目的 评估无创产前检测（NIPT）再次取样后检测失败的影响因素并探讨其对妊娠结局的影响。

方法 收集首都医科大学附属北京妇产医院2018年1月至2022年1月首次NIPT失败并再次取样进行检测的孕妇的临床资料并进行回顾性分析，依据再次取样行NIPT检测是否成功获得有效结果，分为失败组（170例）和成功组（485例），比较两组孕妇的一般临床资料及妊娠结局。

结果 （1）研究期间于本院行NIPT者共88 928例，其中，1 299例（1.461%，1 299/88 928）孕妇首次NIPT失败。1 299例首次NIPT失败的孕妇中，进行再次取样检测720例，最终符合入组标准并完整收集临床资料和围产结局的孕妇共655例，其中170例再次取样后检测失败，485例再次取样后检测成功，再次取样检测成功率为（74.0%，485/655）。与成功组孕妇相比，失败组孕妇的再次取样孕周更大、孕前体重指数（BMI）更高、胎儿分数更高，分别比较，差异均有统计学意义（ P均<0.001）。（2）成功组485例孕妇中，检测出染色体非整倍体130例（26.8%，130/485）。失败组170例孕妇的进一步检查中，羊水穿刺异常8例，妊娠中期非整倍体血清学筛查异常2例，超声排除畸形检查异常3例，无异常157例。（3）失败组胎儿或新生儿畸形的发生率显著高于成功组［分别为11.2%（19/170）、5.8%（28/485）， P=0.019］，但调整了年龄和孕前BMI后分析显示，再次取样检测成功与否与胎儿或新生儿畸形的发生风险无关（ RR=0.675，95% CI为0.346~1.319； P=0.250）。失败组孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病的发生率均显著高于成功组（ P均<0.05），但调整年龄和孕前BMI后分析显示，再次取样检测失败的孕妇发生妊娠期糖尿病的风险更高（ RR=0.630，95% CI为0.426~0.932； P=0.021）。

结论  对于首次NIPT失败的孕妇，再次取样检测是否成功与孕前BMI及采样孕周有关，并且再次取样检测失败的孕妇更容易发生妊娠期糖尿病。为首次NIPT失败的孕妇提供遗传咨询时应评估其再次取样检测成功的概率，并综合考虑其发生胎儿染色体异常的风险，从而制定进一步的筛查策略。

本研究中，首次NIPT检测的失败率为1.461%（1 299/88 928），基于不同检测平台、检测人群和检测样本量得到的NIPT检测失败率差异较大，为0.12%~12.20%^［6,7,8］；而首次NIPT检测失败后再次取样检测的成功率为74.0%（485/655），与其他研究报道的成功率^［9］相似。通过比较再次取样检测成功与检测失败孕妇的基线信息发现，再次取样检测失败孕妇的再次取样孕周更大、孕前BMI更高。本研究中，受孕方式和双胎妊娠对再次取样检测成功与否无显著影响，与其他研究报道^［10,11］不同。

NIPT的检测原理是分析母体血清样本中的胎儿cfDNA片段。NIPT首次失败可能归因于多种因素：第一是样本原因，如血容量不足、溶血、运送时间长或保存不当；第二是实验室原因，包括DNA提取、扩增和测序失败；第三是较低的胎儿分数、孕妇基因组的广泛变化、三体异常或边缘Z值等。而再次取样后检测失败通常与胎儿分数低的关系更大，本研究也证实了再次取样NIPT检测失败的孕妇胎儿分数显著低于检测成功的孕妇。与其他研究结果类似，本研究结果显示，再次取样检测失败的孕妇孕前BMI更高，原因可能是孕妇体重过大导致的稀释效应。但与其他研究结果不同的是，本研究中再次取样检测失败的孕妇再次取样孕周更大，这与其他研究中认为的由于取样孕周小而导致胎盘滋养细胞释放不足的假设相反^［12］。但在实际产前检查过程中，产科医师为了预留首次NIPT检测失败后再次取样检测的时间，往往倾向于在较早的时间进行首次NIPT，此外，首次NIPT失败后，部分孕妇为了避免二次等待时间错过进一步的产前诊断机会，可能会拒绝再次行NIPT而直接进行其他方式的产前诊断。因此，这种人为的选择偏倚可能会造成研究人群的采样孕周出现偏倚。

