本文引用格式： 金宏娟, 曹云, 吴小颖, 等.  新生儿肾外恶性横纹肌样瘤一例 [J] . 中华围产医学杂志, 2017, 20(10) : 756-758. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.10.012. 

患儿，女，生后11 d，因“发现左腿根部肿胀、低热伴哭闹3 d”于2017年2月4日入院。患儿系第3胎第2产，孕38周+4经阴道自然分娩娩出，出生情况好，出生体重3 340 g，生后母乳喂养，吸吮有力，肢体活动好。患儿入院前3 d无明显诱因出现哭闹、纳差，发现左大腿根部肿胀，2 d前外院予哌拉西林他唑巴坦联合万古霉素抗感染治疗，症状无缓解，热峰渐高，遂转至复旦大学附属儿科医院厦门分院诊治。母亲妊娠史及家庭史无异常。

入院体格检查：体温38.5 ℃，脉搏150次/min，呼吸50次/min，神志清楚，反应尚可，左大腿上段至左侧腹股沟区、左臀部外缘范围内软组织肿胀，质地韧，边界不清，表面皮肤略青紫，皮温稍高，轻触痛。见图1。左侧季肋弓下缘、左胫骨粗隆处均可触及一约1 cm×1 cm皮下结节，边界清，活动度可；左肩胛骨下方可触及一约1.5 cm×1.5 cm皮下结节，边界清，活动度可，无触痛。全身皮肤稍苍白，无皮疹及出血点。手足温，足跟毛细血管再充盈时间1 s。前囟平软，口周无发绀。颈软无抵抗。呼吸稍促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。四肢肌张力正常，无肢体活动受限。原始反射可引出。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.52×109/L，红细胞计数3.22×1012/L，中性粒细胞百分比44.0%，血红蛋白浓度106 g/L，血小板计数520×1012/L，C-反应蛋白153.3 mg/L。髋关节MR：（1）左大腿根部前外侧及臀部肌间隙内占位，考虑婴儿型纤维肉瘤可能；（2）左侧腹股沟区多发淋巴结可能。下肢增强CT：左大腿根部实质占位，先天性全身性纤维瘤病？婴儿型纤维肉瘤？提示肿块内少量出血。双侧腹股沟区多个淋巴结肿大。见图2。浅表彩超：（1）左大腿根部髂腰肌浅方肌层内实性病变—恶性肿物不能排除（内见股动脉分支）；左侧腹股沟区至髂血管周围多发实性病变—淋巴结肿大？（2）左胸部皮下脂肪层内低回声实性病变—性质待定；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双侧输尿管、膀胱、颅内未见明显异常。心脏彩超：卵圆孔未闭；左肺动脉流速增快。新生儿溶血病血清学检查：游离试验阳性，放散试验阳性。铁蛋白483.1 ng/ml，甲胎蛋白2 557.67 ng/ml，神经元特异性烯醇化酶67.53 ng/ml。染色体核型分析未发现染色体数目及结构异常。入院后第2天体格检查发现后颈部新增绿豆大小皮下结节，性状同前。入院后第3天在全麻下行“皮肤肿物活检术”，取左侧季肋弓下缘及左肩胛骨下方2个部位结节，术中见肿物深部位于筋膜层。完整剔除肿物。肿物直径约1.0 cm，呈暗红色鱼肉样。见图3。术中冰冻病理报告示恶性肿瘤。术后病理组织学检查：镜下见肿瘤组织由弥漫浸润的小圆形细胞构成，细胞排列紧密，核分裂像多见，可见灶性坏死，向周围软组织浸润。见图4。免疫组化：IHC：A103（-）、CD20（-）、CD3（-）、CD30（-）、CD68（-）、CD99（+）、DES（-）、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）灶性（+）、整合酶相互作用分子1（integrase interactor 1，INI1）（-）、增殖细胞核抗原（proliferation cell nuclear antigen，Ki-67）（+）80%、MPO（-）、Myogenin少许（+）、SOX（-）、突触素（synaptophysin，SYN）（-）、Vim（+）、MyoD1（-），病理组织学诊断：恶性小细胞肿瘤。结合免疫组化示INI1阴性，考虑恶性横纹肌样瘤（malignant rhabdoid tumor，MRT），部分瘤细胞Myogenin散在阳性，可能向肌源性分化。患儿父母未行基因学检查。患儿确诊后，家属放弃治疗，于3月龄时死亡。

　MRT由Beckwith和Palmer[1]于1978年首次报道，是肾脏Wilm瘤的一个特殊类型，多发于肾脏，亦可见于肾外器官，如软组织、脑、肝脏等，电镜下发现其缺乏横纹肌的超微结构特征，亦不具有Wilm瘤的特征，因此被单独命名为肾外恶性横纹肌样瘤（extra-renal rhabdoid tumor，ER-MRT）[2]。

