妊娠期卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗中华医学会围产医学分会

本文引用：胡小靖, 张华. 妊娠期卵巢囊肿蒂扭转的诊断与治疗[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2024,13(4):197-201.

【摘要】卵巢囊肿蒂扭转是妊娠期常见急腹症，因妊娠期特殊生理变化致其诊断更加困难。有明确卵巢囊肿病史者结合典型腹痛症状应高度怀疑卵巢囊肿蒂扭转，超声有助于明确诊断并排除其他急腹症。大部分卵巢囊肿蒂扭转需急诊手术，可根据手术方式选择全身麻醉或椎管内麻醉，术中应尽可能保留卵巢，腹腔镜可作为优选手术方式。

【关键词】卵巢囊肿；扭转；妊娠；麻醉；腹腔镜检查

卵巢囊肿蒂扭转是妇产科常见急腹症，约1/5发生在妊娠期，且好发于妊娠早期，随着妊娠时间延长，扭转风险不断降低，妊娠晚期发生率最低。据报道，妊娠早期发生率约为54.63%，妊娠中期和晚期分别为26.36%和19.00%^［1］。不论何时，一旦发生扭转均需及时处理以最大限度保留卵巢功能。相较于非孕期，妊娠期需顾虑母胎安全，故其诊治更加困难、复杂。为此，针对临床关注的处理难点，本文就妊娠期卵巢囊肿蒂扭转的诊断、手术方式及麻醉方式的选择等方面分别进行阐述。

一、妊娠期卵巢囊肿蒂扭转诊断

妊娠早期由于盆腔充血、激素变化导致盆腔韧带松弛，悬吊于骨盆漏斗韧带的卵巢囊肿更容易发生扭转，通常以骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带为轴进行旋转，导致卵巢静脉和淋巴管回流受阻进而动脉血流减少，长时间扭转导致卵巢血供完全阻塞，最终导致卵巢坏死、功能丧失。

妊娠中期由于子宫增大，卵巢从盆腔进入腹腔，活动空间增大，扭转风险亦增加，而妊娠晚期随着子宫的进一步增大，卵巢位置相对固定，活动空间受限，扭转风险反而降低。

妊娠期卵巢囊肿蒂扭转的诊断具有一定挑战性，与非孕期患者相比，妊娠期卵巢的触诊及超声成像更加困难。

此外，由于缺乏特异性的生物标志物，且临床症状和体征缺乏特异性，妊娠期卵巢囊肿蒂扭转误诊及漏诊率增加。尽管如此，详细的病史询问、全面的体格检查及影像学检查对明确诊断仍至关重要。

（一）病史及临床表现

1.病史：

妊娠合并卵巢囊肿大多无症状，仅早孕期通过超声偶然发现或孕前体检发现。妊娠期由于常规产检，超声检查次数增加，卵巢囊肿诊出率上升。因此，首先需询问既往是否合并卵巢囊肿病史，有助于明确诊断。此外，既往有卵巢囊肿蒂扭转的患者复发风险高，但复发率尚不确定。Tsafrir等^［2］报道的216例卵巢囊肿蒂扭转患者中23例（11%）为复发性扭转。需要注意的是，复发性扭转可发生于同侧“被挽救卵巢”，也可发生于另一侧，即卵巢双侧不同步扭转^［3］。

诱导排卵所致的卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS），是妊娠早期卵巢囊肿蒂扭转的重要风险因素。OHSS可刺激卵巢异常增大伴多个卵泡囊肿和黄素化囊肿，OHSS孕妇卵巢囊肿蒂扭转发生率约为6% ～16%^［4］。Higashide等^［5］曾报道1例合并多囊卵巢综合征的孕妇使用氯米芬促排卵后发生卵巢囊肿蒂扭转。因此，是否合并多囊卵巢综合征、是否接受诱导排卵及其他辅助生殖技术亦是病史询问的重点。