除母体因素外，胎盘或胎儿染色体嵌合，胎儿染色体重排等都会造成NIPT检测结果异常，出现假阳性、假阴性结果或检测失败^［13］。此外，影响因素还包括母体肿瘤，如淋巴瘤、白血病、乳腺癌、结直肠癌、多发性骨髓瘤、子宫肌瘤等^［14,15］。对这些孕妇应告知NIPT异常或失败的可能性，并在检测前接受遗传咨询。对于由于基因组谱改变而无法报告检测结果的孕妇，应建议进行侵入性产前检查，而无需重新行NIPT检测。

虽然胎儿分数与母体因素和胎盘因素相关，但胎儿分数是否与围产结局相关目前仍无确定性结论。美国的一项包含17 851例参与者的多中心前瞻性研究发现，NIPT失败的孕妇出现胎儿染色体非整倍体、子痫前期和早产的风险增加^［16］。荷兰的一项研究发现，因胎儿分数低而造成NIPT检测失败的295例孕妇中，子痫前期和胎儿染色体非整倍体的风险增加，但是研究中未调整孕妇年龄和BMI^［17］。澳大利亚的一项回顾性队列研究显示，妊娠早期胎儿分数与子痫前期的风险呈负相关^［18］。另一项研究发现，妊娠期高血压疾病孕妇妊娠早期胎儿分数较低，但在调整了孕妇年龄、种族、孕前BMI和慢性高血压后，统计学分析结果无显著差异^［19］。既往研究已经证实肝素和阿司匹林等抗凝剂与NIPT失败的相关性^［1］，因此，这些研究是否排除了子痫前期高危人群使用肝素和阿司匹林的影响并不清楚。而本研究为了避免相关因素的影响，剔除了采样前确诊免疫性疾病以及使用抗凝药物治疗的孕妇。本研究中，再次取样NIPT检测失败的孕妇发生妊娠期高血压疾病的风险更高，但在调整了孕妇年龄和孕前BMI后，统计学分析结果无显著差异，而两组孕妇子痫前期的发生风险在调整前后均无显著差异。既往研究也有报道，NIPT失败与胎儿染色体非整倍体以及妊娠糖尿病的发生风险有关^［20］。本研究显示，在调整年龄和孕前BMI后，再次取样NIPT检测失败的孕妇妊娠期糖尿病的发生率显著高于再次取样检测成功的孕妇。但值得注意的是，大多数研究（包括本研究）都是单中心回顾性研究，并不能完全确定胎儿分数与不良围产结局之间的相关性。

目前关于NIPT失败与胎儿染色体非整倍体之间关系的研究结果也有较大差异。Pergament等^［21］的研究显示，在NIPT失败的孕妇中，胎儿染色体非整倍体的发生率为23.3%。Bellai-Dussault等^［12］的研究发现，NIPT失败的孕妇21三体、18三体、13三体或性染色体非整倍体的总体发生率为19.4%。本研究中，NIPT失败后再次取样检测成功的孕妇检测出21三体、18三体、13三体或性染色体非整倍体占比26.8%，稍高于其他研究的报道。此外，再次取样检测成功的孕妇中，胎儿或新生儿畸形的检出率为5.8%（28/485）；而再次取样检测失败的孕妇中，胎儿或新生儿畸形的检出率高达11.2%（19/170），远高于我国近年的出生缺陷发生率（2.5%~3.0%）。这些发现支持了诸如美国医学遗传学与基因组学学会、美国妇产科医师协会和美国母胎医学学会等专业学协会的建议，即：为NIPT失败者提供遗传咨询和进一步评估的选择，包括侵入性产前诊断。首次NIPT失败后再次取样检测仍然失败的孕妇胎儿染色体异常或新生儿畸形的发生率显著高于再次取样检测成功的孕妇，这一结果对产科医师下一步的处理具有重要意义，因为NIPT失败可能意味着一些染色体非整倍体的胎儿无法被检测到，对于这类人群应提供进一步的遗传咨询，讨论对可能发生的染色体非整倍体进一步评估的检测方法。