1.病因及组织起源：ER-MRT病因及瘤体组织起源不明。Heck等[3]首次以患病人群为基础开展罕见肿瘤的流行病学研究，结合本病多发生于婴幼儿，探讨了本病与围产期的关系，结论认为不育症治疗后的过度双胎妊娠可能与本病有关。研究发现SMARCB1（hSNF5、INI-1）位于22号染色体长臂上，是编码SWI/SNF染色质重构复合物的核心组成部分，介导核小体沿着DNA以ATP依赖的方式重新定位，此基因失活可能影响染色体结构而改变基因表达，促进肿瘤形成[4]。目前普遍认为SMARCB1（极少SMARCA4）基因缺失或突变，是MRT/中枢神经系统占位的非典型畸胎瘤（atypical teratoid-rhabdoid tumor，ATRT）共同的基因标志物[2]。基于SMRCB1的定位，对于染色体22q11微缺失综合征患者可能同时存在该基因的缺失，一旦发生肿瘤应首先考虑MRT，并定期行超声或CT随访[5]。最近有学者提出MRT/ATRT与许多肿瘤在基因表型特征上有明显重叠，如头颈部的上皮样肉瘤也可出现SMARCB1基因表达缺失，SMARCB1基因变化作为MRT/ATRT的唯一标志已经被基本否定，对本病的分子诊断而言将再面临挑战[6]。

2.病理及免疫组化特点：病理组织学活检显示肿瘤切面呈鱼肉状为本病共同特点，部分瘤体中心可见坏死。光镜下可见瘤细胞主要由未分化“小圆形蓝细胞”构成，胞核较大且核仁突出，胞浆丰富嗜酸性，有的瘤细胞胞浆空泡内含有数目不等的胞内嗜酸性包涵体，见横纹肌样组织，但电镜发现其缺乏横纹肌的超微结构特征。国内报道的部分病例未做免疫组化，总结国外相关文献发现：几乎所有的MRT免疫组织化学结果均显示INI1阴性，余蛋白组化染色不一。因多种肿瘤内可含有横纹肌样细胞，因此可以通过检测INI1基因表达或通过免疫组织化学法检测INI1蛋白，作为鉴别诊断MRT和其他肿瘤的标志物。对于组织学特征、免疫表型模棱两可，无分子生物学信息的病例，免疫组化INI1阴性亦可作为确诊依据[7]。

3.临床表现：MRT多发于婴幼儿及儿童早期，发病年龄为6个月至5岁，大多数患儿小于2岁，中位年龄为20个月，无性别差异[8]。国内报道多以皮下软组织包块为首发症状，国外报道发病部位不一，颅内、肝、皮下软组织、胃、脾、舌、头颈、心脏、纵隔、膀胱、前列腺、外阴、眼眶、气道、子宫及声门上的病例均有报道，临床表现取决于肿瘤发生的部位。Fuller[5]报道一足月男婴，产前胎儿超声发现唇腭裂，羊水穿刺染色体核型分析正常，生后体格检查发现除了唇腭裂，还存在颈后部皮肤血管瘤、左腋窝皮下结节、心脏室间隔缺损、颅内左侧额叶软化灶。生后3周时血管瘤溃疡出血，随后2周左臂进行性水肿，并相继出现胸腔、腹腔积液，肝脏多发低密度结节、纵隔、腹膜后等全身转移，术后8 d（生后7周）放弃治疗，尸检证实为MRT，分子诊断提示22q大片段缺失并SMARCB1缺失。研究发现MRT发病年龄小、中枢及内脏占位、肿瘤早期转移者恶性程度极高，疾病进展迅速，对放化疗不敏感，预后差，常在发病3个月至半年内死亡[9]。

4.治疗及转归：因ER-MRT总体发生率低，国内外尚未见统一的治疗规范。Marzano等[10]报道对肝脏MRT患儿以手术治疗为主，完全切除者预后相对好，术后需辅以放疗及化疗或肝移植，能延长生存时间，并有3年以上无病生存的报道。Yasui等[11]对3例ER-MRT患儿采用VIDE方案（长春新碱、异环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷）取得了一定疗效。有2例发生远处转移及复发的患儿采用含有大剂量烷化剂的方案，存活时间2年以上，故认为该方案可以提高肾外、非中枢神经系统MRT患儿的远期存活率。Hong等[12]对2003年至2013年11例肾外、非中枢神经系统的MRT患儿进行分析，所有患儿均接受包括长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷、卡铂、异环磷酰胺为主的化疗。其中有4例接受含马法兰、依托泊苷、卡铂的预处理方案后，行自体干细胞移植后获得完全缓解；5例死于疾病进展或复发；其中3例初诊时伴肺部转移的患儿，对化疗不敏感，平均死亡时间是确诊后3.8个月。总体存活率是53.0%。患儿治疗结束后已平均存活43个月。接受自体干细胞移植者总体存活率是66.7%，3例停药后已平均存活36.3个月。提示采用含有马法兰、依托泊苷、卡铂为预处理方案的自体干细胞移植，为ER-MRT患儿提供了新的治疗前景。何璐璐等[13]借鉴上海儿童医学中心2009年横纹肌肉瘤化疗方案治疗了5例ER-MRT患儿，其中2例死亡，1例完全缓解现随访25个月，1例部分缓解随访13个月，1例确诊后1个月仍在治疗中。本例患儿确诊后即放弃治疗，出院1个月时生命体征稳定，左大腿根部包块有所增大，受累肢体活动受限；3月龄时死亡。

综上所述，ER-MRT是儿童早期罕见实体瘤，恶性程度高，总体预后差，因组织形态和其他软组织肿瘤有相似性，确诊需要广泛免疫组化证据支持。治疗以手术治疗为主，术后辅以放、化疗及自体干细胞移植，诊断及治疗方案尚需进一步探讨优化。