胎盘植入性疾病的早期识别及规范诊治中华医学会围产医学分会

引用格式：盛超,王志坚. 胎盘植入性疾病的早期识别及规范诊治[J]. 实用医学杂志, 2024, 40(21): 2965-2970.

摘要

胎盘植入性疾病发病率日益升高，是全球性医疗核心问题，严重威胁着母婴健康。为了更好地管理胎盘植入性疾病，我们根据最新国际指南及循证医学证据，对其诊断标准、高危人群的早期识别、妊娠早、中晚期影像学筛查征象、分娩时机、手术方式做了详细的介绍。旨在早期识别及规范诊治胎盘植入性疾病，降低母儿并发症。

【关键词】胎盘植入性疾病；产前筛查；产前诊断；分娩时机；手术方式

基金项目：国家重点研发计划项目（编号：2022YFC2704504）；国家自然科学基金项目（编号：82271709）；广东省自然科学基金项目（编号：2023A1515010207）

The incidence of placenta accreta spectrum disorders is increasing，which is becoming a globalissue impacting maternal and neonatal health. In order to better manage placenta accreta spectrum disorders，according to the latest international guidelines and evidence-based data， we have made a detailed summary to its clinical diagnostic criteria， early identification of high-risk groups，prenatal screening and diagnosis， imaging char⁃acteristics of ultrasound and MRI， timing of delivery and surgical management. The aim is to standardize the early diagnosis and management of placenta accreta spectrum disorders at an early stage and reduce maternal and fetal complications finally.

【Key words】 placenta accreta spectrum； prenatal screening； prenatal diagnosis； timing of delivery；surgical management

随着全球剖宫产率的上升，胎盘植入性疾病（PAS）发病率日益上升，严重威胁着母胎健康，对全球产科系统构成一大考验。为了更好地管理PAS，2018 年国际妇产科联盟（FIGO）^［1-2］、英国皇家妇产科学院^［3］、美国妇产科医师协会^［4］，2019年加拿大妇产科医师协会^［5］，2023 年中华医学会妇产科学分会^［6］等相继出台了PAS的诊治指南。本文根据上述指南及循证医学证据，对PAS 的临床研究做一介绍，旨在产前早期识别PAS、及时转诊至具有PAS 管理经验的三级医疗中心，多学科团队规范管理，进而有效降低母儿并发症。

1　PAS 的诊断标准

PAS 是指滋养层细胞异常黏附、侵袭子宫肌层的一组疾病。根据侵袭子宫肌层深度不同，PAS 可分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入。组织病理学诊断是核实PAS临床诊断的金标准，但对于PAS保留子宫的患者，是无法获得组织病理诊断的。因为胎盘植入虽会增加对子宫肌层的损伤，但送检的胎盘可能不会留下子宫肌层组织^［7］，而且子宫肌纤维也可以出现在正常的胎盘基底板中^［8］。上述因素都使得组织病理学检查成为难点，故临床描述成为对PAS 定义和分级最重要的标准。为了更好地研究和管理PAS，2018 年FIGO 率先规范了PAS 的临床诊断及其对应的组织学诊断^［2］，见表1。

2　PAS 高危人群的早期识别

人群研究^［9］表明，1/2 ~ 2/3的PAS患者分娩前仍未确诊PAS。PAS最常见的危险因素是既往剖宫产史合并本孕前置胎盘^［10］。在普通孕妇人群中，PAS的患病率约为1.7/10 000^［10］。然而对于有一次剖宫产史的妇女，植入性前置胎盘的发生率为4.1%，有2次或2次以上剖宫产史的孕妇植入性前置胎盘的发生率为13.3%^［11］，并且植入性前置胎盘的风险随着生产次数增加而持续上升^［10］。因此，从诊断的阳性率来讲，PAS筛查重点应放在这一群体。近年来，因为中孕期胎盘穿透、隐匿性腹腔内出血导致母儿不良结局的病例报道屡见不鲜^［12-13］。因此FIGO指南^［2］指出：中孕期行胎儿畸形超声筛查时若发现前壁胎盘、胎盘低置（胎盘边缘距离宫颈内口< 2 cm）、或胎盘前置者，应询问孕妇既往是否有过剖宫产史；如果既往有剖宫产史，应立即转诊给最好具有PAS 诊断专业知识的人员，进一步通过更详细的超声扫描来寻找PAS的征象。

