M, Targher G, et al. Prevalence of folic Acid and vitamin B12 deficiencies in patients with thyroid disorders[J]. Am J Med Sci, 2008,336(1):50-52. DOI: 10.1097/MAJ.0b013e31815c3b5b.

[29] Behere RV, Deshmukh AS, Otiv S, et al. Maternal vitamin B12 status during pregnancy and its association with outcomes of pregnancy and health of the offspring: a systematic review and implications for policy in India[J]. Front Endocrinol (Lausanne), 2021,12:619176. DOI: 10.3389/fendo.2021.619176.

[30] Bastos Maia S, Rolland Souza AS, Costa Caminha MF, et al. Vitamin A and pregnancy: a narrative review[J]. Nutrients, 2019,11(3):681. DOI: 10.3390/nu11030681.

[31] Farhangi MA, Keshavarz SA, Eshraghian M, et al. The effect of vitamin A supplementation on thyroid function in premenopausal women[J]. J Am Coll Nutr, 2012,31(4):268-274. DOI: 10.1080/07315724.2012.10720431.

[32] 贾艳霞, 耿晓丽, 刘宁静, 等. 维生素A水平对孕妇妊娠期贫血及亚临床甲状腺功能减退症的影响[J].护理研究,2022,36(20):3749-3751. DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2022.20.037.

Jia YX, Geng XL, Liu NJ, et al. Effects of vitamin A levels on anemia and subclinical hypothyroidism in pregnant women during pregnancy[J]. Chin Nurs Res,2022,36(20):3749-3751. DOI: 10.12102/j.issn.1009-6493.2022.20.037.

[33] Ungurianu A, Zanfirescu A, Nițulescu G, et al. Vitamin E beyond its antioxidant label[J]. Antioxidants (Basel), 2021,10(5):634. DOI: 10.3390/antiox10050634.

[34] Chen H, Qian N, Yan L, et al. Role of serum vitamin A and E in pregnancy[J]. Exp Ther Med, 2018, 16(6):5185-5189. DOI: 10.3892/etm.2018.6830.

[35] Hedayati-Moghadam M, Baghcheghi Y, Beheshti F, et al. Vitamin E prevented hepatic and renal tissue damage in hypothyroid rats[J]. Adv Biomed Res, 2023,12:75. DOI: 10.4103/abr.abr_275_21.

[36] Baghcheghi Y, Mansouri S, Beheshti F, et al. Neuroprotective and long term potentiation improving effects of vitamin E in juvenile hypothyroid rats[J]. Int J Vitam Nutr Res, 2020,90(1-2):156-168. DOI: 10.1024/0300-9831/a000533.

[37] Zhitkovich A. Nuclear and cytoplasmic functions of vitamin C[J]. Chem Res Toxicol, 2020,33(10):2515-2526. DOI: 10.1021/acs.chemrestox.0c00348.

[38] Khordad E, Alipour F, Beheshti F, et al. Vitamin C prevents hypothyroidism associated neuronal damage in the hippocampus of neonatal and juvenile rats: A stereological study[J]. J Chem Neuroanat, 2018,93:48-56. DOI: 10.1016/j.jchemneu.2017. 11.011.

[39] Beheshti F, Karimi S, Vafaee F, et al. The effects of vitamin C on hypothyroidism-associated learning and memory impairment in juvenile rats[J]. Metab Brain Dis, 2017,32(3):703-715. DOI: 10.1007/s11011-017-9954-y.

[40] Karimi F, Omrani GR. Effects of selenium and vitamin C on the serum level of antithyroid peroxidase antibody in patients with autoimmune thyroiditis[J]. J Endocrinol Invest, 2019,42(4):481-487. DOI: 10.1007/s40618-018-0944-7.