2.临床表现：

腹痛是妊娠期卵巢囊肿蒂扭转最常见的症状^［1］，常见的疼痛部位依次是右下腹、左下腹、下腹和全腹，多为突然发作，然后呈持续性疼痛、尖锐性疼痛、放射性和绞榨性疼痛，并可能放射至患侧腰、背部或腹股沟区^［1］；随体位改变，常伴恶心、呕吐；如出现发热、白细胞增多，提示扭转部位组织坏死可能。

近期从事剧烈活动或腹压突然增加可能是诱发因素。妊娠晚期由于子宫增大，腹痛症状可能不典型，位置多变，为诊断带来困难。体格检查中，妊娠早期可触及患侧附件包块，妊娠中晚期子宫增大，卵巢触诊困难。大多数患者存在患侧腹部压痛，但妊娠晚期局部压痛可能不明显。如出现卵巢坏死并感染，可呈现腹膜炎体征，全腹压痛、反跳痛。

（二）影像学检查

1.超声检查：

超声是检查卵巢囊肿扭转的首选检查，它能全面观察患者子宫、卵巢、其他盆腔结构及胎儿情况，同时可直观了解囊肿的大小、形态和血流情况等。卵巢囊肿蒂扭转最常见的超声检查结果是卵巢增大伴水肿，故对于有临床症状且超声检查提示卵巢增大的孕妇应警惕卵巢囊肿蒂扭转可能。

多普勒超声有助于提高诊断的准确性，但扭转卵巢内的血流可能正常、减少或缺失，故应警惕假阴性。血流正常仍不能完全排除卵巢囊肿蒂扭转，因为在扭转过程中可仅导致卵巢间歇性血流阻塞；此外，不完全阻塞、间歇性扭转及侧支循环建立都可能保留血供^［6］。

目前，多普勒超声对卵巢囊肿蒂扭转的敏感性和特异性存在争议。一项纳入28例卵巢囊肿蒂扭转患者的研究显示，多普勒超声检查显示16例（57%）血流正常，12例（43%）血流缺失或受损，手术中发现所有血流缺失或受损的患者均发生了卵巢坏死^［7］。然而，另一项纳入21例手术确诊的卵巢囊肿蒂扭转病例的研究显示，术前60%的患者多普勒超声检查结果为正常^［8］。“漩涡征”是卵巢囊肿蒂扭转的另一个重要超声特征，是顺时针或逆时针包绕扭转蒂部的卵巢血管，提示血管蒂扭转^［9］。2023年一项荟萃分析数据显示，在卵巢囊肿蒂扭转的经典超声特征中，漩涡征的诊断特异性高达91%^［10］。

2.磁共振成像检查：

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以安全应用于孕妇，相较于CT，MRI对软组织分辨率更高，更有利于卵巢囊肿蒂扭转的诊断。虽然胎儿运动干扰成像，但通过快速成像技术能解决该问题。

有文献报道，超声结果正常的卵巢囊肿蒂扭转，MRI可显示双侧卵巢静脉直径的不对称，正常侧卵巢静脉直径是扭转侧的5倍^［11］。妊娠期卵巢静脉血流量增加，而卵巢囊肿蒂扭转致患侧血流闭塞可能会增加对侧卵巢血流，从而引起对侧卵巢静脉曲张，可能是诊断妊娠晚期卵巢囊肿蒂扭转的有用征象。

钆是最常用的MRI造影剂，可增加血流增强组织的信号。钆可通过胎盘，由胎儿排泄到羊水中，之后可被胎儿吞咽，重吸收至胎儿循环中。有文献报道妊娠早期钆暴露，新生儿远期发生风湿性、炎症性或浸润性皮肤疾病等风险更高^［12］。但目前使用的新一代含钆造影剂更加稳定，由于与胎儿相关的研究数据有限，尚无定论。相较于超声，MRI价格昂贵，操作费时，且无法随时进行，导致其在卵巢囊肿蒂扭转中的使用可能受到限制。