产前及时识别高危人群，有经验的超声医生的明确诊断是转诊至三级医疗中心的前提和基础。值得注意的是：1项来自美国2个PAS转诊中心2012—2019 年351 例PAS 的研究^［14］显示：与前置胎盘PAS 相比较，非前置胎盘PAS 的产前诊断率明显降低（87% vs. 38%），得到专家团队系统诊治的概率也下降（86% vs. 41%），而两者发生严重并发症（如大出血、急性肾损伤、再次手术等）的概率相当（20% vs. 19%）。与前置胎盘PAS 相比，非前置胎盘PAS患者既往宫腔镜手术史、IVF的比例更高，而前次剖宫产史的比例更低。因此我们除了重视前置胎盘合并既往剖宫产史孕妇PAS的筛查，也要关注与PAS相关的其他子宫病变，如影响子宫内膜完整性的有创操作：人流、刮宫、宫腔镜手术等。

3　PAS 产前筛查和诊断

3.1　超声用于PAS 筛查　在过去的30年里，二维灰阶超声、三维超声和多普勒彩超等不同的超声成像技术已被用于妊娠中晚期PAS的诊断。超声检查相对经济，是诊断PAS 的首选检查方式。但产前超声诊断PAS 的准确率受到所采用的征象、检查者的经验、使用的设备和胎龄等因素的影响。为了减少由于主观误差导致的误诊，确保所有检查者对同一征象采用相同的描述，欧洲异常侵入性胎盘专家组于2016 年提出了用于PAS 产前诊断的11 个超声征象的名称和标准化描述^［15］。2023 年多国专家采用德尔菲法对15 篇PAS 超声征象相关论文进行系统回顾^［16］，达成以下共识：第一：既往至少经历过一次剖宫产、子宫肌瘤切除术，或既往PAS病史应作为详细PAS超声评估的指征。第二：上述11个PAS超声征象中^［15］，以下7个应包括在高风险患者的超声筛查项目：胎盘后低回声区缺失、子宫肌层变薄、膀胱界限中断、胎盘膨出、子宫肌层膀胱壁高度血管化、胎盘腔隙、桥接血管。2019年来自意大利、英国、比利时、美国、阿根廷、挪威的专家针对2007—2017年意大里Arnas Civico医院妇产科——胎盘植入转诊中心，对至少1 次剖宫产史同时此次妊娠前置胎盘的210例孕妇开展前瞻性队列研究^［17］，从中孕开始每月行2 次超声筛查胎盘植入情况，并根据FIGO临床分期提出了剖宫产史且此次妊娠前置胎盘孕妇的产前超声PAS分期系统，见表2。

3.2　MRI 用于PAS 筛查　2022年1项纳入18项研究共861 例孕妇的荟萃分析研究^［18］显示：超声和MRI 用于诊断PAS 的敏感度、特异度和产前预测PAS 准确度方面均差异无统计学意义；其中敏感度：0.90 vs. 0.89（P = 0.808），特异度：0.83 vs. 0.87（P = 0.413）。MRI费用昂贵，不作为PAS的首选辅助检查，也不是疑似PAS 产前诊断的必须辅助检查。但对于后壁PAS，超声检查难以出现前壁PAS的典型超声影像；或胎盘穿透超声检查结果不确定时，MRI具有明显的优势。MRI可以提供有关胎盘浸润部位和深度的信息，评估胎盘穿透侵犯的邻近器官。美国腹部放射学会与欧洲泌尿生殖放射学会于2020年共同发布了PAS的MRI检查共识^［19］。该共识推荐使用7项标准化专业术语判读PAS的MRI特点，并出具结构化的诊断报告。7项标准化专业术语包括：胎盘内T2低信号带、胎盘/子宫膨出、胎盘后T2低信号线消失、子宫肌层变薄/中断、膀胱壁中断、胎盘局部外生包块和胎盘床异生血管。

