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本文引用：鲁珊, 姚蕴珊, 廖色坭, 等. 妊娠合并急性阑尾炎100例临床研究[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2024,13(4):214-219.
摘要
目的 探讨妊娠合并急性阑尾炎的临床特征、诊断、治疗方式及围产结局。
方法 收集2008年1月1日至2023年12月31日16年间广州医科大学附属第三医院妇产科收治的100例妊娠合并急性阑尾炎住院患者的临床资料，对其临床症状与体征、辅助检查、治疗方式及围产结局进行回顾性分析；按发病孕周不同，将100例患者分为早孕组（＜14周，19例），中孕组（14～27+6周，43例)，晚孕组（≥28周，38例）。
结果 （1）临床症状与体征：100例患者均以腹痛就诊（100.00%），其中88例有右下腹压痛（88.00%），66例有反跳痛（66.00%），三组孕妇的临床症状与体征差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）辅助检查：三组孕妇白细胞数、中性粒细胞计数、降钙素原差异无统计学意义（P>0.05），晚孕组孕妇中性粒细胞百分比（86.4%）高于早孕组（80.3%），差异有统计学意义（Z=6.890,P＜0.05）；67例行腹部彩色多普勒超声（彩超）检查，11例行磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）检查，2例行CT检查，16例行腹部彩超+MRI检查，4例行腹部彩超+CT检查，三组孕妇的腹部超声、腹部CT或MRI诊断率差异均无统计学意义（P>0.05）。（3）治疗方式与围产结局: 手术治疗64例，药物保守治疗36例；在本院排胎和分娩的有54例，其中流产7例(12.96%)、阴道分娩18例（33.33%）、剖宫产29例（53.71%），早孕组（2例，2/8）、中孕组（6例，6/15）的剖宫产率显著低于晚孕组（21例，87.5%）孕妇，差异有统计学意义（χ2=14.309,P＜0.05），晚孕组孕妇的未足月分娩率（14例，58.33%）高于早孕（2例，2/8）、中孕组（0），差异有统计学意义（χ2=15.631，P＜0.05）；47例在本院出生的新生儿窒息率，三组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
结论 掌握不同孕周妊娠合并急性阑尾炎的临床特点，做到早期正确诊断和治疗，对改善围产结局有重要意义。
【关键词】妊娠；阑尾炎；腹痛；诊断；治疗学；妊娠结局
急性阑尾炎是引起妊娠期非产科腹痛最常见的病因之一［1］，妊娠期与非妊娠期妇女患阑尾炎概率大致相同，发病率均在1/1250～1/2000之间［2］。由于妊娠期子宫增大，导致阑尾上移，故妊娠合并急性阑尾炎患者往往不具备典型的临床表现和体征，给诊断造成困难，易出现漏诊、误诊而导致延迟治疗［3］。因此，早期识别、明确诊断、及时治疗对于改善母婴预后非常重要［4］。本研究对我院妇产科收治的100例妊娠合并急性阑尾炎住院患者的临床特征、辅助检查、治疗方式及围产结局进行分析，以期对改善围产结局提供帮助。
资料与方法
一、资料来源
收集2008年1月1日至2023年12月31日广州医科大学附属第三医院妇产科收治的100例妊娠合并急性阑尾炎住院患者的临床资料。患者平均年龄为（29.16±4.68）岁；初产妇54例（54.00%），经产妇46例（46.00%）。将100例患者按孕周分为早孕组（＜14周，19例），中孕组（14～27+6周，43例），晚孕组（≥28周，38例）。
二、方法
1.研究方法：以患者出院诊断为妊娠合并急性阑尾炎作为检索条件，查找2008年1月1日至2023年12月31日出院患者中诊断为妊娠合并急性阑尾炎的病例资料，采用回顾性研究方法对患者的临床症状与体征、辅助检查、治疗方案及围产结局进行分析。
2.纳入标准：（1）术后病理提示阑尾炎；（2）提示可能为阑尾炎的症状和体征；（3）白细胞、中性粒细胞数升高；（4）影像学检查发现阑尾炎特征性改变。符合（1）或符合（2）、（3）、（4）中的两项即可纳入研究［5］。
3.排除标准：（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎、肠套叠等外科疾病；（2）异位妊娠孕囊破裂、卵巢滤泡或黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等生殖系统疾病；（3）右侧输尿管结石、右侧肾积水、急性肾盂肾炎等泌尿系统疾病。
三、统计学方法