3.CT扫描：

胎儿大量辐射暴露可能导致染色体突变、神经系统异常和儿童癌症风险增加^［13］。中枢神经系统致畸最敏感的时期是妊娠10～17周^［14］。孕16周以前电离辐射致畸阈值可能为100～200 mGy^［15］，孕16周以后的致畸阈值大幅度提高，妊娠20～25周后，胎儿对电离辐射的致畸作用相对耐受^［16］。目前胎儿电离辐射暴露的确定性效应阈值尚不明确，辐射量50～100 mGy对胎儿的影响尚无定论，暴露阈值＜50 mGy相对安全，建议妊娠期间累积辐射量限制在50 mGy以内。盆腔CT扫描时胎儿的辐射暴露低至20 mGy，但当对腹部和盆腔进行全面扫描时可高达50 mGy，致畸及儿童血液系统恶性肿瘤的发生风险增加。尽管辐射暴露＜50 mGy（尤其是20 mGy以内）对任何胎龄胎儿的影响可忽略不计^［17］，但出于胎儿安全考量，不推荐CT作为妊娠早、中期卵巢囊肿蒂扭转的首选检查。

二、手术方式的选择

育龄期卵巢囊肿蒂扭转的处理原则是尽早手术解除扭转，最大限度保留卵巢功能。一旦发生卵巢囊肿蒂扭转，如不及时处理，可能导致卵巢坏死、感染、腹膜炎、栓塞事件，进而发生胎儿流产、早产。为此，早期诊断与及时手术是避免后续发生严重并发症的关键。

（一）开腹与腹腔镜选择

开腹手术与腹腔镜手术的选择主要取决于发病孕周、卵巢囊肿的大小、手术医师的技术水平及当地医疗条件。妊娠各个时期均可行腹腔镜手术^［18］，但最安全的是妊娠中期，尤其是孕12～16周。该阶段妊娠相对稳定，子宫大小适中，确保了腹腔镜手术所需视野。但需注意的是，妊娠20周以后宫底高度已达肚脐水平，腹腔镜戳卡穿刺损伤子宫风险增加，因此第一穿刺孔最好选在宫底上方3～5 cm的位置。妊娠晚期由于子宫过大，手术视野暴露不充分，腹腔镜操作难度加大，戳卡穿刺损伤子宫风险增加，妊娠晚期孕妇血流动力学改变明显，建立气腹时腹腔内压的升降会加剧血流动力学改变，易出现心律不齐、心肺功能不全等并发症，因此腹腔镜操作需谨慎，临床上更趋向于进行开腹手术。

临床上卵巢囊肿蒂扭转好发于瘤蒂较长、活动度良好的中等大小囊肿。卵巢囊肿直径5～8 cm时，发生扭转风险最高。对于8 cm以内的卵巢囊肿，首选腹腔镜手术。但当囊肿过大（直径＞8 cm）时，更应考虑开腹手术。再者，腹腔镜操作中非常重要的一步是将切除的组织放在袋中完整取出，此过程应避免其在腹腔溢出。如囊肿过大，取袋过程困难可导致囊内容物外溢。因此，临床上对于妊娠晚期临近足月的卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿过大（＞10 cm）、盆腹腔粘连及腹腔镜操作不熟练的情况，多选择开腹手术。若合并阴道分娩禁忌者，临近足月行开腹手术时可同时行剖宫产。

2017年美国胃肠与内镜外科医师协会指南提出，妊娠期腹腔镜检查二氧化碳气腹压力维持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是安全的^［18］。妊娠期孕妇膈肌上抬导致肺残气容积和功能残气量降低，而气腹可导致膈肌进一步上抬，可能影响孕妇肺功能，尤其是合并限制性肺部病变者。因此有研究建议将气腹压力维持在12 mmHg以下，以避免肺功能恶化，但有学者认为气腹压力小于12 mmHg可能无法充分显示腹腔。总之，妊娠期气腹压力维持在15 mmHg以内不会增加母胎不良结局。