4　分娩时机

大多数PAS 同时合并前置胎盘^［20］，随着孕周增大，产前出血的机会就增加，产前出血的每次发作都与非计划急诊剖宫产风险增加相关。一项对77例疑似PAS患者的回顾性队列研究^［21］发现，与计划分娩的相比，在计划分娩日之前分娩的患者产前出血和子宫收缩频繁的可能性更大。与急诊剖宫产相比，择期有计划的剖宫产显著降低PAS失血相关的并发症^［22］。因此，从计划晚期早产策略中可能获益最多的是那些有产前出血史、未足月胎膜早破或子宫收缩频繁的患者。

PAS分娩时机除了考虑紧急分娩对母亲健康的风险，也要权衡早产对新生儿并发症的风险。一个决策树分析［23］探讨了妊娠34 ~ 39 周前置胎盘和疑似PAS 的分娩时机，发现使用皮质类固醇促胎肺成熟后34 周分娩是体现在质量调整寿命年的最佳时机，37 周以上的期待治疗效果甚微。但当产前出血的风险较低时，37周分娩可能是最佳的。综上所述，前置胎盘、粘连性PAS或产前出血风险低，建议36 ~ 37周分娩；植入性PAS、穿透性PAS 或产前出血风险高，如产前反复阴道出血或子宫收缩频繁的患者，建议使用皮质类固醇促肺成熟度后34周分娩；孕期大出血危及母儿生命时，则随时终止妊娠。

5　手术方式

5.1 子宫切除术（1）剖宫产时子宫切除术：剖宫产时子宫切除术可明显降低灾难性大出血风险，FIGO、美国、英国、加拿大等多个指南认为子宫切除术是处理PAS的重要术式^{［3-5，22］}。据美国母婴医学学会统计^［24-25］，对于高度怀疑PAS的孕妇，大多数患者行子宫切除术，只有15% ~ 32% 的患者选择了保宫治疗。我国多中心人群数据表明，PAS子宫切除率低于20%^［26］。关于子宫切除术式方面，与子宫次全切相比，考虑到存在宫颈残端恶性肿瘤的潜在风险、需要进行定期宫颈细胞学检查，大多数的母婴医学学会专家推荐全子宫切除术。（2）延迟子宫切除术：2018年FIGO指南提出^［22］，若术中发现子宫周围结构被广泛侵袭，难以直接行剖宫产时子宫切除术，推荐采用延迟性子宫切除术。该术式主张等待胎盘吸收、血运减少和子宫复旧后再行子宫切除手术。延迟子宫切除术一般在产后3 ~ 12周内进行，在此过渡期间，患者可能存在大出血、凝血功能障碍和败血症的风险，因此要求医疗机构配备紧急处理相关并发症的资源。

5.2　保留子宫手术　保留子宫手术各术式的区别在于胎盘的处理和止血压迫缝合术的选择。

胎盘的处理：（1）胎盘原位保留：尽量不剥离胎盘，原位保留整个或部分未剥离的胎盘；（2）局部切除修复术：不剥离植入部位胎盘，但连同植入部分肌层一并切除；（3）尽量剥离胎盘，再采用压迫缝合、宫腔填塞、或介入放射治疗等方法减少胎盘剥离面出血。