采用SPSS 26.0统计软件进行数据整理和分析。计量资料若符合正态分布，采用x_±s表示；若不符合正态分布，采用M（P25，P75）表示。符合正态分布，多组组间比较采用单因素方差分析，方差若齐，之后两两比较采用LSD 检验，不齐则采用Dunnetts T3比较。若不符合正态分布，多组组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用Bonferroni检验。计数资料采用频数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、临床症状与体征
本研究100例患者均以腹痛就诊，其中88例有右下腹压痛（88.00%），66例有反跳痛（66.00%），三组孕妇的临床症状与体征差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1
二、辅助检查
1.实验室检查：本研究中100例孕产妇的平均白细胞数为（14.33±4.59）×109个/L，平均中性粒细胞数为（12.19±4.42）×109个/L，中性粒细胞百分比中位数为84.90%，行降钙素原检查的63例患者其中位数为0.085 ng/ml。三组孕妇白细胞数、中性粒细胞计数、降钙素原差异无统计学意义（P＞0.05），晚孕组孕妇中性粒细胞百分比高于早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2
2.影像学检查：本研究中100例孕产妇中67例行腹部彩色多普勒超声（彩超）检查，11例行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，2例行CT检查，16例行腹部彩超+MRI检查，4例行腹部彩超+CT检查。行腹部彩超检查67例中提示阑尾炎30例（44.78%），显示不清或无异常37例（55.22%）。行CT或MRI检查共33例，提示阑尾炎23例（69.70%），显示不清或无异常10例（30.30%）。三组孕妇的腹部彩超、腹部CT或MRI诊断率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3
三、治疗
本研究100例孕产妇中接受药物保守治疗为36例，手术治疗为64例，三组孕妇的治疗方式差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4
四、围产结局
本研究100例孕产妇中46例经治疗后后续未在我院分娩，在我院排胎和分娩的有54例，其中流产7例（12.96%），包括自然流产4例，手术流产2例，药物流产1例；阴道分娩18例（33.33%），剖宫产分娩29例（53.71%）。早、中孕组孕妇的剖宫产率显著低于晚孕组，差异有统计学意义（P＜0.05），晚孕组孕妇的未足月分娩率高于早、中孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表5）。47例在我院出生新生儿Apgar评分≤3分的0例，4～7分的2例（4.26%），8～10分的45例（95.74%），三组新生儿窒息数分别为0、1（1/15）、1（4.17%）例，其窒息率差异无统计学意义（χ2=0.783，P ＞0.05）。
讨论
妊娠合并急性阑尾炎是产科最常见的外科急腹症，可发生于妊娠的各个阶段。目前阑尾切除术仍是急性阑尾炎的首选治疗方案，但因广谱抗感染药物的问世及手术所致的并发症，保守治疗已引起世界各地研究者的广泛关注。
美国全国住院样本（national inpatient sample，NIS）数据显示，2010-2014年非妊娠期急性阑尾炎非手术治疗较10年前呈上升趋势［6］。
一项涵盖44个国家、116个中心的4282例阑尾炎患者的全球观察性研究数据显示，阑尾炎保守治疗虽为少数，仅4.3% ～4.8%，但比例已显著升高［7］。
吴婕等［8］研究结果显示，国内平均阑尾炎保守治疗比例显著高于全球其他各国，高达21.2%，当次住院治疗有效率可达98.6%。
由于妊娠期解剖和生理方面的改变，当孕妇发生阑尾炎时临床表现不典型，早期诊断较困难，在诊治过程中容易出现漏诊和误诊的现象，导致延迟治疗。因此，及时诊断和选择合适的治疗方案对母婴的预后至关重要。
一、妊娠合并急性阑尾炎的临床特征
妊娠合并急性阑尾炎的发病率为0.04% ～0.12%［9］。由于妊娠期生理变化和阑尾位置的改变，常使临床表现不典型，导致诊断困难和治疗不及时，且妊娠合并阑尾炎进展较快，易导致感染性休克、脓毒症、流产、早产、死胎等，严重者可危及孕产妇的生命。
妊娠早期发生的急性阑尾炎，一般容易明确诊断，而中晚孕期发生的急性阑尾炎往往无明显的转移性右下腹痛，常表现为右下腹痛，有压痛、反跳痛和腹肌紧张，或伴有恶心、呕吐、发热等不适［10］。
本研究100例患者中所有患者均有腹痛症状，仅有35例表现为典型的转移性右下腹痛，右下腹压痛88例、反跳痛66例、恶心45例、呕吐43例，因此当发现孕妇有右下腹痛，且有压痛和反跳痛，伴或不伴有恶心呕吐时，需排除是否为阑尾炎，以避免漏诊、误诊。
本研究三组患者均有上述临床特征，虽然差异无统计学意义，但不管孕周大小，均需重视。
二、妊娠合并急性阑尾炎的辅助检查