（二）卵巢保留与附件切除

有别于传统观点，目前证据表明复位和保留卵巢不会增加栓塞及感染坏死风险。一项回顾性研究纳入了超过89 000例卵巢囊肿蒂扭转患者，其中20 597例接受了保留卵巢的复位手术，结果发现扭转复位所致静脉血栓栓塞和脓毒症风险与卵巢切除术相当^［19］。由于扭转后的卵巢仍可能有活性，除非怀疑恶变，大部分扭转的卵巢应当且可以被保留。

如何判断能否保留卵巢目前尚无定论，但普遍认为发病时间和扭转周数是判断卵巢是否坏死的重要参考因素。国内有研究报道，动物模型中卵巢囊肿蒂扭转对卵巢细胞的损伤具有时间依赖性，组织损伤程度随缺血时间递增，72 h出现不可逆改变^［20］。国外一项回顾性研究提示，102例外表呈蓝黑色的附件扭转均保留卵巢，术后超声监测发现腹腔镜和剖腹手术组分别有93%和91%的卵泡发育率^［21］。也有研究建议妊娠期卵巢囊肿蒂扭转如扭转周数＞3周，应慎重考虑是否保留卵巢^［22］。

三、麻醉方式选择

多项大型回顾性研究报告称，与未暴露的母亲相比，妊娠期接受手术和麻醉的婴儿发生先天性缺陷的风险并没有增加。目前还没有证据表明妊娠期非产科手术中使用正常剂量麻醉剂有致畸风险，即便是在妊娠早期使用。近期发表的一项迄今为止最大规模的双向队列研究发现，在一般儿科人群中，没有发现产前麻醉剂暴露与神经发育问题存在关联，因此单次麻醉剂暴露并不会对神经发育产生不良影响，不应因为担忧麻醉而延迟紧急手术^［23］。全身麻醉、区域麻醉和椎管内麻醉均已成功用于妊娠期非产科手术，在制定麻醉计划时首要考虑的是选择最适合患者病情和手术方式的麻醉方案，全身麻醉过程中应注意避免过度镇静和通气不足；既往认为孕妇误吸风险增加，然而多项大型研究未将妊娠确定为误吸的危险因素^［24］。

术后镇痛在妊娠期尤为重要，疼痛应激可诱发宫缩导致早产。妊娠32周后应避免长时间（＞48 h）使用非甾体消炎药，尤其是布洛芬，因其可导致胎儿动脉导管过早闭合^［25］。有限剂量的非甾体消炎药用于妊娠中期和晚期的急性镇痛，并不会对胎儿构成重大风险^［26］。阿片类药物已被证明用于急性术后镇痛是安全的，但由于长时间使用可导致药物依赖，且新生儿戒断综合征发生风险增加，妊娠期应避免长时间使用。

四、对妊娠结局的影响

妊娠期卵巢囊肿蒂扭转发生不良妊娠结局与发病孕周、手术方式密切相关。既往观念认为卵巢囊肿蒂扭转患者妊娠早期流产风险增加，妊娠晚期早产风险增加。但文献报道妊娠期卵巢囊肿蒂扭转患者接受腹腔镜手术预后良好，不良妊娠结局并未显著增加^［27］。2021年一项回顾性研究同样发现，不同孕周卵巢囊肿蒂扭转患者接受腹腔镜手术后其流产率、死产率、分娩时胎龄、分娩特征及新生儿结局与正常孕妇均无差异^［28］。但不可否认的是，临床工作中临近足月的卵巢囊肿蒂扭转由于术前明确诊断困难，多数进行开腹手术探查，医源性早产及剖宫产率增加。

综上所述，妊娠期卵巢囊肿蒂扭转早期诊断与尽早手术是处理的关键。详细的病史询问与体格检查是诊断的基础，超声检查“漩涡征”是明确诊断的典型征象。一旦确认，应立即进行手术评估，选择合适的麻醉方式进行手术，尽最大可能保留卵巢正常功能。