止血压迫缝合术的选择：

（1）原位保留胎盘或期待疗法：胎儿娩出后，尽量不剥离胎盘，原位保留整个胎盘或部分未自然剥离的胎盘，期待胎盘内的血液循环逐渐减少，胎盘逐渐从子宫和临近盆腔器官上剥离。留置胎盘的主要目的是为了降低剖宫产过程中发生严重产科并发症的风险。研究表明，在原位保留胎盘后子宫壁残留的绒毛组织可能需要长达6个月的时间才能被完全吸收。而且，原位保留胎盘后严重并发症如：凝血功能障碍、脓毒症、动静脉瘘等的发生风险高达42%^［27］；紧急子宫切除率达40%^［27］，故临床上应慎用。有学者^［28］提出一种新型非侵入性技术——高强度聚焦超声对去除PAS患者分娩后原位保留的胎盘具有一定疗效，但其安全性和有效性仍需在较大型的前瞻性临床试验中证实。

（2）一步法保守手术：2004 年PALACIOS⁃IARAQUEMADA 等^［29］提出，切除胎盘植入穿透的子宫肌层，再行子宫重建和膀胱加固，减少继发出血及感染风险。

（3）逐步法保守手术：2014年SHABANA 等^［30］提出，具体步骤包括：①早期静脉使用缩宫素；②子宫切口高于胎盘边缘而不穿透胎盘；③胎儿娩出；④结扎双侧子宫动脉；⑤结扎双侧髂内动脉分支；⑥盆腔血流阻断后进行胎盘剥离；⑦识别宫颈内口与子宫下段；⑧缝合子宫切口。这一术式的止血效果非常依赖术者的操作技术，推广率较低。

（4）3-P 手术：2012 年CHANDRAHARAN 等^［31］提出，具体步骤包括：①围手术期超声定位胎盘，取胎盘上缘切口娩出胎儿；②通过术前髂内动脉放置球囊，术中充盈球囊封堵血流进行盆腔去血管化（pelvic devascularization）；③不剥离胎盘、切除胎盘植入的子宫肌层、重建子宫。如果胎盘组织侵及膀胱后壁，应原位保留该部位的胎盘，以避免膀胱切开。

（5）改良“3-P”手术：考虑3-P手术中球囊的放置要求条件较高且价格昂贵，不利于在我国基层医院推广，且存在器官缺血损伤、发热、血栓形成、盆腔感染、组织神经痛等并发症风险。2017年我们在CHANDRAHARAN 的“3-P”手术基础上提出改良“3-P”手术^［32］。该手术继承了“Triple-P”手术的“避开胎盘娩出胎儿”和“切除胎盘植入的子宫肌层、重建子宫”两个关键环节；而对第二个“P”进行改良，不使用髂内动脉球囊封堵阻断盆腔血流而是利用常见的橡胶导尿管捆扎子宫下段阻断子宫血流。具体操作要点为：将子宫提出腹腔，以12 ~ 14号橡胶导尿管作为止血带捆绑子宫下段。止血带自后向前环绕子宫，将子宫及附件如收伞样收拢，使骨盆漏斗韧带中的卵巢动脉和靠近子宫侧壁的子宫动脉紧贴宫旁，将止血带捆绑于子宫下段，再尽量下推止血带，最好将止血带置于胎盘最低点以下，束紧后以止血钳钳夹固定，这样子宫体部的血供将被阻断，剥离胎盘时子宫不会出血。操作简单易行，效果可靠。

（6）宫颈提拉缝合术：2014年第三军医大学西南医院梁志清等采用宫颈提拉式缝合术式进行术中止血^［33］，其操作要点为：钳夹宫颈内口下方3、6、9、12点的子宫颈管黏膜及肌层，轻柔向上提拉3 ~ 4 cm；将提拉出的组织折叠缝合于其上的子宫颈内口和子宫下段胎盘附着处，缝合深度以穿透子宫肌层为宜。若子宫前壁膀胱已下推，子宫后壁与周围组织无粘连，则缝合深度可穿透子宫浆膜层。缝合方法可采用间断、连续缝合。优点：可完全暴露出血面，达到直视下止血，不改变宫颈结构，对子宫颈损伤小。该术式主要用于宫颈管的出血。