妊娠合并急性阑尾炎的诊断仍需综合病史、症状、体征和辅助检查等来明确。正常妊娠期间白细胞会生理性升高，一般为（5～12）×109个/L，有时达15×109个/L，同时中性粒细胞也会增加［11］。一项前瞻性研究发现，急性右下腹痛的孕妇白细胞计数和中性粒细胞计数均升高［9］。本研究中患者妊娠早、中、晚期白细胞以及中性粒细胞数无显著差异，但晚孕组中性粒细胞百分数高于早孕组，提示妊娠晚孕期一旦发生感染，可能更加严重，需要更为及时、有效地控制感染。但有妊娠合并急性阑尾炎的荟萃分析提示，单凭感染指标诊断妊娠合并急性阑尾炎的证据并不充分［12-14］，还需借助影像学检查来提高诊断的准确率。
腹部彩超为妊娠合并急性阑尾炎的首选影像学检查［2］，但由于妊娠子宫特别是妊娠晚期子宫使阑尾位置改变，甚至无法显示阑尾，故腹部彩超对判断妊娠合并急性阑尾炎的准确性有限［15-16］。CT是评估大多数患者右下腹痛的主要影像学方法，因为CT可快速了解患者的解剖和潜在病理概况［17］，但由于其具有辐射性，不推荐孕妇常规使用［18］。MRI不具有辐射性，对妊娠合并急性阑尾炎的诊断敏感度为92%，特异度为98%［19］，可作为妊娠合并急性阑尾炎的二线检测手段［2］。当孕妇无条件做MRI时，也可考虑低辐射剂量的CT检查［20］。本研究结果显示，67例患者行腹部彩超检查，其中提示阑尾显示不清者或无异常37例（55.22%），考虑阑尾炎30例（44.78%）；33例行CT或MRI检查者中提示阑尾显示不清或无异常者10例（30.30%），提示阑尾炎改变23例（69.70%）；可见CT或MRI相对腹部彩超的检出率要高，但其诊断率仍不高。
2018年一项涵盖44个国家、116个中心4282例普通人群阑尾炎患者的全球观察性研究数据显示，43.3%的患者接受了超声检查，21.2%接受了CT扫描，6.7%同时使用了超声和CT［7］。
本研究结果显示，67例（67.00%）患者行腹部彩超检查，33例（33.00%）行CT或MRI检查；20例（20.00%）同时使用了超声和CT或MRI。由此可见，本研究使用影像学检查的病例远超全球使用水平，一部分患者未采用影像学检查，可能是由于影像学检查的检出率不高，而凭借外科医师丰富的临床经验和实验室检查结果可明确诊断。但若无法明确诊断时，临床医师应结合患者的病史、症状和体征、实验室检查和影像学检查结果综合判断病情。
一般情况下，早、中孕期会比晚孕期腹部超声阳性率高，腹部CT或MRI阳性率比超声高，但本研究结果显示，三组孕妇的检查结果差异均无统计学意义（P＞0.05），可能与样本量不多有关，今后还需要继续积累资料，加大样本量进行分析。
三、妊娠合并急性阑尾炎的治疗
妊娠合并急性阑尾炎的治疗有手术治疗和保守治疗两种方式。有研究认为，妊娠合并急性阑尾炎保守治疗是可被接受的选择，特别是无并发症的孕妇，但有阑尾结石的患者发生并发症的风险高于无阑尾结石的患者［21-23］。
一项5年回顾性研究结果显示，保守治疗（组）并不会增加住院时间，且肠梗阻、肠粘连等并发症发生率明显低于手术组［24］。保守治疗对于成人非复杂性妊娠合并急性阑尾炎是安全有效的，且可以避免不必要的手术操作及相关并发症［10］，但保守治疗最大的问题是阑尾炎复发［8］。
本研究的100例患者中接受药物保守治疗者36例，手术治疗者64例，三组孕妇治疗方式的差异无统计学意义（P＞0.05）。故妊娠合并急性阑尾炎可根据患者的症状、体征和辅助检查来决定是否需手术治疗。但选择保守治疗时，也需根据患者的具体病情选择单联、双联或多联用药，同时要注意选用覆盖需氧菌和厌氧菌的抗菌药，联合用药时要规范使用，确保足量及足疗程，以有效预防并发症及不良围产结局的发生。
四、妊娠合并急性阑尾炎的围产结局
妊娠合并阑尾炎患者，若未并发穿孔，胎儿丢失率仅为1.5%左右，而穿孔患者的胎儿丢失率可达20%～35%［25］。本研究中在我院排胎和分娩的54例患者中流产7例（12.96%），阴道分娩18例（33.33%），剖宫产分娩29例（53.71%）；早、中孕组孕妇的剖宫产率显著低于晚孕组，差异有统计学意义（P＜0.05），晚孕组孕妇的未足月分娩率高于早、中孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）；47例在我院出生新生儿Apgar评分≤3分的0例，4～7分的2例（4.26%），8～10分的45例（95.74%），三组新生儿窒息率差异均无统计学意义（P＞0.05）；孕晚期组未足月分娩率及剖宫产率比孕早、中期组高，可能是临床医师考虑孕晚期中性粒细胞百分比高、胎儿出生后存活率高，且我院新生儿救治能力强，所以选择积极剖宫产的同时行阑尾切除术，符合妊娠合并急性阑尾炎的诊疗常规。
综上所述，妊娠合并急性阑尾炎若治疗不及时，可导致流产、早产及剖宫产率增高，对孕产妇及胎儿影响极大。因此，及时诊断和选择合适的治疗方式对母婴预后非常重要。而妊娠合并急性阑尾炎的临床表现多样且并不一定典型，给诊断带来很大难度，实验室检查和腹部彩超等影像学检查可有效提高诊断的准确率，临床医师需综合考虑，确保患者在短时间内被准确诊断，并选择合适的治疗方式，以获得良好的妊娠结局。
参考文献略