（7）子宫下段环形蝶式缝扎术：2015年北京大学第三附属医院杨慧霞等^［34］提出止血带捆绑子宫下段环形蝶式缝扎术用于子宫下段前壁的出血。手术要点：于子宫侧壁肌层自右后向前进针，于出针点附近再次进针，于宫腔内横跨前壁薄弱区自内向外出针，再退至离出针点一半距离处重复自外向内贯穿进针，如此反复后于侧壁肌层内由左前向后出针，打结于后壁。也可将第1针贯穿缝合前壁出针后在前壁宫腔外横跨薄弱区自外向内出针。

（8）漏斗加压缝合术：2015年北京煤炭总医院LI等^［35］提出采用漏斗加压缝合进行术中止血，该术式要点为：使用70 mm圆针、0号可吸收线自宫颈上方1 cm处距子宫右侧缘1 cm处进针，由前至后，穿透宫腔及后壁浆膜层；自子宫下段上方2 cm处再次进针，由后至前穿透子宫前壁，自子宫右侧缘1 cm 处出针，自剖宫产切口上方1 ~ 2 cm 距离子宫右侧缘1 ~ 2 cm 处进针，穿透内膜层从前壁切口下1 ~ 2 cm处平行于进针点出针打结。同法缝合左侧。缝合切口两侧后切口不完全闭合，可直视出血情况，同时缝合后子宫形态呈漏斗形，便于引流。该术式缝合方向与子宫动脉分支平行，缝合过程不易损伤周围组织器官，止血效果确切，适用于子宫下段的出血。此法更适合缺乏经验和技能的外科医生在紧急情况下实施，值得临床，尤其是基层医院推广应用。

（9）子宫下段多方位螺旋式缝合成形术：2016年华中科技大学同济医学院附属同济医院曾万江等提出子宫下段多方位螺旋式缝合成形术^［36］，在剖宫产术中彻底清除胎盘后进行该术式其手术要点为：将子宫下段宫腔内侧面分为前、后、左、右4 区，各区域内自黏膜面向浆膜面、由子宫颈至宫腔方向连续横向缩窄缝合，下缘达宫颈内口平面，上缘超出血点上1 cm。该术式适用于子宫下段出血。

（10）Nausicaa蠕虫式缝合法：2018年中国台湾台大医学院SHIH等^［37］提出一种Nausicaa蠕虫式缝合法，该术式要点：于前壁出血区或肌层受累区外侧浆膜面进针，延子宫腔内水平跨过出血区至前壁另一侧浆膜面出针，于浆膜面打结。水平间隔1.5 ~2 cm如此重复缝合打结，直至止血。若后壁出血可同法处理^［38］。该术式用于子宫下段及宫体的出血。

（11）子宫下段后壁防波堤样缝合及子宫前壁编织状缝合成形术：2018年华中科技大学同济医学院附属协和医院邹丽等针对凶险性前置胎盘剥离部位采用子宫下段后壁防波堤样缝合^［39］。要点：寻找子宫腔后壁下段胎盘剥离面的“出血嵴”，钳夹后连续横行缝合，如防波堤样，必要时向下平行再缝一道“防波堤”。2019年该团队对于前壁薄弱并失去正常形态者提出编织状缝合成形术^［40］，要点：以宫颈内口为起始向切口方向连续缝合（针距为1.5 ~ 2.0 cm，宽度为1.5 ~ 2.0 cm），重复多次缝合，向另一侧缝合推进，缩窄下段横径，间断加固疏松处，该术式无需下推膀胱，可迅速缝合关闭血窦，减少出血。

6　总结

综上所述，PAS 是一个越来越严峻的产科难题。产前的影像学诊断、产时的临床诊断，以及产后的组织病理学诊断，对今后PAS在筛查、诊断、治疗方面的改进都起着十分重要的作用。超声医师，MRI医师，产科、妇科、泌尿外科、血管外科、介入科医师和病理医师应多学科合作、规范制定PAS研究方案，才能有效提升PAS的综合诊治水平。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

参考文献略